張 亭，周雅箐

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由于多種病因?qū)е乱认俜置诘南赶陨硪认俳M織所引起的化學(xué)性炎癥，伴有或者未出現(xiàn)其他器官功能變化[1]。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指伴有持續(xù)的器官功能衰竭的AP，具有起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多等特點(diǎn)，病情極為兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%～30%[2]?；颊叱Ｒ蚨嗯K器功能衰竭及胰腺壞死感染而死亡，繼發(fā)感染性胰腺壞死對(duì)SAP的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸具有重要臨床意義。目前，SAP主要是在綜合治療的基礎(chǔ)上采用個(gè)體化原則，如何能夠采取簡(jiǎn)捷及時(shí)準(zhǔn)確的方法判斷病情是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在SAP的病理生理過程中，炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子的過度釋放發(fā)揮了重要作用。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，SAP后期感染性胰腺壞死的患者許多實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常升高，但其是否具有臨床指導(dǎo)價(jià)值，目前系統(tǒng)的針對(duì)性研究較少。本研究選取2013年4月—2017年4月我院收治的96例SAP患者，通過對(duì)常用的臨床指標(biāo)的異常進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估相關(guān)指標(biāo)對(duì)SAP患者后期發(fā)生感染性胰腺壞死的預(yù)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共96例，男59例，女37例；年齡35～68歲，平均（51.5±13.4）歲。病因?yàn)槟懺葱?8例，酒精性39例，高脂血癥性9例。根據(jù)后期是否發(fā)生感染性胰腺壞死分為感染組27例、非感染組69例。兩組基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）特殊類型SAP，如妊娠期、哺乳期、兒童等。（2）合并惡性腫瘤。（3）近期或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑等特殊藥物。（4）嚴(yán)重心肺肝腎嚴(yán)重功能不全。（5）伴有全身性感染疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查和治療方法取得患者或家屬知情同意。

表1 兩組患者基本情況比較（）

表1 兩組患者基本情況比較（）

性別病因男女膽源性酒精性高脂血癥性感染組27171052.2±13.658.9±10.111.89±4.061683非感染組69422750.6±12.859.4±10.312.57±3.8842216 χ2/t值0.0361.236-0.891-1.2590.027 P值0.8490.7250.8320.5200.682 n 年齡（歲）體質(zhì)量（kg）APACHEⅡ評(píng)分

1.2 治療方法 均常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶、生長(zhǎng)抑素、抗生素預(yù)防感染等治療；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肝腎等重要臟器功能；及早發(fā)現(xiàn)并積極治療臟器功能障礙。維持水、電解質(zhì)及酸堿失衡；配合中藥促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)；對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療；進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估病情變化。出現(xiàn)器官功能障礙者，行器官支持治療（血液透析、機(jī)械通氣等）[3]。確診發(fā)生感染性胰腺壞死者，立即行穿刺引流。其中58例膽源性SAP中，41例病情穩(wěn)定后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于入院后次日凌晨空腹抽取肘部不抗凝血3 mL，血標(biāo)本靜置2 h，進(jìn)行離心分離血清。分離的血清置于Eppendor管內(nèi)，-20 ℃冰箱內(nèi)保存。于24 h內(nèi)檢測(cè)完畢。統(tǒng)計(jì)兩組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白、血清淀粉酶、血紅蛋白、降鈣素原(PCT)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素IL-8，其中血清hs-CRP濃度的測(cè)定采用ELISA免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定，血清PCT濃度測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法，血清IL-8水平的測(cè)定采用雙抗體夾心ABC-ELISA法。選取統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異的指標(biāo)構(gòu)建受試者操作特征曲線(ROC曲線)，并計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值、診斷敏感度及特異度，評(píng)價(jià)其對(duì)SAP發(fā)生感染性胰腺壞死的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），評(píng)價(jià)該聯(lián)合方法的敏感度、特異度。正態(tài)分布資料行組間總體重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)兩兩比較進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染性胰腺壞死發(fā)生率 96例經(jīng)入院后7 d上腹部CT檢查，確診發(fā)生感染性胰腺壞死27例，發(fā)生率28.1%。

2.2 臨床指標(biāo) 與非感染組比較，感染組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白、血淀粉酶、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；感染組入院后PCT、hs-CRP及IL-8水平均明顯高于非感染組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較（）

n白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）血淀粉酶（U/L）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）PCT（μg/L）Hs-CRP（mg/L）IL-8(pg/mL)感染組2716.9±5.0268.9±60.2109.5±8.833.2±5.57.2±2.323.6±3.9185.8±25.5非感染組6917.2±4.9266.7±59.8110.4±9.932.8±5.92.5±0.513.1±1.980.2±7.9 χ2/t值-0.5430.976-0.6140.8459.246 3.267 6.211 P值0.7290.6260.6750.528 0.000 0.014 0.000

2.3 臨床指標(biāo)ROC曲線 PCT的AUC面積為0.849，診斷界值6.1 μg/L；hs-CRP的AUC面積為0.861，診斷界值為18.5 mg/L；IL-8的AUC面積為0.785，診斷界值為138.9 pg/mL。進(jìn)一步以感染性胰腺壞死診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，上述指標(biāo)的敏感度分別為88.9%、85.2%和77.8%，特異度分別為85.5%、82.6%和78.3%。見表3。

表3 各預(yù)判指標(biāo)ROC曲線分析比較

3 討論

近年來我國(guó)AP的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，飲食習(xí)慣不佳、酗酒、高脂血癥及膽石癥等為常見病因[4]。主要特征是胰腺局部炎癥反應(yīng)明顯，病情嚴(yán)重者常伴有其他器官功能障礙[5]，其中SAP病情兇險(xiǎn)。盡管隨著近年來治療手段的不斷提高，SAP死亡率仍在20%～30%[6]。感染是影響SAP病程和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，雖然SAP早期病變階段的炎癥為化學(xué)性，但如果SAP患者出現(xiàn)腸道缺血癥狀，導(dǎo)致腸道中的細(xì)菌產(chǎn)生異位癥狀，便會(huì)出現(xiàn)胰周感染以及胰腺壞死等嚴(yán)重后果[7]。臨床上，SAP患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高及MODS等，此類指標(biāo)不能作為判斷SAP是否合并感染的有效指標(biāo)。因此，胰腺及胰周組織無菌性壞死和感染性壞死不易鑒別，導(dǎo)致胰腺感染的早期診斷困難[8]。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查仍是診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但該手段屬于有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均較大，并非是可疑胰腺感染性壞死患者的首選確診方法[9]。臨床上對(duì)AP患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度與預(yù)后評(píng)估的方法很多，常見的有Ranson標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)缺乏動(dòng)態(tài)觀察效果，且主要是針對(duì)酒精性急性胰腺炎。而APACHE II評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由于觀察指標(biāo)項(xiàng)目過多，計(jì)算比較繁瑣，臨床誤差率高,其推廣應(yīng)用受到一定的限制[10]。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們積極尋找臨床上方便快捷、簡(jiǎn)單易得的評(píng)估指標(biāo)，并進(jìn)行了大量的研究，各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用越來越受到重視其中降鈣素原（PCT）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和以及白細(xì)胞介素等已成為重要的觀察指標(biāo)。

PCT即是常用且敏感度較高的血液檢測(cè)指標(biāo)，PCT是降鈣素的前肽蛋白，無激素活性，不受體內(nèi)激素水平的影響，生理情況下由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，健康人血清中PCT含量極低，幾乎不能被檢測(cè)到[11]。Chivate等[12]的研究表明，嚴(yán)重全身性細(xì)菌、真菌、寄生蟲、急性瘧疾等感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血清PCT水平異常升高，其升高程度與感染嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。He等[13]研究觀察BISAP評(píng)分、APACHEII評(píng)分、CRP、PCT對(duì)SAP的預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)PCT的敏感度和特異度均高于其他指標(biāo)，說明其預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)。CRP是肝臟合成的正性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體感染時(shí)迅速升高，24～48 h達(dá)到峰值，感染一經(jīng)控制即迅速下降并逐漸恢復(fù)正常，且不受抗生素、免疫抑制劑和激素等藥物的影響[14]。陳雷等[15]研究表明，hs-CRP比CRP靈敏度更高，可更好地為SAP的診斷及病情發(fā)展預(yù)期提供幫助，可有效提高疾病診斷及病情評(píng)估的準(zhǔn)確性。細(xì)胞因子是一類生物活性物質(zhì)，可由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，纖維母細(xì)胞等免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞合成和分泌，其中IL-8是選擇性中性粒細(xì)胞趨化因子，是迄今發(fā)現(xiàn)最主要的一種中性粒細(xì)胞趨化因子[16]。在生理?xiàng)l件下，IL-8主要參與炎癥急性期反應(yīng)的調(diào)節(jié)，調(diào)解免疫，提高機(jī)體抗感染的能力。但如果分泌過量，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞釋放大量的自由基和彈力蛋白酶，引起局部胰腺壞死和SIRS[17]。劉秋霞等[18]研究證實(shí)，SAP時(shí)胰腺及周圍組織出現(xiàn)大片壞死組織及滲液，單核吞噬細(xì)胞激活后釋放出大量IL-8及其他細(xì)胞因子，可導(dǎo)致MODS發(fā)生。

本研究回顧性分析和對(duì)比了96例SAP患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非感染組與感染組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白、血淀粉酶、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道[19-20]基本一致，提示上述常用化驗(yàn)指標(biāo)不能有效預(yù)測(cè)SAP是否發(fā)生后期感染性胰腺壞死。與非感染組相比，感染組入院后PCT、hs-CRP及IL-8水平均明顯高于非感染組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明此類指標(biāo)的異常升高可能是SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死的危險(xiǎn)因素。對(duì)上述指標(biāo)繪制ROC曲線分析顯示，PCT的AUC面積為0.849，診斷界值6.1 μg/L；hs-CRP的AUC為0.861，診斷界值為18.5 mg/L；IL-8的AUC為0.785，診斷界值為138.9 pg/mL。進(jìn)一步以感染性胰腺壞死診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，上述指標(biāo)的敏感度分別為88.9%、85.2%和77.8%，特異度分別為85.5%、82.6%和78.3%，提示血清PCT、hs-CRP及IL-8異常升高與SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死密切相關(guān)，可能是早期預(yù)判SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死的有效指標(biāo)。

血清PCT、hs-CRP及IL-8的聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)SAP合并感染性胰腺壞死的早期診斷具有重要的臨床價(jià)值，針對(duì)SAP患者早期出現(xiàn)血清PCT、hs-CRP及IL-8異常升高且達(dá)臨界值時(shí)，應(yīng)高度警此類患者極易發(fā)生后期感染性胰腺壞死，需早期積極對(duì)癥處理以預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，降低SAP患者的病死率。

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