丁堅 劉敬文 尹博浩 趙世昌 朱珍宏 張偉

胸鎖關(guān)節(jié)脫位是較為罕見的關(guān)節(jié)脫位之一，發(fā)生率極低，約占肩胛帶損傷的3%。胸鎖關(guān)節(jié)后脫位容易引起縱膈等胸腔內(nèi)器官壓迫，往往需要手術(shù)治療，有的甚至需要急診手術(shù)。但是，胸鎖關(guān)節(jié)是一個微動關(guān)節(jié)，胸骨一側(cè)可供固定的骨性厚度和面積均有限，常見的各種跨胸鎖關(guān)節(jié)固定往往失敗率較高，發(fā)生內(nèi)固定斷裂或松動、關(guān)節(jié)再脫位甚至斷裂的內(nèi)固定移位導(dǎo)致繼發(fā)損傷的報道并不罕見。而韌帶重建方法雖符合胸鎖關(guān)節(jié)生物學(xué)要求，但操作復(fù)雜，顯露要求高，因而仍然需要探索簡便有效的方法。

結(jié)合胸鎖關(guān)節(jié)和局部骨性結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，以及胸鎖關(guān)節(jié)損傷的移位機(jī)制和復(fù)位固定的要求，我們設(shè)計了胸鎖關(guān)節(jié)前置阻擋鋼板（blocking plate）技術(shù)，用于急性胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的治療，隨訪效果滿意。

一、一般資料

患者，女，55歲，騎車摔傷致右胸前疼痛，上肢活動時加劇，吞咽有不適感。于傷后6 h來本院就診。查體見胸骨柄右側(cè)胸前區(qū)畸形，皮膚略凹陷，局部壓痛陽性，任何上肢主被、動活動引發(fā)疼痛加劇?；颊咄晟葡嚓P(guān)影像學(xué)檢查后，以胸鎖關(guān)節(jié)后脫位收入院，于外傷后第3天行切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定材料采用鎖骨遠(yuǎn)端鋼板（美國通用公司）。

二、手術(shù)技術(shù)

氣管插管全麻后，取仰臥位。以鎖骨胸骨端為中心沿鎖骨內(nèi)側(cè)段走向逐層切開皮膚、皮下組織約7 cm，顯露鎖骨內(nèi)側(cè)及胸骨外側(cè)，用點(diǎn)式復(fù)位鉗夾持鎖骨胸骨端后向外側(cè)牽引復(fù)位，可聞及復(fù)位的彈響，清理關(guān)節(jié)間血腫，保留損傷的關(guān)節(jié)盤，關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊及韌帶組織不做處理。直視下將骨膜袖及關(guān)節(jié)囊用可吸收線直接縫合。選擇對側(cè)即左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端板，鋼板遠(yuǎn)端安置于胸骨柄前方，這樣其走向與鎖骨內(nèi)側(cè)及胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄外側(cè)基本貼合。鋼板的內(nèi)側(cè)緣達(dá)到胸骨中線。將鋼板外側(cè)部分打入4枚鎖定螺釘。再次向外側(cè)牽引及上下牽拉鎖骨胸骨端，嘗試有無脫位可能，僅見鋼板于胸骨前方有些滑動，但無脫位可能。沖洗后，逐層縫合，不放引流管。

三、結(jié)果

術(shù)后建議患者6周內(nèi)避免極度外展、后伸活動，余無限制性活動。于術(shù)后6個月余行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)中未見胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)（圖1）。內(nèi)固定取出后11個月復(fù)查，胸鎖關(guān)節(jié)無脫位跡象。診療過程無并發(fā)癥發(fā)生。上肢功能（disability of arm shoulder and hand，DASH）評分為2.27分（圖2）。

圖1 術(shù)前CT示右側(cè)胸骨關(guān)節(jié)后脫位，鎖骨胸骨端壓迫縱膈（A），胸鎖關(guān)節(jié)前方阻擋鋼板固定（B）術(shù)后CT顯示胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好（C），鋼板取出后6個月右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)顯示無脫位或半脫位（D）

圖2 患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)無活動受限（A、B、C）

四、討論

（一）發(fā)生機(jī)制

胸鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是骨性固有穩(wěn)定性較弱而其韌帶組織較強(qiáng)，特別是后方的胸鎖韌帶組織強(qiáng)大，反而其成為最為穩(wěn)定的上肢帶關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。由于后方穩(wěn)定性強(qiáng)于前方，胸鎖關(guān)節(jié)后脫位相對前脫位發(fā)生率更低［1］。胸鎖關(guān)節(jié)后脫位可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性如局部炎癥引發(fā)脫位，而創(chuàng)傷性脫位均為較高能量損傷所致。其發(fā)生機(jī)制無論是前脫位還是后脫位，均可由于上肢內(nèi)收時來自肩部的暴力間接傳導(dǎo)導(dǎo)致脫位發(fā)生。而后脫位因此還可由于鎖骨胸骨端受前方直接暴力使鎖骨向胸骨后方脫位。后脫位急性期可以嘗試肩外展?fàn)恳龔?fù)位，有一定的成功率，但也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如大血管損傷）的可能。急性前脫位往往可以保守治療，但有癥狀的陳舊性或再次脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)仍建議手術(shù)治療［2］。而后脫位本身存在損傷大血管、氣道及食道等風(fēng)險，因而更多學(xué)者建議早期手術(shù)治療。

