郝 鵬 ，李 旭 ，李曉峰 ，趙延輝 ，梁彥平

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，是燒傷、創(chuàng)傷、休克及外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，致死率較高[1-3]。早期液體復(fù)蘇、有效控制感染、活化血管是治療的關(guān)鍵。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification， CBP）是一種連續(xù)性的緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式，通過清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，為體內(nèi)重要臟器提供功能支持，盡量避免多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）的發(fā)生[4-6]，具有平衡電解質(zhì)、平衡酸堿、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[7]，但目前臨床關(guān)于其對細(xì)胞免疫功能作用的研究較少。本研究選取新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院84例膿毒癥患者臨床資料，分別采用常規(guī)治療和CBP治療，臨床效果差異顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 收集2016-05至2017-05在我院接受治療并符合本研究目的的膿毒癥患者臨床資料，根據(jù)資料篩選標(biāo)準(zhǔn)選取84例資料完整者的臨床資料，按照治療方法的不同將所選資料分為觀察組（n=42）和對照組（n=42）。其中，進(jìn)行常規(guī)治療者為對照組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CBP治療者為觀察組。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者資料均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）無心臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）口腔內(nèi)嚴(yán)重出血者；（3）伴有急性嚴(yán)重顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）＜5 分[8]；（4）合并有嚴(yán)重的慢性心、肝、腎功能疾??；（5）免疫功能低下或長期應(yīng)用免疫制劑者；（6）不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 依據(jù)2012年膿毒癥治療指南中早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療原則進(jìn)行常規(guī)及原發(fā)病的治療[9]，主要措施包括應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、糾正酸中毒、祛除感染源，必要時(shí)給予患者營養(yǎng)及呼吸支持。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CBP治療。采用CBP機(jī)在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式下，根據(jù)患者實(shí)際情況由頸內(nèi)靜脈或股靜脈放置單針雙腔透析導(dǎo)管。先以50～80 ml/（kg·h）速率輸入置換液，其基本配方為0.9%氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H1993836，新疆世華丹藥業(yè)有限公司）3 000 ml，滅菌注射用水1 000 ml，10%硫酸鎂（國藥準(zhǔn)字H12020994，天津金耀藥業(yè)有限公司）8 ml，5%氯化鈣（國藥準(zhǔn)字H37022034，瑞陽制藥有限公司）20 ml，15%氯化鉀（國藥準(zhǔn)字H20053710，中國大冢制藥有限公司）8 ml，5%碳酸氫鈉[國藥準(zhǔn)字H36020283，回音必集團(tuán)（江西）東亞制藥有限公司] 200 ml，血液流速為180～220 ml/min，若患者有出血傾向或伴有凝血功能障礙則行無肝素化治療，對于無出血傾向且未伴有凝血功能障礙者使用普通肝素（國藥準(zhǔn)字H12020505，天津生物化學(xué)制藥有限公司）抗凝治療，首劑量為0.4 mg/kg，后追加劑量為3～10 mg/h，密切監(jiān)測患者是否有出血傾向。前3 d進(jìn)行CBP治療時(shí)，每次治療7～12 h后更換1次血濾器及管路，治療3 d后根據(jù)患者病情及血生化指標(biāo)每天或隔天更換1次，保證CBP總治療時(shí)間大于72 h。

1.4 觀察指標(biāo) （1）分別于治療前后監(jiān)測患者體溫（temperature，T）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR），清晨抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，應(yīng)用顆粒計(jì)數(shù)儀（Beckman-Coulter，Z2），在試驗(yàn)溫度下測定白細(xì)胞（white blood cell，WBC）數(shù)量，校準(zhǔn)計(jì)數(shù)儀，選取孔徑大小為100 μm，取0.08 ml患者血液樣本加入到20 ml容量瓶中進(jìn)行稀釋，隨后加入溶血素500 μl溶解紅細(xì)胞，采用計(jì)數(shù)儀測定白細(xì)胞數(shù)量。（2）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組的腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukins-6，IL-6）、白介素-10（interleukins-10，IL-10）水平。（3）采用流式細(xì)胞儀（Beckman-Coulter，EPICS-XL型），取患者100 μl新鮮的抗凝血標(biāo)本加入到測定管中，并加入相應(yīng)的熒光標(biāo)記單克隆抗體，震蕩均勻后在室溫環(huán)境下避光孵育20 min，后加入500 μl溶血素，震蕩均勻后于室溫下靜置溶血8 min，后再加入2 ml的緩沖液，以1 500 r/min（離心半徑10 cm）的速度離心5 min后再加入1 ml緩沖液，后立即上流式細(xì)胞儀檢測B細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組年齡28～76歲；對照組年齡26～77歲，所選患者資料原發(fā)病類型包括重癥急性胰腺炎、感染性休克、肺部感染合并感染性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、肝膿腫、糖尿病合并肺部感染、嚴(yán)重?zé)齻山M在年齡、性別、原發(fā)病類型方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較

