韓志琰，溫 楠，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062)

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，抽取了2012-2015年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。從山東省公立醫(yī)院收入與支出明細(xì)表中提取了門診收入和住院收入數(shù)據(jù)。其中，門診收入包括掛號、檢查、治療、手術(shù)、衛(wèi)生材料、西藥、中藥7項(xiàng)收入，住院收入包括床位、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理、衛(wèi)生材料、西藥、中藥8項(xiàng)收入。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法處理2012-2015年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，可綜合展現(xiàn)山東省公立醫(yī)院門診收入及住院收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成及變動(dòng)情況，全面反映山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化的總體特征。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法主要通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3個(gè)指標(biāo)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值是指醫(yī)院各收入項(xiàng)目構(gòu)成比在一段時(shí)期的期末和期初值的差，當(dāng)值大于0時(shí)，為正向變動(dòng)，說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初增加；反之為負(fù)向變動(dòng)，說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初減少。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度取值范圍為0～100%，其取值大小反映了期間各收入項(xiàng)目構(gòu)成比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率即各收入項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占比重，反映了各收入項(xiàng)目對結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的影響程度[1]。

在公立醫(yī)院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析中，具體計(jì)算公式如下：

(1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0，i表示收入項(xiàng)目序列號，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項(xiàng)收入在初期占總費(fèi)用的比重，Xi1表示第i項(xiàng)收入在期末占總費(fèi)用的比重；

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=∑|Xi1-Xi0|；

2 結(jié)果與分析

2.1 不同等級公立醫(yī)院門診收入構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況

以2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院發(fā)生的門診收入總和為原始數(shù)據(jù)，分析門診收入中各項(xiàng)目的占比情況。結(jié)果顯示，2012-2015年間山東省公立醫(yī)院門診收入最高占比項(xiàng)目為西藥收入，其次為檢查收入、中藥收入。從不同等級公立醫(yī)院項(xiàng)目占比來看，一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為西藥收入，且一級醫(yī)院占比高于二級、三級醫(yī)院，見表1。

表1 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院門診收入構(gòu)成情況 %

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況來看，2012-2015年山東省公立醫(yī)院門診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.418%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為1.355%。其中，2013-2014年度結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大為2.760%，2014-2015年度結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小為1.541%。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來看，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的是一級公立醫(yī)院(7.316%)，最小的為三級公立醫(yī)院(4.625%)，呈現(xiàn)出隨醫(yī)院等級提升，結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度下降的趨勢，見表2。

表2 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.2 公立醫(yī)院門診收入項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

從山東省公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的西藥收入、衛(wèi)生材料收入、中藥收入項(xiàng)目來看，2012-2015年3個(gè)不同區(qū)間，除2012-2013年間外，其余西藥收入均呈負(fù)向變動(dòng)，衛(wèi)生材料收入和中藥收入在3個(gè)區(qū)間內(nèi)均呈正向變動(dòng)。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向來看，一級醫(yī)院西藥收入、衛(wèi)生材料收入、中藥收入在3個(gè)區(qū)間內(nèi)均呈波動(dòng)狀態(tài)；二級與三級醫(yī)院的西藥收入在3個(gè)區(qū)間內(nèi)均呈負(fù)向變動(dòng)，衛(wèi)生材料收入均呈正向變動(dòng)，見表2。

2.3 公立醫(yī)院門診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

從各收入項(xiàng)目對門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，2012-2015年山東省公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為西藥收入(48.247%)，其次為衛(wèi)生材料收入(21.484%)、中藥收入(13.068%)，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率82.799%。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，一級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為西藥收入(42.059%)，其次為治療收入(41.429%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率83.488%；二級醫(yī)院最高的為西藥收入(40.329%)，其次為中藥收入(18.794%)、衛(wèi)生材料收入(18.027%)，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率77.150%；三級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的是西藥收入(49.038%)，其次是衛(wèi)生材料收入(23.481%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率72.519%，見表3。

表3 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

2.4 公立醫(yī)院住院收入構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況

同理，以2012-2015年不同等級公立醫(yī)院發(fā)生的住院收入總和作為原始數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)處理分析。結(jié)果顯示，2012-2015年住院收入構(gòu)成中占比最高的項(xiàng)目為西藥收入，其次為衛(wèi)生材料收入、治療收入。從不同等級公立醫(yī)院項(xiàng)目占比來看，一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為西藥收入，且一級醫(yī)院占比高于二級、三級醫(yī)院。在衛(wèi)生材料收入項(xiàng)目上，一級醫(yī)院占比均低于4%，一級、二級、三級醫(yī)院占比呈遞增狀態(tài)。在治療收入項(xiàng)目上，一級醫(yī)院占比最高，三級醫(yī)院占比最低，見表4。

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況來看，2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為16.683%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.561%。其中，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的是2014-2015年(9.756%)，最小的為2013-2014年(6.123%)。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來看，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小的是一級公立醫(yī)院(12.924%)，最大的為二級公立醫(yī)院(19.514%)，不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)度差距不大，見表5。

2.5 不同等級公立醫(yī)院住院收入項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

2012-2015年3個(gè)區(qū)間，對公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的西藥收入均呈負(fù)向變動(dòng)，且在一級、二級、三級醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)中亦均呈負(fù)向變動(dòng)；但居于貢獻(xiàn)率第二位的衛(wèi)生材料收入均呈正向變動(dòng)，在一級、二級、三級醫(yī)院中亦均呈正向變動(dòng)，見表5。

