王中來(lái)

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032

中風(fēng)后遺癥是由于腦血管疾病引起腦血流受阻或出血，腦組織缺血、缺氧，神經(jīng)功能缺損，從而導(dǎo)致以半身不遂、言語(yǔ)不清、口歪眼斜、口角流涎為主的一系列后遺癥表現(xiàn)，臨床上致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響生活質(zhì)量。當(dāng)中風(fēng)后遺癥偏癱患者的溶栓功能被抑制時(shí)，會(huì)使腦血管的栓塞程度進(jìn)一步加重，而使偏癱癥狀更加明顯；及時(shí)采取治療措施逆轉(zhuǎn)這一變化，可顯著改善偏癱癥狀及預(yù)后。血清中組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、快速抑制酶-1(PAI-1)可以反映機(jī)體纖溶活性的高低，敏感性高，屬于單鏈糖蛋白結(jié)構(gòu)，通過(guò)觀察PAI-1、t-PA水平變化可以了解病情輕重、觀察治療效果。臨床研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針灸聯(lián)合中藥治療中風(fēng)后遺癥，臨床療效顯著。鑒于此，本研究運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合針灸治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥，探討其臨床療效及作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組，其中男35例，女25例；年齡(62.16±3.07)歲，年齡范圍為59～66歲；病程(3.49±0.24)個(gè)月，病程范圍為3～5個(gè)月。對(duì)照組，其中男32例，女28例；年齡(64.78±3.16)歲，年齡范圍為60～68歲；病程(3.35±0.36)個(gè)月，病程范圍為2～4個(gè)月。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[3]中腦卒中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合腦卒中臨床表現(xiàn)，并經(jīng)頭部CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；②中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀證相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語(yǔ)蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦出血或腦梗死發(fā)病后出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利、偏癱癥狀；③發(fā)病后病情穩(wěn)定，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>8分；④患者無(wú)意識(shí)障礙，可配合完成相關(guān)臨床治療；⑤患者及家屬均同意參與本項(xiàng)臨床研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②病情不穩(wěn)定處于危重狀態(tài)，無(wú)法對(duì)治療的安全及有效性作出判斷者；③患有嚴(yán)重精神類相關(guān)疾病，神志不清；④哺乳或妊娠期女性；⑤過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)χ委熕幬镞^(guò)敏者；⑥不能堅(jiān)持本研究治療方案，中途退出或治療過(guò)程中同時(shí)接受其他治療，影響評(píng)估實(shí)驗(yàn)有效性和安全性的患者；⑦既往因嚴(yán)重腦血管類疾病所致的肢體活動(dòng)障礙患者；⑧肢體活動(dòng)障礙由于其他致病因素導(dǎo)致，如骨折等。

1.4 治療方法

2組患者均予以尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003010)口服，30 mg/次，3次/d；曲克蘆丁片(上?；氏箬F力藍(lán)天制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044104)口服，120 mg/次，3次/d；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)口服，100 mg/次，1次/d；維生素E軟膠囊(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003539)口服，100 mg/次，3次/d。并根據(jù)病情及血壓情況予以適當(dāng)藥物調(diào)整。

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)綜合治療：①運(yùn)動(dòng)治療 偏癱患肢活動(dòng)功能訓(xùn)練、平衡功能及起立床活動(dòng)訓(xùn)練、手活動(dòng)功能訓(xùn)練，40 min/次,1次/d；②針灸治療 使用華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針0.25 mm×40 mm，選取地倉(cāng)、頰車、極泉、人中、三陰交、委中、內(nèi)關(guān)、尺澤等穴位；內(nèi)關(guān)采用瀉法；三陰交采用補(bǔ)法；極泉、尺澤、委中采用提插法，以肢體出現(xiàn)抽動(dòng)為度；上肢偏癱為主者，另取肩髃、手三里、合谷；下肢偏癱為主者，另取環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、太沖、懸鐘；30 min/次,1次/d。每周可根據(jù)病情需要休息1 d，1個(gè)月為1個(gè)療程。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，方藥組成為當(dāng)歸12 g，黃芪60 g，紅花10 g，地龍6 g，桃仁10 g，川芎12 g，赤芍15 g；脾胃虛寒者加用黨參、白術(shù)、附片，言語(yǔ)不利者加用郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志，血壓較高者加用鉤藤、羚羊角、天麻；上述藥物水煎取汁，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)治療1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后血清中PAI-1、t-PA水平變化，采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL于普通試管中，自然凝固1.5 h，以4 000 r/min離心10 min后分離血清，-70℃冷凍保存，集中進(jìn)行檢測(cè)，血樣標(biāo)本貯存時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月；利用發(fā)色底物法檢測(cè)，檢測(cè)儀器(UV-240紫外分光光度儀)與試劑盒由北京鼎國(guó)生物制品公司提供。