2.2 兩組治療前后生命體征和炎性反應(yīng)指標(biāo)水平變化 與治療前比較：（1）兩組治療3 d后生命體征指標(biāo)（T、HR、RR）均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療3 d后炎性因子TNF-α、IL-6及WBC均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IL-10指標(biāo)水平顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）與對照組比較，觀察組治療3 d后生命體征、炎性因子TNF-α、IL-6和WBC均顯著降低，IL-10顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d生命體征及炎性反應(yīng)指標(biāo)水平變化比較（ ±s）

表2 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d生命體征及炎性反應(yīng)指標(biāo)水平變化比較（ ±s）

注：對照組，常規(guī)治療；觀察組，常規(guī)治療+連續(xù)性血液凈化治療；T，體溫；HR，心率；RR，呼吸頻率；TNF-α，腫瘤壞死因子α；IL-6，白介素-6；IL-10，白介素-10；WBC，白細(xì)胞；與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) 生命體征炎性因子T（℃） HR（次/min） RR（次/min） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-10（ng/L） WBC（×109/L）治療前觀察組 42 38.78±0.62 103.25±6.28 26.27±8.37 98.53±53.63 101.20±65.63 52.22±12.33 16.87±3.01對照組 42 38.58±0.64 102.96±6.85 27.04±8.24 99.83±59.13 98.61±67.21 51.23±11.60 16.93±3.21 t 值 1.455 0.202 －0.425 －0.106 0.179 0.379 －0.088 P值 0.149 0.840 0.672 0.916 0.858 0.706 0.930治療后觀察組 42 36.92±0.67① 76.52±7.32① 14.39±4.28① 55.12±18.81① 56.44±28.76① 78.53±13.88① 6.84±2.53①對照組 42 38.17±0.82① 97.24±7.35① 21.28±5.31① 65.12±23.41① 67.71±20.45① 63.93±12.56① 12.63±3.57①t 值 －7.650 －12.945 －6.547 －2.158 －2.070 5.055 －8.576 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.034 0.042 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)變化 與治療前比較，兩組組治療3 d后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、B細(xì)胞百分比均顯著上升，NK細(xì)胞水平均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療3 d后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、B細(xì)胞百分比均升高更為顯著，NK細(xì)胞水平顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3） 。

3 討 論

膿毒癥即感染引發(fā)全身炎性反應(yīng)的同時(shí)伴有器官功能障礙和組織灌注不良，具有致死率高、治療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)，為患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[10]。膿毒癥實(shí)質(zhì)是機(jī)體釋放過多的炎性因子和細(xì)胞因子，使許多生理及免疫通路被激活，導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控和免疫紊亂。研究報(bào)道，膿毒癥治療的關(guān)鍵是阻斷炎性介質(zhì)對組織細(xì)胞的損害，改善患者機(jī)體供血情況，而CBP能持續(xù)、穩(wěn)定地控制患者電解質(zhì)、水鹽代謝穩(wěn)定，有效清除血液中的毒素和中分子物質(zhì)，且在清除過程中對血流動(dòng)力學(xué)不會(huì)造成影響[11-14]，并能根據(jù)患者需求為其提供營養(yǎng)及藥物治療，目前已成為臨床救治膿毒癥的一種主要手段[15-17]。

表3 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d免疫功能指標(biāo)變化（%，±s）

表3 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d免疫功能指標(biāo)變化（%，±s）

注：對照組，常規(guī)治療；觀察組，常規(guī)治療+連續(xù)性血液凈化治療；NK細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞；與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) B細(xì)胞 NK細(xì)胞 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療前觀察組 42 13.53±4.28 17.40±3.89 40.19±10.46 19.87±6.72 18.69±7.26 1.46±0.61對照組 42 13.61±5.01 17.36±4.02 40.21±11.01 19.79±6.63 18.70±7.30 1.45±0.58 t值 －0.079 0.046 －0.009 0.055 －0.006 0.077 P值 0.937 0.963 0.993 0.956 0.995 0.939治療后觀察組 42 19.90±8.02① 11.49±3.67① 53.58±14.18① 30.01±9.76① 23.03±6.02① 1.90±0.79①對照組 42 15.41±7.58① 16.30±3.70① 44.59±12.09① 24.36±8.27① 19.09±8.84① 1.52±0.82①t 值 2.637 －5.982 3.127 2.862 2.387 2.163 P值 0.010 ＜0.001 0.002 0.005 0.020 0.033

