胡小冬++李坤+張海波+張小林

[摘要]目的 研究腹橫肌平面（TAP）阻滯用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 選取2015年1月～2017年4月我院收治的98例行腹部手術患者，將其根據隨機數字表法分為兩組，各49例。兩組均行TAP阻滯，對照組予以生理鹽水，實驗組予以羅哌卡因。比較兩組的疼痛程度（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）、舒適度（BCS評分）、不良反應發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵使用情況（24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時間、鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、24 h按壓有效率）。結果 術后0.5、2、6、12、24 h時，實驗組的VAS評分低于對照組，Ramsay、BCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組的24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數均少于對照組，第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時間長于對照組，24 h按壓有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 TAP阻滯可減輕腹部手術術后疼痛程度，提高舒適度及鎮(zhèn)靜效果，且具有較高的安全性。

[關鍵詞]腹橫肌平面阻滯；腹部手術；鎮(zhèn)痛；羅哌卡因

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0063-04

Clinical study of transversus abdominis plane block applied in the postoperative analgesia of abdominal surgery

HU Xiao-dong LI Kun ZHANG Hai-bo ZHANG Xiao-lin

Department of Anesthesiology，Xinyu People′s Hospital，Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of transverse abdominal plane （TAP） block applied in the postoperative analgesia of abdominal surgery.Methods From January 2015 to April 2017，98 patients undergoing abdominal surgery admitted into our hospital were selected and they were divided into the two groups according to the random number table method，and there were 49 patients in each group.TAP block was performed in both groups.The control group was given normal saline，and the experimental group was given Ropivacaine.The pain score （VAS score），sedation degree （Ramsay score），comfort degree （BCS score），incidence rate of adverse reactions，and the useage of analgesic pump （drug use dose of 24 h analgesic pump，the duration from the first demand of analgesic pump to awakening and extubation，actual press times of analgesic pump，valid press times of analgesic pump，and the total effective rate of 24 h press） were compared between the two groups.Results After 0.5 h，2 h，6 h，12 h and 24 h，VAS score in the experimental group was lower than that in the control group，and Ramsay and BCS score were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference of the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.The drug use dose of 24 h analgesic pump，actual press times of analgesic pump and valid press times of analgesic pump in the experimental group were fewer than those in the control group，the duration from the first demand of analgesic pump to awakening and extubation time in the experimental group was longer than that of the control group，and the total effective rate of 24 h press in the experimental group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion TAP block can reduce postoperative pain degree after abdominal surgery，improve the comfort degree and sedation effect，and has a higher safety.endprint

[Key words]Transverse abdominal plane block；Abdominal surgery；Analgesia；Ropivacaine疼痛是手術應激主要表現(xiàn)形式，可作為預后不良估測指標。阿片類藥物作為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，具有較強鎮(zhèn)痛作用，但易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、嘔吐、惡心、呼吸抑制、尿潴留、胃腸道功能抑制等副作用，影響手術效果及預后[1]。外周及椎管內神經阻滯是術后鎮(zhèn)痛常用輔助手段，但其可導致低血壓、運動阻滯、血管擴張、內臟灌注不足，進而造成活動受限，危及其健康及生活質量[2-3]。近年來，隨臨床不斷深入研究，有學者發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯可通過抑制腹部外周疼痛信號傳導達到減輕術后疼痛的目的，且可最大限度地減少阿片類藥物使用劑量，促使患者快速康復[4]。本研究選取98例行腹部手術的患者進行研究，旨在探討TAP阻滯于腹部手術術后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年4月我院收治的98例行腹部手術患者，根據隨機數字表法分組，各49例。對照組男26例，女23例；年齡23～69歲，平均（45.35±8.99）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：30例Ⅰ級，19例Ⅱ級；文化程度：13例初中，20例高中，16例大專及以上。實驗組男22例，女27例；年齡22～69歲，平均（46.11±8.65）歲；ASA分級：25例Ⅰ級，24例Ⅱ級；文化程度：15例初中，22例高中，12例大專及以上。兩組患者在性別、年齡、ASA分級、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 均符合ASA分級標準；均知情本研究手術、麻醉方案，自愿簽署知情同意書

