朱軼群 殷佩浩 孫思懿 李英梅

上海市普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體是由普陀區(qū)西部一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合三家二級(jí)醫(yī)院及六家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同組建而成（簡(jiǎn)稱“西部醫(yī)聯(lián)體”）[1]，其組建目的是合理分配區(qū)域醫(yī)療資源，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)，逐步實(shí)行分級(jí)診療[2-3]。自2013年11月成立以來(lái)，雖然西部醫(yī)聯(lián)體積極推進(jìn)各項(xiàng)相關(guān)工作，但實(shí)際分級(jí)診療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表示，此項(xiàng)工作未達(dá)理想狀態(tài)。西部醫(yī)聯(lián)體認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在分級(jí)診療工作中應(yīng)起到主導(dǎo)作用。為推進(jìn)分級(jí)診療工作，現(xiàn)對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)務(wù)人員對(duì)此項(xiàng)工作的認(rèn)知信念和實(shí)踐報(bào)告如下。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 對(duì)象和方法

借助微信平臺(tái)，通過問卷星在線調(diào)查醫(yī)務(wù)人員，內(nèi)容包括：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知信念和行為等情況進(jìn)行調(diào)查。自行設(shè)計(jì)問卷，以不記名方式由各家單位醫(yī)務(wù)科在各院臨床一線醫(yī)務(wù)人員組成的微信聯(lián)系群中發(fā)放微信問卷，共有637名醫(yī)務(wù)人員參加了此次微信調(diào)查。

參與調(diào)查者中：醫(yī)療448名（占70.33%）、護(hù)理98名（占15.38%）、醫(yī)技51名（占8.01%）、行政管理40名（占6.28%）。學(xué)歷：大學(xué)本科363名（56.99%）、碩士研究生155名（24.33%）、大專及以下97名（15.23%），大專以下22名（3.45%）。職稱：初級(jí)223名（35.01%）、中級(jí)294名（46.15%）、高級(jí)120名（18.84%）。工作年限：5年以下88名（13.81%），5～20年462名（72.52%），5年以上87名（13.66%）。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況

參與調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員中：了解264名（41.44%）、一定了解280名（43.96%）、略有耳聞88名（13.81%）、沒聽說(shuō)5名（0.78%）。

2.2 醫(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行情況及阻礙因素認(rèn)知

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可程度一般，非常認(rèn)可和認(rèn)可占比為24.18%（154/637），醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度一般，非常認(rèn)可和認(rèn)可占比為29.98%（191/637），略高于對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可程度。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)居民就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為社區(qū)醫(yī)院，占比56.83%（362/637），醫(yī)生接診的轉(zhuǎn)診患者的主要轉(zhuǎn)診意向主要為三級(jí)醫(yī)院，占比51.81%（330/637）。詳見表1～2。

2.3 醫(yī)生的分級(jí)診療行為

調(diào)查結(jié)果顯示，超過半數(shù)的醫(yī)生會(huì)對(duì)前來(lái)就診的患者介紹分級(jí)診療制度55.57%（354/637），在接診患者中，每周轉(zhuǎn)診人次以0～5人次為主，占比77.86（496/637），詳見表3～4。

表3 是否會(huì)對(duì)前來(lái)就診的患者介紹分級(jí)診療制度

表4 接診的患者中每周轉(zhuǎn)診患者人次

2.4 醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療信任度調(diào)查

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療能否解決老百姓看病難問題和解決老百姓看病貴問題多持有不確定態(tài)度，占比分別為40.82%（260/637）和39.84%（254/637）。而近半數(shù)（40.82%）醫(yī)生認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者的數(shù)量影響不大，甚至?xí)杂性黾樱?7.63%），詳見表5～6。

2.5 醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療存在問題調(diào)查

調(diào)查顯示，醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療存在問題排名前三位分別是：患者認(rèn)可程度偏低占第一位72.84%（564/637），信息平臺(tái)不完善占第二位61.70%（393/637），社區(qū)聯(lián)動(dòng)程度不高占第三位61.22%（390/637）。詳見圖1。

表1 社區(qū)對(duì)首診制度和雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度

表2 轉(zhuǎn)診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和主要轉(zhuǎn)診意向

表5 能否解決老百姓看病難、看病貴問題

表6 雙向轉(zhuǎn)診對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者的數(shù)量是否有改變

圖1 西部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級(jí)診療存在的問題

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的了解程度有待提高

調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員大多為臨床一線的醫(yī)師，平時(shí)工作繁忙，對(duì)政策和分級(jí)診療的了解少，社區(qū)因有家庭醫(yī)生簽約制度，相對(duì)分級(jí)診療政策了解略多，因此二、三級(jí)醫(yī)院的臨床一線工作者就相對(duì)了解的又少了些。因此仍然需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員加大宣傳。

3.2 患者固有觀念影響分級(jí)診療有效落實(shí)

社區(qū)的患者大多愿意轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體外名聲在外的三級(jí)醫(yī)院，可見，雙向轉(zhuǎn)診在很大程度上仍然受到患者固有觀念的影響[4]。進(jìn)一步分析患者不配合醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的主要因素是不相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，這與醫(yī)生認(rèn)為阻礙雙向轉(zhuǎn)診因素調(diào)查一致。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療滿意度較低

認(rèn)為目前雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，缺乏統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與程序，使醫(yī)生轉(zhuǎn)診無(wú)據(jù)可依，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)信息也不太完善，經(jīng)常發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間不能上傳患者信息。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效分工協(xié)作

上轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體三級(jí)醫(yī)院的患者也缺少一定的優(yōu)惠或是享受到綠色通道服務(wù)。上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生平時(shí)的門診數(shù)量已經(jīng)很大，如果再增加上傳的患者，覺得超負(fù)荷勞動(dòng)。下級(jí)醫(yī)院也有顧慮，怕患者都轉(zhuǎn)走了是否會(huì)影響醫(yī)院整體效益[5]?；鶎俞t(yī)生也缺少一定的激勵(lì)機(jī)制，因而影響了部分醫(yī)生的積極性[6]。

4 建議

4.1 加大宣傳，提高醫(yī)患雙方對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知

加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的宣傳與引導(dǎo)工作，醫(yī)聯(lián)體利用自身優(yōu)勢(shì)，聯(lián)系各個(gè)社區(qū)居委開展密集型的社區(qū)醫(yī)療講座及各種形式的醫(yī)療咨詢，起到科普與宣傳相結(jié)合的方式[7]。同時(shí)發(fā)放便民服務(wù)手冊(cè)，其中收錄了普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體二級(jí)及以上醫(yī)院的專家門診、專病?？崎T診時(shí)間、醫(yī)院地圖、地址、網(wǎng)站、電話、二維碼，方便患者選擇。開展針對(duì)行政管理人員和醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，將普陀區(qū)各醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源整合，充分發(fā)揮公共媒體作用。

4.2 醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮協(xié)調(diào)作用

最重要的方式是讓已經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)至二、三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)享受到便捷、高效的就醫(yī)體驗(yàn)，醫(yī)聯(lián)體將采取多項(xiàng)便民新舉措，設(shè)置綠色通道，轉(zhuǎn)診患者持有社區(qū)轉(zhuǎn)診優(yōu)先就診卡到指定窗口享受優(yōu)先掛號(hào)、預(yù)留專家號(hào)源、預(yù)約、收費(fèi)等服務(wù)，常規(guī)一般檢查（如心電圖、CT平掃等）當(dāng)日完成，特殊檢查最多延長(zhǎng)72 h完成，從而提高轉(zhuǎn)診患者的認(rèn)可度與獲得感[8]。建立微信群，如有患者病情需要轉(zhuǎn)診，可立即溝通協(xié)調(diào)，便于轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

最后，對(duì)于向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由醫(yī)生通過轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)提出轉(zhuǎn)診，醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，下級(jí)醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)后續(xù)治療。從而讓患者對(duì)轉(zhuǎn)診流程體系有一個(gè)完整的體驗(yàn)和認(rèn)知，進(jìn)一步口口相傳，逐步做出口碑。

4.3 加強(qiáng)基層學(xué)科建設(shè)，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

在醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大體制內(nèi)人才柔性流動(dòng)力度。增加專家下社區(qū)的頻率，輪流開設(shè)相應(yīng)科室專家門診及進(jìn)行主任帶教查房工作；促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療單位間的學(xué)科建設(shè)與交流合作；做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民的健康管理。完善二、三級(jí)醫(yī)院支持基層社區(qū)的工作機(jī)制。對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療工作的全科醫(yī)師采取激勵(lì)機(jī)制，將家庭醫(yī)生基礎(chǔ)簽約率納入績(jī)效考核；建立全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，在績(jī)效工資分配、崗位設(shè)置、職稱晉升、教育培訓(xùn)等方面向積極轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)生傾斜，提高全科醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的積極性[9]。對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院專家的轉(zhuǎn)診人次數(shù)納入績(jī)效考核，適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

4.4 完善區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)

進(jìn)一步優(yōu)化區(qū)域網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，方便患者轉(zhuǎn)診網(wǎng)上預(yù)約，完善區(qū)域平臺(tái)建設(shè)，保持信息平臺(tái)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期召開會(huì)議，溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診平臺(tái)開通?？崎T診，而不僅局限開通專家門診，爭(zhēng)取將醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)與綜改“1+1+1”平臺(tái)整合，讓轉(zhuǎn)診信息在兩個(gè)平臺(tái)共享，便于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作不重復(fù)，便捷快速。

4.5 配套政策滯后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的政策支持[10]

調(diào)查顯示，有37.4%的居民就診首選三級(jí)醫(yī)院，除醫(yī)療水平外，藥品、設(shè)備、費(fèi)用等也是影響居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要因素。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展受到醫(yī)保、財(cái)政等多方面制約，各政府部門應(yīng)明確自身職責(zé)，完善相關(guān)政策，為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提供政策保障。應(yīng)積極探索建立多元化的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，完善醫(yī)保差異化支付政策，充分發(fā)揮醫(yī)保的導(dǎo)向作用。應(yīng)因地制宜適當(dāng)增補(bǔ)基層基本藥物目錄，減少藥物對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作的制約。

5 總結(jié)

雖然國(guó)家對(duì)分級(jí)診療工作的部署非常明確，各級(jí)政府對(duì)分級(jí)診療的制度政策也在逐步落實(shí)、完善，雖然原則和方向都有，但分級(jí)診療在推進(jìn)過程中仍然有不少難點(diǎn)與阻力，相信在政府和醫(yī)聯(lián)體的共同配合推動(dòng)下，通過資源的優(yōu)化組合和配置，讓居民和醫(yī)務(wù)人員都能由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，切實(shí)執(zhí)行這一政策，最終讓老百姓真正享受到優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)療服務(wù)。

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