萬(wàn)杰清

2017年9月初，網(wǎng)友@卡卡Prancil在微博上分享了自己因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，突發(fā)腦出血，被下病危的經(jīng)歷，成為了熱門話題。微博內(nèi)容：“9月1號(hào)晚上，和朋友聚餐吃飯，浪完回家，玩完手機(jī)一點(diǎn)半睡覺(jué)。2號(hào)中午被樓上的噪音吵醒，心煩意亂，猛得一起床。那一瞬間，我感覺(jué)脖子劇烈地疼痛。因?yàn)橐恢庇悬c(diǎn)頸椎病，我以為是頸椎不好，結(jié)果不到3秒鐘，我的后腦勺突然間像針扎一樣一陣陣痛，伴隨而來(lái)的是后腦內(nèi)部一陣暖意。那個(gè)時(shí)候，痛感不是很明顯，但是我突然看到身上開始出冷汗，一層一層地出，短短幾秒，手臂上的汗竟然滴在地板上。我當(dāng)時(shí)心里就想，完了！肯定腦內(nèi)出問(wèn)題了。所幸離醫(yī)院不遠(yuǎn)，到醫(yī)院后，斷斷續(xù)續(xù)吐了幾次，已經(jīng)說(shuō)不出話了，迷迷糊糊的。CT掃描結(jié)果顯示：腦內(nèi)多處出血，醫(yī)生猜測(cè)是腦動(dòng)脈瘤破裂，直接下了病危通知書！”

如此兇險(xiǎn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤到底是怎么形成的，該如何早期發(fā)現(xiàn)、避免發(fā)生破裂出血呢？

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腫瘤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腫瘤，而是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁局部變薄后形成的囊性隆起，就像老舊自行車的內(nèi)胎充氣后的局部鼓包。在腦血管意外中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂位居第三，僅次于動(dòng)脈硬化性腦梗死和高血壓性腦出血。任何年齡人群均可發(fā)病，尤其好發(fā)于40～60歲中老年女性。上海最新的動(dòng)脈瘤流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35～75歲人群未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為7%。隨著年齡的增長(zhǎng)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的機(jī)會(huì)增加。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因未明

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和血管腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上形成的。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

劇烈頭痛是首發(fā)癥狀

作為顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在血流的不斷沖擊下，如同一顆“定時(shí)炸彈”，多在精神緊張、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累或用力等誘因下破裂，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，危急生命?；颊叩氖装l(fā)癥狀大多為突發(fā)劇烈頭痛，這種頭痛被患者形容為“生平最劇烈的頭痛”。疼痛位于前額、后枕或整個(gè)頭部，并可波及頸、肩、背、腰及雙腿等部位（因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂，大量血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，直接刺激腦膜所致）。有些患者還伴有面色蒼白、全身出冷汗、惡心、嘔吐等癥狀。半數(shù)以上患者可能出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，輕者為短暫性神志模糊；重者昏迷。部分患者還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性語(yǔ)言功能和肢體功能障礙。也有些患者僅出現(xiàn)枕頸部疼痛，易被誤診為感冒、風(fēng)濕痛等，須引起注意。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血的死亡率約為30%，7%患者還未到醫(yī)院就死亡，幸存患者若未及時(shí)治療，會(huì)再次，甚至多次出血。若再次出血，死亡率高達(dá)70%。

此外，10%顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，其中，無(wú)頭痛癥狀而單純以眼瞼下垂為首發(fā)癥狀者易被誤診，患者往往以眼科疾病就診，腦血管造影可明確診斷。

延伸閱讀：什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血

人的腦膜由外向內(nèi)依次是硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜，軟膜與蛛網(wǎng)膜間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿腦脊液，腦部大血管均在其中走行。當(dāng)腦底或腦淺表部位的動(dòng)脈瘤破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，就形成了蛛網(wǎng)膜下腔出血。

臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血的病情由輕到重分為五級(jí)：一級(jí)為輕微頭痛；二級(jí)會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、部分腦神經(jīng)麻痹、脖子發(fā)硬等；三級(jí)會(huì)輕度嗜睡、意識(shí)發(fā)生混亂；四級(jí)會(huì)出現(xiàn)昏迷、偏癱；五級(jí)會(huì)出現(xiàn)深度昏迷、處于瀕死狀態(tài)。通常，前三級(jí)患者較易救治，第四和第五級(jí)患者搶救難度大。

蛛網(wǎng)膜下腔出血能否治愈取決于出血量和出血位置。出血量少者，可以恢復(fù)到正常人狀態(tài)；出血量較大者，可能出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，留下后遺癥。

血管造影檢查是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者，首選頭部CT檢查以協(xié)助診斷。CT掃描不能確診者，可行腰椎穿刺腦脊液檢查。全腦血管造影檢查是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其中，CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，95%～98%動(dòng)脈瘤患者可以通過(guò)CTA檢查被確診。這兩項(xiàng)檢查還可用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查、動(dòng)脈瘤患者的隨訪，以及急性期不能耐受數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查的患者。利用4D-CTA新技術(shù)還可評(píng)估動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)脈瘤大小與出血的關(guān)系尚無(wú)定論

以往的國(guó)外指南指出，直徑大于7毫米的動(dòng)脈瘤更容易發(fā)生破裂出血，所以對(duì)于直徑小于7毫米的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可以繼續(xù)觀察，不一定需要治療。但我國(guó)的實(shí)際情況卻并非如此。在我們治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血病例中，50%以上的動(dòng)脈瘤直徑在5毫米以下， 甚至有30%為直徑小于3毫米的微小動(dòng)脈瘤。隨著無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要以直徑小于5毫米的小動(dòng)脈瘤為主。日本也有同樣的發(fā)現(xiàn)。因此，動(dòng)脈瘤大小與出血的關(guān)系尚無(wú)定論。

手術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的唯一方法

有些患者想通過(guò)吃藥使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤消失。殊不知，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦形成，絕大多數(shù)會(huì)永久存在。只有通過(guò)手術(shù)治療，包括開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)（介入）栓塞術(shù)，才能解除“危機(jī)”。

開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)需要在開顱后，在顯微鏡下找到動(dòng)脈瘤，并用特制的鈦合金動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤夾閉。血管內(nèi)（介入）栓塞術(shù)需要在患者大腿根部穿刺股動(dòng)脈，置入微導(dǎo)管，沿全身相通的血管進(jìn)入顱內(nèi)血管，最終到達(dá)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再通過(guò)微導(dǎo)管向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填入特制的鉑金微彈簧圈，閉塞動(dòng)脈瘤腔。endprint