研究表明，膿毒癥患者血漿中IL-6、TNF-α水平與病情危重程度存在密切相關(guān)性[16]。血管內(nèi)皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞可被IL-6直接激活，具有使炎性、毒性反應(yīng)催化和放大作用，致使組織細(xì)胞受損，啟動(dòng)抗炎反應(yīng)后機(jī)體可被激發(fā)而產(chǎn)生大量的炎性因子，形成級聯(lián)放大作用，最終發(fā)展為膿毒癥。而抑制促炎因子的釋放并降低其水平是膿毒癥的防治重點(diǎn)。目前，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，CBP可清除膿毒癥患者體內(nèi)中、大分子溶質(zhì)以降低炎性因子水平，尤其在大量置換的情況下也能清除小分子溶質(zhì)[18]。本研究顯示，CBP治療后患者血漿TNF-α、IL-6 、WBC水平均較對照組明顯降低。另外，兩組治療3 d 后T、HR、RR及WBC較治療前均顯著降低，而觀察組T、HR、RR、WBC水平較對照組明顯好轉(zhuǎn)。T升高，HR、RR加快，WBC水平升高是炎性活動(dòng)的具體表現(xiàn)[19]，以上結(jié)果均表明CBP能有效清除嚴(yán)重膿毒癥患者循環(huán)中的炎性因子，降低其炎性反應(yīng)水平。

隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)機(jī)體免疫狀態(tài)紊亂在膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展過程中起著重要作用，即膿毒癥患者存在特異性免疫系統(tǒng)功能障礙使其體內(nèi)感染不易控制，最終導(dǎo)致預(yù)后不佳[20-23]。在人體免疫系統(tǒng)中，T淋巴細(xì)胞亞群能反映人體細(xì)胞免疫功能的變化，CD3+為全血成熟T淋巴細(xì)胞；CD4+為輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，CD8+為具有直接殺傷特異性抗原細(xì)胞作用的靶細(xì)胞，CD4+/CD8+降低反應(yīng)患者機(jī)體免疫功能受到了抑制；B細(xì)胞即B淋巴細(xì)胞，也是重要的體液免疫細(xì)胞，B細(xì)胞在抗原刺激下可分化為漿細(xì)胞，漿細(xì)胞有合成和分泌抗體的作用；NK細(xì)胞是自然殺傷細(xì)胞，具有識(shí)別和殺死癌細(xì)胞或病毒感染細(xì)胞的作用[24]。因此，在免疫功能改善方面，本研究選取以上觀察指標(biāo)，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，治療3 d后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、B細(xì)胞百分比較對照組顯著升高，NK細(xì)胞水平較對照組顯著降低，說明CBP的應(yīng)用能通過濾過、吸附炎性介質(zhì)改善膿毒癥患者免疫功能紊亂狀態(tài)，本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CBP能高效清除患者機(jī)體內(nèi)的炎性介質(zhì)，降低全身炎性反應(yīng)，有效控制感染，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]付素珍，孫 杰，董 云， 等.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者免疫功能及預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014， 18（17）: 2731-2734. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2014.17.012.

[2]Sugimoto K， Adomi S， Koike H， et al. Procalcitonin as an indicator of urosepsis [J]. Res Rep Urol， 2013， 26（5）:77-80. DOI: 10.2147/RRU.S42711.

[3]孟曉燕， 黃向陽， 譚鶴長， 等.持續(xù)低效血液透析聯(lián)合血液灌流與連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥急性腎損傷的療效對比[J].中國急救醫(yī)學(xué)， 2014， 21（12）: 1061-1064. DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2014.12.002.

[4]宋 潔 ， 李 輝 ， 張曉東 ， 等 .連續(xù)性血液凈化對多發(fā)傷后并發(fā)膿毒癥患者血清Ang-2、TNF-α、IL-18 水平及預(yù)后的影響[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志， 2011，27（5）: 557-558.

[5]胡 斌.連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭的研究進(jìn)展 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué) ， 2013， 19（15）: 20-22. DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2013.15.009.

[6]林 濤， 黃國慶.心肺腦復(fù)蘇與連續(xù)性血液凈化技術(shù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué) ， 2013， 19（17）: 15-18. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2013.17.008.

