周富林 潘佩英 鄒佳黎 劉蜀

為了追求完美的乳房外觀，我國(guó)近10年間（1997～2006年）有數(shù)十萬(wàn)女性接受了注射式隆乳（聚丙烯酰胺），其中國(guó)產(chǎn)聚丙烯酰胺水凝膠（Polycrylamide Hydrogel，PAMHG），商品名為“奧美定（Amazing）”作為軟組織填充劑被廣泛應(yīng)用于美容整形手術(shù)。隨著該制劑在體內(nèi)留置時(shí)間的延長(zhǎng)，越來(lái)越多的毒副作用及并發(fā)癥顯現(xiàn)出來(lái)[1-4]。注射式隆乳毒副作用主要表現(xiàn)為神經(jīng)毒性、腎毒性以及生殖系統(tǒng)毒性，術(shù)后并發(fā)癥主要包括：穿刺口感染、隆乳劑移位、皮下出現(xiàn)腫塊、乳房發(fā)生變形等，由于隆乳劑材料容易移位到乳房皮下組織、乳腺腺體層內(nèi)、胸大小肌肉層及其他組織間隙等處，能否徹底取出成為處理問(wèn)題的關(guān)鍵。為探索較徹底的取出隆乳劑的方法，2015年6月—2017年6月筆者采用術(shù)前B超定位、術(shù)中B超引導(dǎo)聯(lián)合腔鏡技術(shù)取出注射式隆乳劑38例（73側(cè)），取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年6月我院采用B超引導(dǎo)下腔鏡取出注射式隆乳劑的方法，對(duì)38例（73側(cè)）雙側(cè)乳房接受注射隆乳劑患者進(jìn)行取出術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：曾經(jīng)接受過(guò)注射式隆乳手術(shù)，要求取出接受乳房外形改變或手術(shù)并發(fā)癥；38例中可捫及包塊或檢查發(fā)現(xiàn)隆乳劑移位或滲漏者33例，5例因?yàn)槁∪閯┐嬖谟隗w內(nèi)而擔(dān)心發(fā)生并發(fā)癥或癌變。共有38例（73側(cè)）女性接受腔鏡結(jié)合術(shù)中B超取出注射式隆乳劑，年齡36～53歲，平均年齡（41.5±2.8）歲。均為注射式隆乳劑（聚丙烯酰胺）置入術(shù)后，注射后時(shí)間96～150個(gè)月，平均（106.0±4.2）個(gè)月。本組研究中有50側(cè)伴慢性乳房疼痛，3側(cè)伴鎖骨下、腹壁、胸骨旁及腋窩移位，18側(cè)伴乳房?jī)?nèi)硬化隆乳劑結(jié)節(jié)，2側(cè)（1例患者）哺乳期急性乳腺炎、乳汁淤積混合感染。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前B超定位、并結(jié)合乳腺M(fèi)RI評(píng)估并標(biāo)記隆乳劑分布范圍，根據(jù)其提示的位置和分布情況，分別在腋橫紋處、腋后線乳頭水平、乳房外下邊緣處各取一長(zhǎng)約0.5 cm的切口3個(gè)。用鈍頭長(zhǎng)粗針穿刺進(jìn)入隆乳劑間隙后用溶脂液（蒸餾水250 ml+0.9%NaCl 250 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素1 ml）稀釋，選擇不同型號(hào)（5號(hào)、6號(hào)、7號(hào)）的刮宮棒多面搔刮，注意避免損傷肌肉組織，反復(fù)沖洗至清亮。經(jīng)上述小切口分別置入3個(gè)5 mm Trocar，充入CO2，維持氣壓在8～10 mmHg，待建立了操作空間后，在腔鏡和B超的配合下，打通間隙，切除變性結(jié)構(gòu)組織。如在皮下脂肪組織中發(fā)現(xiàn)大量隆乳劑，同樣溶脂后全部吸出。如術(shù)中出現(xiàn)明顯的活動(dòng)性出血，或?qū)哟尾磺鍖?dǎo)致操作困難，或發(fā)現(xiàn)有可疑惡性病變時(shí)需中轉(zhuǎn)普通開(kāi)刀手術(shù)。創(chuàng)面徹底止血后，殘腔放置引流管1根。術(shù)后局部加壓包扎3～5 d，待引流量＜10 ml/d時(shí)拔出引流管[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)刀手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、切口和局部外形的滿意度等。

2 結(jié)果

70側(cè)術(shù)中彩超引導(dǎo)下手術(shù)至無(wú)隆乳劑殘留；3側(cè)術(shù)中B超提示有可疑殘留，經(jīng)反復(fù)查看后考慮為殘腔壁增厚反應(yīng)。術(shù)后1～6個(gè)月復(fù)診，體查未發(fā)現(xiàn)可觸及的包塊。38例行B超或MRI復(fù)查均無(wú)隆乳劑殘留。本研究組均未行Ⅰ期整形再造。見(jiàn)表1。

