鄧麗霞+劉鑫鑫+陳斌

[摘要] 目的 分析三維腔內(nèi)放療用于宮頸癌ⅠB1期、ⅡA1期病灶直徑3～4 cm患者的應(yīng)用效果，探討其臨床意義。 方法 選取保定市第一中心醫(yī)院放療科2014年1月～2016年6月收治的早期宮頸癌（ⅠB1期和ⅡA1期）并行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例。觀察組術(shù)前采用CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)放療，繼行手術(shù)治療，對(duì)照組直接采用宮頸癌根治術(shù)。記錄兩組一般情況和手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后病理、住院日、并發(fā)癥以及輔助放化療情況等治療相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 兩組平均年齡、體重指數(shù)、宮頸病灶最大直徑、FIGO臨床分期和病理類型構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組術(shù)中出血量[（197.0±85.4）mL]少于對(duì)照組[（253.8±112.1）mL]，術(shù)后病理中宮頸病灶直徑[（1.9±0.5）cm]小于對(duì)照組[（3.6±0.7）cm]，術(shù)后輔助放化療者（9例）少于對(duì)照組（17例），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組平均手術(shù)時(shí)間[（169.2±49.3）min比（195.7±70.1）min]、平均住院日[（16.4±3.9）d比（15.9±4.5）d]和并發(fā)癥發(fā)生率[7例（21.9%）比11例（34.4%）]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 三維腔內(nèi)放療能夠有效縮小宮頸病灶體積，有效減少術(shù)中出血，有利于手術(shù)實(shí)施；同時(shí)能夠減少手術(shù)病理中影響預(yù)后的高危因素，具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；腔內(nèi)放療；近距離放療；術(shù)前放療

[中圖分類號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0102-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of three-dimensional intracavitary brachytherapy in the treatment of cervical cancer with stage ⅠB1 and ⅡA1 （3-4 cm in diameter）. Methods The cases of early cervical cancer （stage ⅠB1 and stage ⅡA1） treated in Baoding First Central Hospital from January 2014 to June 2016 were selected， who underwent laparoscopic radical hysterectomy. The patients were randomly divided into two groups， with 32 patients in each group， the observation group received three dimensional intracavitary radiotherapy guided by CT， followed by surgical treatment， while the control group was treated with radical hysterectomy. The general situation and treatment related indicators were observed and recorded. Results There was no significant difference between the two groups in mean age， body mass index， maximum diameter of cervical lesion， FIGO clinical stage and pathological type （P > 0.05）. The blood loss in the observation group [（197.0±85.4） mL] was less than that in the control group [（253.8±112.1） mL]， the diameter of the cervical lesion in the postoperative pathology [（1.9±0.5） cm] was smaller than that in the control group [（3.6±0.7） cm]， and the cases of postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy （9 cases） were less than the control group（17 cases）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The average operation time [（169.2±49.3） min vs. （195.7±70.1） min]， a verage length of stay [（16.4±3.9） d vs. （15.9±4.5） d] and complication rate [7 cases （21.9%） vs. 11 cases （34.4%）] between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Three dimensional intracavitary radiotherapy can effectively reduce the volume of cervical lesions and be beneficial to the implementation of surgery. Meanwhile， it can reduce the risk factors of prognosis.endprint

[Key words] Cervical cancer； Intracavitary radiotherapy； Brachytherapy； Preoperative radiotherapy

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，對(duì)于早期宮頸癌患者（ⅠA～ⅡA2期），治療方案為宮頸癌根治術(shù)或進(jìn)行根治性放療[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于IB2期和ⅡA2期等局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）（病灶直徑>4 cm）患者采取術(shù)前化療、放療方案縮小病灶體積有利于實(shí)施根治性手術(shù)[2-3]。然而，對(duì)于宮頸癌ⅠB1期和ⅡA1期患者中病灶體積較大（直徑3～4 cm）者，若直接行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中會(huì)遇到與LACC患者相似的問(wèn)題，即病灶體積較大，穹隆界限不清，術(shù)中分離膀胱、打輸尿管隧道困難等[4-5]。近距離腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療方案的重要組成，隨著三維適形技術(shù)應(yīng)用，CT引導(dǎo)下三維近距離腔內(nèi)放療以其更精準(zhǔn)的定位和對(duì)危及器官的保護(hù)為宮頸癌治療拓展了新的思路[6]。本研究將三維腔內(nèi)放療應(yīng)用于宮頸癌ⅠB1和ⅡA1期中病灶體積較大（直徑3～4 cm）者的術(shù)前治療，繼行宮頸癌根治術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年6月保定市第一中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）放療科收治的早期宮頸癌病例（FIGO分期為ⅠB1期和ⅡA1期），并行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)者。所有患者根據(jù)入院順序進(jìn)行編號(hào)，將編號(hào)以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。觀察組病例術(shù)前采用CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)放療，繼行手術(shù)治療，對(duì)照組病例直接采用宮頸癌根治術(shù)治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部病例均簽署知情同意書。觀察組與對(duì)照組各納入患者，兩組年齡、體重指數(shù)、宮頸病灶最大直徑、FIGO臨床分期以及病理組織類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)由病理組織學(xué)檢查確診為宮頸癌者；②由兩名副高職或以上婦瘤專家進(jìn)行婦科查體診斷臨床分期為ⅠB1期和ⅡA1期者；③無(wú)生育需求，同意行宮頸癌根治術(shù)者；④根據(jù)婦科檢查結(jié)果，結(jié)合超聲、盆腔MRI影像學(xué)評(píng)估宮頸病灶最大直徑為3～4 cm者；⑤手術(shù)方式均采用腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科疾病引起麻醉或手術(shù)禁忌者；②嚴(yán)重凝血功能異常、身體其他部位惡性腫瘤或其他情況無(wú)法耐受手術(shù)者；③病例資料不完整或中途未完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 ①血清學(xué)常規(guī)術(shù)前檢查、胸片、心電圖、婦科B超、腹部B超、盆腔MRI，必要時(shí)行PET-CT/MRI檢查；②高齡患者或懷疑有心肺系統(tǒng)疾病患者行心肺功能、血?dú)夥治觥⒀艹暤葯z查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診制訂圍術(shù)期診療計(jì)劃。