1.2.2排除標準 合并凝血功能障礙者；合并鎮(zhèn)痛藥物依賴史者；合并神經支配皮區(qū)感覺異常、外周神經病變者；依從性差者。

1.3方法

兩組患者均行腹部手術，建立外周靜脈通道，密切監(jiān)測MAP、HR、SpO2等生命體征，全身麻醉下進行手術操作。手術完成后連接裝有150 ml舒芬太尼的鎮(zhèn)痛泵，初次劑量為3 ml，輸注速率為2 ml/h，自控量為2 ml/次，間隔10 min。對兩組患者行TAP阻滯，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術者左手持超聲探頭，右手持針，將超聲探頭從劍突順肋緣下線至腋中線移動，便于觀察腹內斜肌、腹外斜肌、腹橫肌及表面筋膜層，更換探頭切面方向，獲取最佳腹橫肌圖像。超聲引導下，使針尖接近腹橫肌與腹內斜肌之間，回抽無氣無血后，實驗組予以20 ml羅哌卡因（濃度為0.375%），對照組予以20 ml生理鹽水。對于持續(xù)鎮(zhèn)痛患者，需指導患者采取合適的休息姿勢，病情穩(wěn)定后，每2 小時更換1次體位；采用局部冷敷或熱水袋等方式；指導患者使用掌根或魚際順時針按摩切口周圍皮膚，動作輕柔緩慢，以自我感覺舒適為宜。

1.4 觀察指標

①統(tǒng)計術后0.5、2、6、12、24 h 的舒適度評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）評分、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Ramsay評分。應用BCS評分法評估兩組的舒適度，評價標準如下。4分：咳嗽時無痛；3分：深呼吸時無痛；2分：平臥及安靜時無痛，咳嗽時輕微疼痛；1分：安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時疼痛明顯；0分：持續(xù)疼痛。應用VAS評分法評定兩組的疼痛程度，總分為10分，包含0分（無疼痛感）、1～3分（輕度疼痛）、4～6分（中度疼痛）、7～9分（重度疼痛）、10分（疼痛劇烈）。應用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估兩組的鎮(zhèn)靜程度，評價標準如下。1分：焦慮、不安、激動；2分：合作、服從、安靜；3分：入睡，僅對命令反應；4分：入睡，對輕度搖晃、大的聲音刺激反應；5分：對傷害性刺激反應；6分：對上述刺激均無反應。②記錄兩組的不良反應（嘔吐、惡心、頭痛）發(fā)生率。③統(tǒng)計兩組24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時間、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數（D1）、鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數（D2）、24 h按壓有效率（D1/D2）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組術后不同時間段BCS、VAS、Ramsay評分的比較

術后0.5、2、6、8、12、24 h時，實驗組的VAS評分低于對照組，Ramsay、BCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不良反應總發(fā)生率的比較

兩組的不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵使用情況的比較

實驗組的24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數均少于對照組，第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時間長于對照組，24 h按壓有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹部手術疼痛主要發(fā)生于前腹壁，其不僅影響患者全身狀態(tài)恢復及胃腸道功能，且可促進活性物質及內源性遞質（醛固醇、抗利尿激素、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、皮質醇）分泌，進而危及心血管功能。相關研究指出，術后鎮(zhèn)痛有利于減少應激性激素及內源性遞質分泌量，減少因疼痛所致機體生理變化[5-6]。亦有研究報道，支配前腹壁神經走行于腹橫肌、腹內斜肌間的神經筋膜層，在兩者之間注射局部麻醉藥物，利于阻滯前腹壁神經，發(fā)揮前腹壁鎮(zhèn)痛效果[7-8]。endprint

TAP阻滯作為區(qū)域阻滯技術，通過于腹橫肌、腹內斜肌之間注射局部麻醉藥物，阻礙相關神經感覺傳導，減輕前腹部肌肉、皮膚、腹壁膜疼痛感，從而達到術后鎮(zhèn)痛的目的。有學者研究指出，對行胃癌手術患者使用TAP阻滯+羅哌卡因有利于增強鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，且對患者正常活動及睡眠影響較小[9]。羅哌卡因是第1個純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥，多用于外科手術區(qū)域阻滯、硬膜外麻醉、硬膜外術后或分娩鎮(zhèn)痛。其可通過抑制Na+流入神經纖維細胞膜內，對沿神經纖維沖動傳導發(fā)揮可逆性阻滯，產生鎮(zhèn)痛、麻醉雙重效應[10-12]。本研究結果顯示，術后0.5、2、6、12、24 h時，實驗組的VAS評分低于對照組，Ramsay、BCS評分高于對照組（P<0.05），提示TAP阻滯可減輕行腹部手術患者的疼痛程度，提高舒適度。本研究結果中，不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩種方法均具有較高的安全性。實驗組VAS評分較低原因在于TAP阻滯中注射羅哌卡因，其鎮(zhèn)痛作用較強，作用持續(xù)時間較長，加之腹橫肌平面血管較少，藥物經血管吸收較慢且小，鎮(zhèn)痛作用更為持久，同時有助于抑制術后抗炎介質及炎癥介質分泌，滿足患者術后鎮(zhèn)痛需求[13-14]。BCS評分較高原因在于TAP阻滯可有效抑制手術切口傷害性刺激傳導，降低疼痛敏感性，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，提高身體舒適度及鎮(zhèn)痛滿意度[15-16]。此外，TAP阻滯屬于局部神經阻滯，對患者生命體征及意識無明顯影響[17]。