表1 B超引導(dǎo)下腔鏡取出注射式隆乳劑各臨床觀察指標(biāo)（38例，共73側(cè)）

3 討論

3.1 隆乳劑和并發(fā)癥

PAMGH本身是沒(méi)有毒性的，但在生產(chǎn)工藝過(guò)程中不可避免的殘留丙烯酰胺單體，且聚丙烯酰胺水凝膠置入體內(nèi)后與體液及各種酶相接觸，可能會(huì)在體內(nèi)發(fā)生降解反應(yīng)，使部分小分子單體從聚合物中溶出。這種“人造脂肪”注射入人體后可能導(dǎo)致局部疼痛、周圍組織出現(xiàn)萎縮、硬結(jié)節(jié)、感染、移位及滲漏等多種并發(fā)癥，這些小分子單體被證實(shí)有神經(jīng)毒性，遺傳毒性、生殖毒性及致癌作用，因此直接影響聚丙烯酰胺水凝膠使用的安全性[5]。2006年我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)終止了該類制劑在隆乳手術(shù)中的臨床使用[7]。有專家學(xué)者羅大友等[8]報(bào)道，這種注射式隆乳術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約32.9%。同時(shí)也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[9]顯示，這種小分子丙烯酰胺單體具有神經(jīng)毒性、生殖毒性及致畸性，甚至有報(bào)道認(rèn)為其可以致癌。

圖1～3 乳腺組織纖維組織增生及玻璃樣變

雖然，目前大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為這一制劑在人體內(nèi)是安全的，如果沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥可以考慮不取出，但考慮到可能存在的潛在危險(xiǎn)筆者建議考慮積極取出。在本組研究中，在臨床上，曾接受注射式隆乳的女性因并發(fā)癥或擔(dān)心身體健康，大部分婦女需要進(jìn)行隆乳劑取出術(shù)。有33例存在隆乳后并發(fā)癥，占86.8%（33/38），主要表現(xiàn)為乳房疼痛、乳房?jī)?nèi)硬結(jié)、隆乳劑移位以及哺乳期急性乳腺炎混合感染，無(wú)并發(fā)癥但要求取出者占13.2%（5/38）。

3.2 發(fā)生移位、滲漏的原因

由于當(dāng)時(shí)開(kāi)展注射隆乳劑的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻較低，水平亦參差不齊，手術(shù)操作時(shí)不能準(zhǔn)確定位。如操作不當(dāng)可能存在于其他位置，同時(shí)發(fā)生移位、滲漏可能性增加，PAHG顆粒就會(huì)廣泛分布，由于易形成分隔，各間隙均由可能殘留，PAHG就有較大難度抽出，甚至不能完全取出。由于隆乳材料顆粒較粗大且黏稠，單純通過(guò)抽吸的辦法不易被取凈。常規(guī)手術(shù)一般為了達(dá)到良好的顯露，切口較大，且有顯露盲區(qū)，隆乳劑殘留的風(fēng)險(xiǎn)較大[9]；但是單純利用腔鏡手術(shù)也可能造成遺漏，故腔鏡加術(shù)中B超引導(dǎo)判斷病灶的部位才可能達(dá)到“盡可能取凈”的目的。本組73側(cè)通過(guò)單純吸刮后腔鏡加B超檢查發(fā)現(xiàn)有54側(cè)（74%）存在分隔病變或隆乳劑殘留于間隙，經(jīng)B超重新定位經(jīng)穿刺、腔鏡下切開(kāi)腺體后才取出殘留隆乳劑。

3.3 腔鏡結(jié)合術(shù)中B超引導(dǎo)取出注射式隆乳劑的手術(shù)技巧

（1）B超或MRI評(píng)估范圍，準(zhǔn)確定位。（2）溶脂后建立空間，方便手術(shù)操作，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。（3）對(duì)于周圍殘腔壁可盡量搔刮利于創(chuàng)腔貼附[10]。本組研究患者術(shù)后1～6個(gè)月復(fù)診，超聲復(fù)查顯示69側(cè)（94.5%）未發(fā)現(xiàn)明顯的隆乳劑殘留。筆者認(rèn)為結(jié)合術(shù)中B超引導(dǎo)的腔鏡手術(shù)是目前較徹底地取出隆乳劑的方式。

3.4 腔鏡結(jié)合術(shù)中B超引導(dǎo)取出注射式隆乳劑的優(yōu)勢(shì)

主要優(yōu)勢(shì)：美容、微創(chuàng)、安全、可切取活檢。B超引導(dǎo)腔鏡下直視操作，手術(shù)更安全。術(shù)中能同期發(fā)現(xiàn)和檢查手術(shù)區(qū)域的其他病變，如囊腫、腺瘤、變性組織等，并能同期切取病變組織[5]，進(jìn)一步明確病理診斷。

3.5 腔鏡技術(shù)在隆乳劑取出術(shù)中的局限性和可行性

B超引導(dǎo)腔鏡下取隆乳劑不失為一種有效的術(shù)式選擇，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但其具有局限性，本研究發(fā)現(xiàn)有5.5%（4/73）的病例術(shù)后發(fā)現(xiàn)腺體或胸肌內(nèi)少量隆乳劑殘留，其主要原因是腺體組織較致密，較難建立操作空間。而對(duì)于隆乳劑滲透至肌肉組織，可導(dǎo)致肌肉內(nèi)纖維組織增生及玻璃樣變，需行胸肌組織切除手術(shù)，上肢功能可能會(huì)受到影響[6]。附病理（纖維組織增生及玻璃樣變）圖片，見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

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