1.3.2觀察組 采用三維腔內(nèi)放療+腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療。（1）CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)放療：選用山東新華醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的XHDR-18B高劑量率γ射線遙控后裝治療機(jī)，放射源為192Ir，參考劑量為400～600 cGy/次，1次/周，共3次，累積劑量為1200～1800 cGy，放療結(jié)束后6～8周實(shí)施手術(shù)。具體步驟：①置入施源器?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，插入Foley導(dǎo)尿管，分別置入宮腔管、雙側(cè)穹隆管，紗布填充陰道；②CT圖像采集。CT掃描范圍從髂前上脊至坐骨結(jié)節(jié)下緣，層厚為5 mm；③勾畫靶區(qū)及危及器官。依據(jù)首次腔內(nèi)放療前MRI圖像及每次治療前的婦檢進(jìn)行勾畫肉眼可見(jiàn)腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）；高危臨床靶體積（high risk clinic target volume，HR-CTV）上界為宮頸上界，ⅠB1期患者下界為陰道穹隆處，ⅡA期患者下界包括部分陰道上段；中危臨床靶體積（intermedⅠAte risk clinic target volume，IR-CTV）為HR-CTV外放5 mm范圍，對(duì)于膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸和小腸等危及器官由有經(jīng)驗(yàn)放療科醫(yī)師逐層手動(dòng)勾畫。④設(shè)計(jì)三維計(jì)劃。根據(jù)HR-CTV下600 cGy的處方劑量設(shè)計(jì)三維計(jì)劃，使處方劑量覆蓋≥90% HR-CTV；⑤連接放射源，實(shí)施治療[7-8]。（2）腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)：手術(shù)具體實(shí)施見(jiàn)參考文獻(xiàn)[9]。（3）根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果制訂后續(xù)治療計(jì)劃，具體見(jiàn)參考文獻(xiàn)[10]。（4）復(fù)查隨訪要求：完成治療后1年內(nèi)3個(gè)月1次，2年內(nèi)半年1次，2年后6個(gè)月～1年1次；記錄手術(shù)和放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，所有病例隨訪時(shí)間≥12個(gè)月[11]。

1.3.3對(duì)照組 直接采用宮頸癌根治術(shù)治療，手術(shù)方法、術(shù)后治療和復(fù)查隨訪同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組一般情況，包括：平均年齡、BMI、FIGO臨床分期、宮頸病灶最大直徑和病理組織類型；記錄兩組治療相關(guān)指標(biāo)，包括：平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理中宮頸病灶直徑、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后輔助放化療情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后病理中宮頸病灶直徑小于對(duì)照組，術(shù)后輔助放化療者占比低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組平均手術(shù)時(shí)間、平均住院日和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。endprint

3 討論

上世紀(jì)初，宮頸癌的放療技術(shù)自西方傳入我國(guó)并由協(xié)和醫(yī)院率先開(kāi)展，20世紀(jì)60年代在吳恒興等倡導(dǎo)下腔內(nèi)放療技術(shù)取得大幅進(jìn)步，國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)（international commission on radⅠAtion units，ICRU）于1985年發(fā)表ICRU38號(hào)報(bào)告對(duì)腔內(nèi)放療進(jìn)行了規(guī)范[12]，隨著腔內(nèi)放療技術(shù)逐漸由二維過(guò)渡至三維時(shí)代，2006年歐洲放療學(xué)與腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（European Society for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）制訂了三維近距離放療指南[13]。女性的陰道、宮頸和子宮體組織對(duì)放射線耐量高，宮頸癌病灶距放射源近，因此腔內(nèi)放療能夠以較小放射體積量達(dá)到最大治療效果[14-15]。雖然腔內(nèi)放療與外照射共同構(gòu)成用于各期宮頸癌放射治療的基本方法，但NCCN指南尚未對(duì)其在早期宮頸癌以及LACC患者術(shù)前治療中制訂具體規(guī)范。早在2003年Resbeut等[16]報(bào)道對(duì)于宮頸癌ⅠB1～ⅡA1期患者術(shù)前進(jìn)行腔內(nèi)放療能夠減少術(shù)后病理中切緣陽(yáng)性、宮旁擴(kuò)散、脈管轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤(rùn)以及腫瘤直徑>4 cm的發(fā)生率，從而減少患者承受術(shù)后輔助放療之痛苦；而Sedlis等[17]的一項(xiàng)RCT研究表明早期宮頸癌患者在根治手術(shù)并接受輔助放療后，其相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%，遠(yuǎn)高于術(shù)后不接受輔助放療者的2%（P < 0.05），但2年生存率（88%比79%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究觀察組將三維腔內(nèi)放療應(yīng)用于宮頸癌ⅠB1&ⅡA1期病灶體積較大（直徑3～4 cm）者術(shù)前治療，繼行宮頸癌根治術(shù)，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后病理中宮頸病灶直徑小于對(duì)照組（P < 0.05），說(shuō)明三維腔內(nèi)放療能夠有效縮小宮頸病灶體積，有效減少術(shù)中出血，有利于手術(shù)實(shí)施[18]；同時(shí)觀察組術(shù)后輔助放化療者（9例）少于對(duì)照組（17例）（P < 0.05），這與前述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果吻合，即術(shù)前三維腔內(nèi)放療能夠減少手術(shù)病理中影響預(yù)后的高危因素，具有重要意義。

2016年郎景和院士對(duì)我國(guó)婦產(chǎn)科領(lǐng)域“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，并總結(jié)性指出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一種個(gè)體化醫(yī)學(xué)[19]。本研究將宮頸癌ⅠB1&ⅡA1期中病灶體積較大（直徑3～4 cm）者作為一個(gè)試驗(yàn)對(duì)象群體進(jìn)行研究，符合“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念。現(xiàn)將臨床實(shí)踐中一些體會(huì)總結(jié)如下：首先，選擇宮頸癌ⅠB1&ⅡA1期病灶直徑3～4 cm患者作為研究對(duì)象是因?yàn)椋簩m頸癌依靠婦科檢查進(jìn)行臨床分期，在視診和指診時(shí)很難精確判斷瘤體大小，而在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中直徑3～4 cm病灶者與LACC患者同樣存在病灶體積較大，穹隆界限不清，術(shù)中分離膀胱、打輸尿管隧道困難等問(wèn)題；文獻(xiàn)報(bào)道Escande等[20]對(duì)77例腫瘤直徑>2 cm的早期宮頸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥3 cm是治療后影響患者無(wú)病生存期的獨(dú)立影響因素。第二，本研究不采用新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）或術(shù)前放化療聯(lián)合的原因：①NACT目的是縮小腫瘤負(fù)荷從而使手術(shù)治療成為可能，因此多用于LACC患者，但ⅠB1&ⅡA1期患者腫瘤負(fù)荷較小，化療的全身副作用發(fā)生率較高，故不考慮使用[21-24]；②文獻(xiàn)報(bào)道，只有NACT達(dá)到較好療效并且隨后能夠進(jìn)行手術(shù)治療的患者才能夠從NACT中受益，而NACT無(wú)效的患者則可能由于延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，而放療的效果更加肯定；③NACT并不能改善宮頸癌患者的長(zhǎng)期存活率[25]。第三，三維腔內(nèi)放療實(shí)踐中應(yīng)注意靶區(qū)勾畫的精確性：GTV的勾畫與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相關(guān)性較大[26]，在CT圖像基礎(chǔ)上進(jìn)行GTV判斷難度較高，本研究采取增強(qiáng)CT勾畫HR-CTV，有條件的醫(yī)院可使用MRI圖像勾畫靶區(qū)；此外，要注意根據(jù)瘤體在治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化調(diào)整靶區(qū)范圍，例如腫瘤若完全消退或消退直徑>10 mm時(shí)，IR-CTV即等于HR-CTV，無(wú)需外放。第四，三維腔內(nèi)放療技術(shù)的應(yīng)用為放療醫(yī)師提出了更高的理論和操作要求，例如，應(yīng)根據(jù)每一例患者腫瘤具體情況選擇適用的陰道容器和宮腔管，同時(shí)要合理布源，既要考慮宮頸、穹隆部位的瘤體，又應(yīng)減少膀胱和直腸受量；放射腫瘤學(xué)專家應(yīng)對(duì)腫瘤學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)和放射治療學(xué)等相關(guān)知識(shí)熟練掌握，并注意在臨床實(shí)踐過(guò)程中積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)教訓(xùn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2017-11-20 本文編輯：任 念）endprint