劉杰+王偉+李剛

[摘要] 目的 探討輸尿管硬鏡擴(kuò)張后留置單根和雙重雙J管對(duì)復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄的療效。 方法 選擇2012年1月～2016年12月廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄患者26例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為單根雙J管組和雙重雙J管組，每組各13例。比較兩組臨床療效及置管前、置管后3個(gè)月兩組患者血肌酐和腎積水的變化。 結(jié)果 置管后雙重雙J管組總有效率高于單根雙J管組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。置管前后兩組肌酐水平組內(nèi)和組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。置管前后單根雙J管組腎積水比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；置管后雙重雙J管組腎積水低于置管前和單根雙J管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄患者，放置雙重雙J管安全有效，引流效果優(yōu)于留置單根雙J管，但遠(yuǎn)期效果和機(jī)制需要大樣本進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 支架；輸尿管狹窄；引流

[中圖分類號(hào)] R693.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0056-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of single versus double J ureteral stent placement in the treatment of recurrent benign ureteral stricture. Methods From January 2012 to December 2016， 26 patients with recurrent benign ureteral stricture in the Department of Urology， Liuzhou General Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as the research objects and divided into the single J ureteral stent group and the double J ureteral stent group by random number table. The clinical efficacy was compared between the two groups after stent placement. Before and after 3 months of stent placement， the levels of serum creatinine and hydronephrosis were compared between the two groups. Results After stent placement， the total effective rate in double J ureteral stent group was higher than that in single J ureteral stent group， but with no statistically significant difference （P > 0.05）. Before and after stent placement， there were no statistically significant differences in the levels of serum creatinine between the two groups and within groups （P > 0.05）. In the single J ureteral stent group， there was no statistically significant difference in hydronephrosis before and after stent placement （P > 0.05）， but after stent placement， that in the double J ureteral stent group was lower than that of before stent placement and that in the single J ureteral stents group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The efficacy and the drainage of double J ureteral stent placement in the treatment of recurrent benign ureteral stricture are better than those of single J ureteral stent placement. However， the long-term effects and mechanisms need to be further studied and verified by large samples.

[Key words] Stent； Ureteral stricture； Drainage

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病之一，隨著微創(chuàng)器械的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累，輸尿管狹窄的治療已經(jīng)由微創(chuàng)技術(shù)取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療方法比較多，如球囊擴(kuò)張、內(nèi)切開術(shù)、金屬支架置入、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下手術(shù)等[1-4]，均有一定的臨床效果，但仍有部分患者術(shù)后再次發(fā)生輸尿管狹窄。對(duì)復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄，輸尿管硬鏡擴(kuò)張后留置雙J管是可選擇的治療方法之一。本研究選取了部分復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄患者，對(duì)留置雙重雙J管和留置單根雙J管引流效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年12月在廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）泌尿外科住院治療的復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄患者26例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單根雙J管組和雙重雙J管組，每組各13例。其中單根雙J管組13根（輸尿管），雙重雙J管組13根（輸尿管）。納入標(biāo)準(zhǔn)：良性輸尿管狹窄；首次治療后留置過(guò)雙J管，但拔除雙J管后短時(shí)間內(nèi)癥狀又重新出現(xiàn)；B超或CT等影像學(xué)檢查提示腎積水無(wú)緩解甚至加重。排除惡性腫瘤、外源性壓迫、腹膜后纖維化、盆腔放化療、長(zhǎng)段輸尿管狹窄。20例為輸尿管結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后息肉引起的狹窄；1例為腎盂輸尿管連接部整形術(shù)后狹窄；1例為先天性輸尿管膀胱壁段狹窄；2例為后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)后狹窄；2例輸尿管狹窄原因不明?；颊咻斈蚬塥M窄段0.2～1.1 cm。兩組患者年齡、性別、術(shù)前肌酐、腎積水比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均為輸尿管鏡下逆行留置，常規(guī)采用靜脈全身麻醉或者腰椎麻醉加硬膜外麻醉，取截石位輸尿管鏡下逆行留置雙J管（巴德醫(yī)療公司，F(xiàn)4.7）。