[7]王瑜貴， 韋中余， 雷聯(lián)會(huì)， 等. 連續(xù)性血液凈化對膿毒癥并感染性休克患者免疫功能及細(xì)胞因子的影響[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 ， 2017， 30（9）: 1258-1260. DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2017.09.004.

[8]譽(yù)鐵鷗， 周立新， 黎文研， 等. 連續(xù)性血液凈化對重度膿毒癥患者血清炎性細(xì)胞因子水平的影響[J]. 山東醫(yī)藥 ， 2010， 50（3）: 38. DOI: 10.3969/j.issn.1002-266X.2010.03.050.

[9]楊洪光 ， 李 峰 ， 鄒 颋 ， 等 . 連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者免疫功能及預(yù)后的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2016，22（33）: 54-55. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.035.

[10]Rimmelé T， Payen D， Cantaluppi V， et al. Immune cell phenotype and function in sepsis [J]. Shock， 2016， 45（ 3）:282-291. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000495.

[11]Rimmelé T， Kaynar A M， Mclaughlin J N， et al.Leukocyte capture and modulation of cell-mediated immunity during human sepsis: an ex vivo study [J]. Crit Care， 2013， 17 （2）: R59. DOI: 10.1186/cc12587.

[12]Ramesh V， Sanjay S， Kellum J A. Clinical review:Extracorporeal blood purification in severe sepsis [J].Critical Care， 2003， 7（2）: 139.

[13]Liu H B， Zhang M， Zhang J X， et al. Application of bedside continuous blood purification in patients with multiple organ dysfunction syndromes [J]. World J Emerg Med， 2012， 3（1）: 40-43. DOI: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.01.007.

[14]Renegar J. Complement depletion deteriorates clinical outcomes of severe abdominal sepsis: A conspirator of infection and coagulopathy in crime? [J]. PloS One， 2012，7（10）: e47095. DOI: 10.1371/journal.pone.0047095.

[15]Luan Y Y， Dong N， Xie M， et al. The significance and regulatory mechanisms of innate immune cells in the development of sepsis [J]. J Interferon Cytokine Res，2013， 34（1）: 2-15. DOI: 10.1089/jir.2013.0042.

[16]Markwart R， Condotta S A， Requardt R P， et al.Immunosuppression after sepsis: systemic inflammation and sepsis induce a loss of na?ve T-Cells but no enduring Cell-Autonomous defects in T-Cell function [J]. PloS One， 2014， 9（12）: e115094. DOI: 10.1371/journal.pone.0115094.

[17]Esteban E， Ferrer R， Alsina L， et al. Immunomodulation in sepsis: the role of endotoxin removal by polymyxin B-immobilized cartridge [J]. Mediators Inflamm， 2013，2013（6）: 507539. DOI: 10.1155/2013/507539.

[18]彭登高 ， 卿國忠 ， 唐 卓 ， 等 .連續(xù)性血液凈化治療對嚴(yán)重膿毒癥患者血糖水平和胰島素抵抗的影響研究 [J].中 國 全 科 醫(yī) 學(xué) ， 2013， 16（23）: 2706-2708.DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2013.23.014.

[19]陳深泉， 黎鑒飛， 陳以明， 等.連續(xù)血液凈化串聯(lián)血液灌流治療尿源性膿毒血癥的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥 ， 2016， 23（13）: 60-63.

[20]Peng Z Y， Zhang J， Rimmelé T， et al. Development of venovenous extracorporeal blood purification circuits in rodents for sepsis [J]. J Surg Res， 2013， 185（2）: 790-796. DOI: 10.1016/j.jss.2013.07.020.

[21]富明民， 胡北平. 連續(xù)性血液凈化治療對膿毒癥患者外周血炎性因子的影響[J].中國基層醫(yī)藥， 2014（19）: 2977-2978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2014.19.040.

[22]Peng Z Y， Wang H Z， Carter M J， et al. Acute removal of common sepsis mediators does not explain the effects of extracorporeal blood purification in experimental sepsis[J]. Kidney Int， 2012， 81（4）: 363-369. DOI: 10.1038/ki.2011.320.

[23]Liu LY， Zhu Y J， Li X L， et al. Blood hemoperfusion with resin adsorption combined continuous veno-venoushemofiltration for patients with multiple organ dysfunction syndrome [J]. World J Emerg Med， 2012， 3（1）: 44-48. DOI: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.01.008.

[24]俸小飛 ， 鄧 琳 ， 黃 華 . 連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥的微循環(huán)及免疫改善效果分析[J]. 標(biāo)記免疫分析與臨床 ， 2017， 24（8）: 925-928. DOI: 10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2017.08.023.