（二）胸鎖關(guān)節(jié)重建

由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和生理功能需要，堅強(qiáng)內(nèi)固定并非廣泛推薦的方法。關(guān)于后脫位的手術(shù)方法之前報道較多，大致可歸納為骨膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶修復(fù)和內(nèi)固定兩種，而堅強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定改變胸鎖關(guān)節(jié)固有的活動特點(diǎn)而存在爭議。而且內(nèi)固定本身會產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。Booth報道利用骨膜條帶修復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)成功病例；Wallace和Gardeniers運(yùn)用不同人工材料完成胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的修復(fù)，療效滿意；韌帶重建包括人工、自體和異體韌帶重建相對而言恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定并保持關(guān)節(jié)的微動關(guān)系，較為認(rèn)可和接受。Rockwood、Bae以及Armstrong等采用韌帶重建方法，多數(shù)患者取得滿意效果［2］。Bae八字韌帶重建方法在生物力學(xué)方面證實能夠到達(dá)更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，優(yōu)于Rockwood和Burrows提出的重建技術(shù)［3］。韌帶重建技術(shù)需要相對復(fù)雜的操作技術(shù)、更大的創(chuàng)面顯露，尤其是后方關(guān)節(jié)囊韌帶組織需要大范圍剝離以滿足鉆孔的顯露，往往操作時要求后方托以保護(hù)性寬幅器械，以避免穿入大血管等重要組織的危險。

（三）胸鎖關(guān)節(jié)固定

內(nèi)固定方式包括空心釘、鋼纜及鋼板固定等。克氏針內(nèi)固定雖然簡易，但由于內(nèi)固定松動、克氏針移位，可能會有刺穿大血管、氣管、食管的風(fēng)險，因而已被逐漸放棄。關(guān)于前方鋼板固定方法報道相對較少。橋接鋼板（Birdge plate）雖可達(dá)到早期穩(wěn)定的目的，但可能發(fā)生關(guān)節(jié)的退化、關(guān)節(jié)炎，患者可出現(xiàn)難以忍受的疼痛，而且可能需要二次手術(shù)［4］。Stahel嘗試用橋接鋼板將鎖骨胸骨牢靠固定，雖然患者未出現(xiàn)不穩(wěn)和再脫位，但內(nèi)固定取出后胸鎖關(guān)節(jié)特別是鎖骨胸骨端出現(xiàn)明顯的蟲噬樣改變，并進(jìn)行性加重，認(rèn)為此現(xiàn)象可能為術(shù)后改變關(guān)節(jié)應(yīng)力導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致［5］。鉤鋼板（balser plate）也是鋼板固定的一種方法，作者認(rèn)為固定方法可靠，但仍有部分患者出現(xiàn)有癥狀的關(guān)節(jié)?。?］。而且實際操作中，需要在胸骨柄外側(cè)關(guān)節(jié)面留出一安置鋼板鉤部的空間，并保證后壁骨質(zhì)的完整，但該操作有一定難度和風(fēng)險，鉤部在此胸骨柄骨性空間的微動無疑會增加患者的不適。另外，鋼板需要精確修剪以滿足匹配關(guān)節(jié)或減少隆突，可能更適合陳舊性有癥狀的前脫位而非急性后脫位患者。

五、阻擋鋼板彈性固定

本例采用倒置鎖骨遠(yuǎn)端板，胸骨側(cè)不固定，同時修補(bǔ)胸鎖關(guān)節(jié)韌帶組織，故而胸鎖關(guān)節(jié)存在較大的活動自由度，由于鋼板及鎖骨胸骨自身阻擋作用，鎖骨胸骨端復(fù)位后不可能再次移位至胸骨后方。而且由于遠(yuǎn)端板上下寬幅較大，下極已達(dá)第一胸肋關(guān)節(jié)下緣，即使上下有微動，由于鋼板阻擋也不會移位，事實上殘留韌帶關(guān)節(jié)囊修復(fù)后并沒有明顯的冠狀面移動度。從本例結(jié)果而言，阻擋鋼板操作簡單，療效滿意，可以作為急性胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的一種手術(shù)治療方式。