比較2組患者治療前后日常生活能力及肌力變化，日常活動(dòng)能力運(yùn)用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活能力越好；肌力運(yùn)用徒手肌力分級(jí)法(MMT)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，肌力分級(jí)為0～5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)為0～5分，分?jǐn)?shù)越高代表肢體活動(dòng)功能越好。

比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化，參照文獻(xiàn)[7]對(duì)2組患者治療前后癥狀體征進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀的有無(wú)及輕、中、重度，分別計(jì)0、1、2、3分，評(píng)分越高代表癥狀越重。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效 肢體活動(dòng)功能障礙明顯恢復(fù)，治療后肌力可達(dá)IV級(jí)以上，恢復(fù)獨(dú)立生活能力，經(jīng)CT復(fù)查腦梗死或出血灶面積明顯縮小，出血灶吸收>60%；有效 肢體活動(dòng)障礙部分恢復(fù)，治療后肌力可達(dá)Ⅲ級(jí)以上，恢復(fù)部分獨(dú)立生活能力，經(jīng)CT復(fù)查腦梗死或出血灶面積縮小不明顯，出血灶吸收<60%；無(wú)效 病情、癥狀無(wú)改善甚至加重，生活仍不能自理。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清PAI-1、t-PA水平比較

治療前，2組患者血清PAI-1、t-PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血清PAI-1水平均較治療前明顯下降，血清t-PA水平均較治療前明顯提高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后血清PAI-1、t-PA水平比較(n=60，mg/mL，±s)

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 治療前后Barthel指數(shù)及MMT評(píng)分比較

治療前，2組患者Barthel指數(shù)及MMT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者Barthel指數(shù)及MMT評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后Barthel指數(shù)及MMT評(píng)分比較(n=60，分，±s)

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 臨床療效比較

治療后，觀察組臨床治療總有效率為80.00%，顯著高于對(duì)照組的55.00%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(n=60，分，±s)

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表4 2組患者臨床療效比較(n=60，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

臨床中常采用針灸聯(lián)合中藥的方法治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥，針灸可對(duì)病變部位深層肌肉進(jìn)行刺激，調(diào)節(jié)及改善組織周圍血液循環(huán)瘀滯的狀態(tài)，進(jìn)一步緩解肌肉痙攣及水腫癥狀，同時(shí)還可以促進(jìn)毛細(xì)血管增生、調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞代謝來(lái)緩解水腫程度，并且降低鈣在腦組織中的含量，避免因鈣含量的增加對(duì)神經(jīng)組織功能造成損傷，這樣有利于語(yǔ)言功能的恢復(fù)[9]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代著名醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，主治中風(fēng)半身不遂，方中大量應(yīng)用黃芪，補(bǔ)氣行氣通瘀，調(diào)暢氣血；當(dāng)歸化瘀而不傷正，補(bǔ)血活血，通經(jīng)活絡(luò)；川芎為血中氣藥，活血行氣；輔以紅花、桃仁、赤芍活血化瘀，地龍疏經(jīng)通絡(luò)；本方使用少量的活血藥與大量的補(bǔ)氣藥相配伍，體現(xiàn)了氣行則血行，活血行氣而不傷正的理論基礎(chǔ)，諸藥合用，共奏活血行氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)氣化瘀之效。研究[10]表明，通過(guò)補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療中風(fēng)后遺癥，可起到明顯改善血液黏稠度、增加腦組織血流、改善腦組織循環(huán)、擴(kuò)張腦部血管、減小血流阻力的作用。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者血清PAI-1水平均較治療前明顯下降，血清t-PA水平均較治療前明顯提高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；2組患者Barthel指數(shù)及MMT評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組臨床治療總有效率為80.00%，顯著高于對(duì)照組的55.00%。結(jié)果表明，在常規(guī)綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用針灸聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減進(jìn)行治療可顯著降低血清PAI-1水平，升高血清t-PA水平，升高Barthel指數(shù)及MMT評(píng)分，減少中醫(yī)證候積分，提高臨床療效。

綜上所述，運(yùn)用針灸聯(lián)合方藥治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥患者可明顯提高臨床療效，緩解臨床癥狀，改善肢體功能；臨床工作中可通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)血清中快速抑制酶(PAI-1)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)的水平變化來(lái)預(yù)測(cè)氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的病情嚴(yán)重程度與治療效果，值得在臨床診療中推廣應(yīng)用。