雙重雙J管留置方法：經(jīng)尿道置入F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，留置安全導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，再沿安全導(dǎo)絲旁進(jìn)鏡到患側(cè)輸尿管，通過(guò)狹窄段后，留置第1根雙J管，退輸尿管鏡至膀胱，直視下沿輸尿管鏡旁的安全導(dǎo)絲逆行放置第2根雙J管，依次拔出兩根推進(jìn)管，兩根雙J管于膀胱內(nèi)皆保留1圈。如果輸尿管狹窄比較重，換F6/7.5 Wolf輸尿管鏡擴(kuò)張狹窄段，禁止輸尿管鏡強(qiáng)行通過(guò)狹窄段。

單根雙J管組留置方法：經(jīng)尿道置入F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，通過(guò)狹窄段后，留置1根雙J管。

術(shù)畢，兩組均留置F16雙腔氣囊尿管1根。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

臨床療效判定：治愈：癥狀完全消失，B超或泌尿系CT示腎積水明顯減輕；好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，B超或泌尿系CT示腎積水有所減輕或隨訪腎積水無(wú)進(jìn)一步加重；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解或短時(shí)間內(nèi)重新出現(xiàn)，B超或泌尿系CT示腎積水無(wú)減輕甚至加重。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

置管后3個(gè)月，抽血復(fù)查血肌酐，行泌尿系B超或CT檢查，了解腎積水的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單根雙J管組和雙重雙J管組臨床療效比較

雙重雙J管組治療總有效率高于單根雙J管組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3兩組置管前后血肌酐及腎積水比較

置管前后兩組肌酐組內(nèi)及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。置管前兩組腎積水比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；置管前后單根雙J管組腎積水比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；置管后雙重雙J管組腎積水低于置管前及同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

部分良性輸尿管狹窄患者在拔除雙J管后，短時(shí)間內(nèi)又出現(xiàn)腰部脹痛等不適癥狀，腎積水加重，腎功能惡化。對(duì)于這些復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，治療上可能比首次輸尿管狹窄的治療更棘手。目前比較常用的治療方法有氣囊擴(kuò)張法、輸尿管硬鏡擴(kuò)張法、輸尿管內(nèi)切開術(shù)、金屬支架置入術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下手術(shù)等。我院因?yàn)榧夹g(shù)和設(shè)備的限制，常用輸尿管硬鏡擴(kuò)張后留置輸尿管支架。

首先報(bào)道雙重雙J管支架留置是用在惡性腫瘤壓迫輸尿管的患者中，Liu等[5]在1998年就報(bào)道了4例非泌尿系惡性腫瘤引起外源性輸尿管梗阻的患者，先留置單根F 6雙J管，因引流不暢，改用同側(cè)輸尿管內(nèi)置雙重F 6雙J管，效果良好，認(rèn)為同側(cè)留置雙重雙J管可以防止輸尿管壓迫導(dǎo)致引流失敗，避免腎造瘺。Rotariu等[6]在2001年報(bào)道了7例惡性腫瘤引起輸尿管梗阻的患者，先用單根雙J管引流失敗后，改用同側(cè)留置兩根F 7雙J管或者1根F 8和1根F 6，全部患者腰痛癥狀改善，腎積水減少，認(rèn)為同側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙重雙J管治療惡性腫瘤引起的外源性輸尿管壓迫安全有效。

胡志全、潘鐵軍等[7-8]的回顧性研究表明，對(duì)良性輸尿管狹窄的患者，腔內(nèi)雙重雙J管引流也是安全有效的，Ibrahim等[9]報(bào)道：用鈥激光切開良性輸尿管狹窄段后，同側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙重雙J管的成功率高于留置單根雙J管，對(duì)于輸尿管狹窄段>1.5 cm的患者引流效果更好?？傊?，對(duì)于良性或者惡性輸尿管狹窄，放置雙重雙J管后均有較好的引流效果[10]。

本研究選取了部分復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，比較留置單根和雙重雙J管的引流效果。從結(jié)果看，兩組患者置管前后肌酐相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組置管后肌酐差值比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是肌酐受多種因素的影響，特別受對(duì)側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小球濃縮功能的影響，肌酐反映的是總體的腎功能，不單是患側(cè)的腎功能。兩組內(nèi)腎積水置管前后相比，單根雙J管組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙重雙J管組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間腎積水差值比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明，不論是留置單根雙J管，還是雙重雙J管，絕大部分患者腎積水均有不同程度的改善，但是留置雙重雙J管，腎積水改善更明顯，這與蔣少華等[11-12]的報(bào)道相符。