本研究結果還顯示，實驗組24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數均少于對照組，第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時間長于對照組，24 h按壓有效率高于對照組（P<0.05），提示TAP阻滯可抑制手術所致部分腹膜壁層、皮下組織、皮膚傷害性刺激傳導，而使用裝有阿片類藥物的鎮(zhèn)痛泵可為手術所致盆腔內組織臟器損傷提供鎮(zhèn)痛，兩者聯(lián)合可最大程度地抑制痛覺中樞神經敏化生成，減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，降低嘔吐、惡心等發(fā)生風險，利于提高鎮(zhèn)痛效果[18]。

綜上所述，TAP阻滯可減輕腹部手術術后疼痛程度，提高舒適度及鎮(zhèn)靜效果，且具有較高的安全性。但本研究樣本選取較少，有待臨床多中心、多渠道選取樣本、擴大樣本量研究證實。

[參考文獻]

[1]董金春，王勝斌，居霞，等.不同阿片類藥物復合局麻藥用于肌間溝臂叢神經阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（4）：395-396.

[2]張菁，袁巖.超聲引導下股神經-坐骨神經阻滯復合全麻及術后鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（7）：188-190.

[3]熊秋菊，劉小男，何開華，等.連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在髖關節(jié)翻修術術后鎮(zhèn)痛中的效果評價[J].重慶醫(yī)科大學學報，2017，42（5）：560-564.

[4]Ganapathy S，Sondekoppam RV，Terlecki M，et al.Comparison of efficacy and safety of lateral-to-medial continuous transversus abdominis plane block with thoracic epidural analgesia in patients undergoing abdominal surgery：a randomised，open-label feasibility study[J].Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：797.

[5]張正雄.阿片類藥物用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛的研究進展[J].中國藥物與臨床，2017，17（4）：544-545.

[6]陳冀衡，張云霄，黃川，等.椎旁阻滯對肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果及外周血腫瘤標志物水平的影響[J].中國肺癌雜志，2015，18（2）：104-109.

[7]章艷君，劉金柱，張文靜，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于患兒疝囊高位結扎術后鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學雜志，2015， 31（6）：565-568.

[8]Li K，Li L，Gao M，et al.Application of ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block in gastric cancer patients undergoing open gastrectomy[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13976.

[9]王有財，任瑩坤，王松濤，等.經彩超引導下腹橫肌平面阻滯技術聯(lián)合羅哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手術后的鎮(zhèn)痛效果[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（5）：858-859.

[10]種皓，周雁，趙旸，等.經腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因對剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（5）：72-76.

[11]王曉軍.輕比重不同濃度羅哌卡因單側腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖關節(jié)置換術患者鎮(zhèn)痛效果及血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（8）：1970-1973.

[12]朱全忙.羅哌卡因復合舒芬太尼連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛用于無痛分娩的效果[J].中華全科醫(yī)學，2015，13（9）：1550-1551.

[13]韓磊，陳建平，鄧亞南，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術的術后鎮(zhèn)痛效應[J].山西醫(yī)科大學學報，2015，46（2）：185-189.

[14]喬迎帥，盧錫華.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2015， 31（7）：1137-1139.

[15]盧靜，蔡兵，蘭志勛，等.地塞米松聯(lián)合羅哌卡因TAP阻滯用于子宮切除術后鎮(zhèn)痛[J].西南國防醫(yī)藥，2016，26（1）：38-40.

[16]王英，劉立飛，王壽勇，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹部術后鎮(zhèn)痛中的應用研究進展[J].醫(yī)學綜述，2016， 22（20）：4072-4075.

[17]管俊輝，佘守章，張玉潔，等.超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯對剖宮產產婦術后地佐辛自控硬膜外鎮(zhèn)痛效應的影響[J].廣東醫(yī)學，2015，36（17）：2739-2741.

[18]王文凱，郭文斌，劉煌，等.腹橫肌平面阻滯和骶管阻滯用于患兒先天性巨結腸術后鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（9）：892-895.

（收稿日期：2017-09-28 本文編輯：許俊琴）endprint