表4 2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入構(gòu)成情況 %

表5 2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.6 公立醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的項(xiàng)目為西藥收入，為30.534%，其次為衛(wèi)生材料收入，為23.555%，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率為54.089%。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，一級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為西藥收入，僅此一項(xiàng)就達(dá)60.717%；二級醫(yī)院最高的為西藥收入(41.908%)，其次為衛(wèi)生材料收入(23.865%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率65.773%；三級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的是西藥收入(40.592%)，其次也是衛(wèi)生材料收入(26.774%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率為67.366%，見表6。

表6 2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

3 討論及建議

3.1 在醫(yī)療收入中藥品收入占比逐年下降，但藥品收入占比依然較大

上述分析發(fā)現(xiàn)，2012-2015年山東省一級、二級、三級公立醫(yī)院門診及住院收入的西藥收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)均呈負(fù)向變動(dòng)，且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大。這表明山東省一級、二級、三級公立醫(yī)院西藥收入占門診與住院收入的比重呈逐年下降趨勢，且變動(dòng)幅度較大，體現(xiàn)了山東省近年采取的多種公立醫(yī)院藥占比干預(yù)控制措施，取得了良好的控制效果。但2012-2015年山東省公立醫(yī)院門診及住院藥品收入占比均超過35%，表明山東省公立醫(yī)院藥品收入占比距國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)明確規(guī)定的藥品費(fèi)用應(yīng)控制在30%以下的目標(biāo)尚有距離[2]?，F(xiàn)階段藥占比已成為體現(xiàn)我省公立醫(yī)院管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在新醫(yī)改的背景下，既要強(qiáng)調(diào)山東省取得的階段性成果，還要高度重視公立醫(yī)院長效常態(tài)管理模式的建立，動(dòng)態(tài)監(jiān)測藥品使用情況，建立藥品用量預(yù)警制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的合理用藥知識培訓(xùn)，建立高值藥品審批管理制度等，提高用藥水平，使用藥更加合理化[3]。

3.2 在醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料收入占比逐年升高，衛(wèi)生材料收入占比明顯偏高

從2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院發(fā)生的門診和住院收入數(shù)據(jù)可以看出，衛(wèi)生材料收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)幾乎均呈正向變動(dòng)，且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大，尤其體現(xiàn)在住院收入中。這表明衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例呈逐年上升趨勢，且上升幅度較大，這與丁玲玲等人的研究結(jié)果一致[4]。2012-2015年間，山東省公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占住院收入比例為11%-17%，呈遞增狀態(tài)，且僅次于藥品收入占比，提示衛(wèi)生材料收入應(yīng)成為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快增長的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。衛(wèi)生材料收入快速增長，有其合理的成份。這一方面是因?yàn)樯鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)院在治療上多數(shù)使用一次性衛(wèi)生材料減少或避免交叉感染[5]，另一方面是由于新型技術(shù)材料在臨床中的應(yīng)用，導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入增加[4]。但亦有其不合理的成份，一方面由于醫(yī)療市場的信息不對稱的特殊性，患者無法自主選擇自己所需的產(chǎn)品，加之近些年醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的逐利性，提示“以材料補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象的存在，另一方面新型技術(shù)材料主要由企業(yè)自主定價(jià)，由于監(jiān)管的漏洞，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價(jià)格虛高，也使得衛(wèi)生材料收入過快增長。建議實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材，同時(shí)加大對醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

3.3 醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值尚未得到有效體現(xiàn)

從本研究抽調(diào)的數(shù)據(jù)分析顯示，作為醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)的掛號、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入在醫(yī)療收入占比中所占比例較低，尚不能有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值。具體來看，門診收入中掛號收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈負(fù)向變動(dòng)，治療收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈正向變動(dòng)，但兩者占比及變動(dòng)幅度均較小。住院收入中床位收入占比、治療收入占比、手術(shù)收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度均呈負(fù)向變動(dòng)，且兩者占比均較低。這類項(xiàng)目收入占比較低表明現(xiàn)行的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)及執(zhí)行偏離成本和價(jià)值，這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工資分配制度并不能真正體現(xiàn)其勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。在目前醫(yī)藥分家的醫(yī)療體制改革深化大背景下，醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值補(bǔ)償不到位，醫(yī)生行為的扭曲就在所難免。建議改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員工資制度，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，如掛號費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等[6]。

[1]路 陽，鞏亞楠，陸 晨，等.新疆某三甲醫(yī)院2005-2012年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(1)：76-78.

[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知[Z].2015-11-06.

[3]李大超.醫(yī)院藥占比控制措施回顧分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(4)：441-445.

[4]丁玲玲，王力男，李 芬，等.基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的上海市醫(yī)療收入分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36(8)：73-76.

[5]謝世堂，柴冬麗，周海迎.醫(yī)療耗材收支管理存在的問題及改進(jìn)措施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，291(9)：49-50.

[6]秦江梅，張艷春，吳 寧，等.績效工資改革對我國基層醫(yī)務(wù)人員積極性的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(8)：71-72.