單根雙J管組有效率為69.2%，雙重雙J管組有效率為92.3%。結(jié)果表明雙重雙J管組有效率更高，與袁智等[13]的報(bào)道一致。endprint

留置雙重雙J管引流效果優(yōu)于單根雙J管，可能的原因有以下幾點(diǎn)：①留置雙重雙J管后，尿液大部分從管周引流，少部分從管腔內(nèi)引流[14]，對(duì)復(fù)發(fā)性輸尿管狹窄的患者，狹窄段缺乏彈性，留置單根雙J管后，雙J管容易堵塞輸尿管[15]，尿液只能從管腔內(nèi)引流，而F 4.7的雙J管管徑細(xì)，管腔極易被尿中的結(jié)晶、絮狀物堵塞。如果留置雙重雙J管，尿液可以從兩根雙J管的間隙引流，也可以從管腔內(nèi)引流，相比單根雙J管不易被壓癟和堵塞[16]。②Christman等[17]報(bào)道，同側(cè)留置雙重雙J管，兩根雙J管會(huì)產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，可以導(dǎo)致狹窄段輸尿管持續(xù)擴(kuò)張并可以防止輸尿管粘連，從而達(dá)到良好的引流效果。③劉洪凱等[18]認(rèn)為留置兩根雙J管可以形成相互支撐，有較大的空間，有利于尿液引流，防止尿液外滲，降低瘢痕發(fā)生率。④Hafron等[19]認(rèn)為，兩根雙J管增加了管腔直徑和硬度，輸尿管不容易被壓癟、扭曲。

結(jié)合文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為對(duì)于部分復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，如果沒(méi)有條件，直視下輸尿管硬鏡擴(kuò)張，留置雙重雙J管，創(chuàng)傷小，療效確切，不失是一種好的選擇。但是要掌握好適應(yīng)證。代林勇等[20]認(rèn)為，直視下輸尿管鏡擴(kuò)張，適合于狹窄段<0.5 cm，輸尿管直徑在3～4 mm的患者，本研究支持這一結(jié)論。如果輸尿管狹窄段較長(zhǎng)且狹窄嚴(yán)重，建議結(jié)合輸尿管狹窄段內(nèi)切開等方法效果較好[11]。在留置輸尿管支架操作過(guò)程中，如果F 8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡不能通過(guò)狹窄段，可以更換直徑更細(xì)的輸尿管鏡擴(kuò)張，不應(yīng)強(qiáng)行使輸尿管鏡通過(guò)狹窄段，防止輸尿管裂開或撕脫。雙J管的單次留置時(shí)間一般以3～4個(gè)月為宜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，結(jié)石表面容易粘附結(jié)晶，導(dǎo)致雙J管堵塞、尿路感染、拔管困難等。譚祈勇等[12]建議3個(gè)月更換雙J管。謝宗兵等[21]的研究認(rèn)為，輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)后留置雙J管時(shí)間可以顯著影響術(shù)后復(fù)發(fā)率，建議總體留置時(shí)間至少6個(gè)月。

本研究雖然為前瞻性研究，但患者例數(shù)較少，結(jié)論還需要大樣本進(jìn)一步證實(shí)，這類患者留置雙重雙J管近期引流效果較好，但是遠(yuǎn)期效果還需要繼續(xù)觀察。對(duì)留置雙J管的直徑、留置時(shí)間、對(duì)長(zhǎng)段輸尿管狹窄的引流效果等都尚有爭(zhēng)議，特別是對(duì)留置雙重雙J管后輸尿管的尿動(dòng)力學(xué)變化、輸尿管的病理生理變化等還尚未闡明。

綜上所述，本研究認(rèn)為，對(duì)于復(fù)發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，輸尿管硬鏡擴(kuò)張后留置雙重雙J管，安全可靠，引流效果確切，但遠(yuǎn)期效果和機(jī)制尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint