陳富貴 趙巧琴

摘要：患者交通事故后出現(xiàn)行走不適，因案件需要，經(jīng)本所體檢、復(fù)閱病歷、影像學(xué)等，認(rèn)定其右跟骨開放粉碎骨折畸形愈合。

關(guān)鍵詞：交通事故后；右跟骨開放粉碎骨折；畸形愈合

中圖分類號(hào)：D919.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：2095-4379-（2018）32-0171-02

作者簡(jiǎn)介：陳富貴（1981-），女，漢族，貴州畢節(jié)人，本科，浙江光華司法鑒定中心溫嶺分所，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床。

一、案例（一）簡(jiǎn)要案情

某女，37歲，某企業(yè)職工，2017年07月06日晚，因參加朋友聚會(huì)，結(jié)束后為一時(shí)方便，便乘坐朋友因醉酒后駕駛的普通二輪摩托車，途中不慎與另一輛普通轎車發(fā)生碰撞，造成乘坐人某女和摩托車駕駛?cè)耸軅慕煌ㄊ鹿?。因案件需要現(xiàn)委托要求按《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)其損傷作傷殘程度鑒定。（二）病史摘要

某女，因“撞傷致右跟、踝部腫痛、出血2小時(shí)余”入院。?？撇轶w：神清，頭頂部可見皮膚挫傷，少許滲血，皮下可觸及血腫，壓痛陽(yáng)性，右髖部可見局部皮下瘀斑，壓痛輕，未及明顯異常活動(dòng)，右踝、后跟可見多處不規(guī)則創(chuàng)口，跟、踝皮膚軟組織剝脫，骨質(zhì)外露，污染、滲血明顯，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，足趾活動(dòng)稍受限，足背、足底及足趾皮膚感覺減退，血循良好。診療經(jīng)過(guò)：入院行清創(chuàng)+右跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)，術(shù)中見右跟、踝多處有規(guī)則創(chuàng)口，其中跟踝內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝上緣分別可見長(zhǎng)約12cm、15cm的不規(guī)則創(chuàng)口，皮下軟組織剝脫明顯，后跟部可見20cm的“U型”創(chuàng)口撕脫連同跟腱及跟骨斷端，跖筋膜跟底止點(diǎn)撕脫骨折，跟底脂肪墊撕脫，跟骨內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁骨塊粉碎，后關(guān)節(jié)后緣部分關(guān)節(jié)面缺損，右側(cè)踝管破損，脛神經(jīng)挫傷明顯，向?qū)⒏莾?nèi)側(cè)壁復(fù)位，將連同跟腱的跟骨斷端向下牽位復(fù)位，經(jīng)跟后側(cè)鉆入3枚2.0mm克氏針固定，接著復(fù)位跟底跖筋膜止點(diǎn)骨塊，予1枚1.5mm克氏針固定，復(fù)位跟骨外側(cè)壁，予2枚1.5mm克氏針固定，最后予2枚克氏針脛跟底經(jīng)距骨固定至脛骨，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，C-臂X光機(jī)透視檢查見骨折復(fù)位滿意，剪短克氏針，修補(bǔ)踝管、跟底脂肪墊，逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后預(yù)防感染、消腫止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。于2017-07-21行右跟骨開放骨折術(shù)后足底克氏針取出術(shù)。住院32天后出院，出院診斷：1.右跟骨開放粉碎骨折；2.右跟部、踝部皮膚軟組織剝脫傷；3.右側(cè)脛神經(jīng)損傷；4.頭部外傷，腦震蕩，頂部頭皮擦傷伴血腫；5.全身多處軟組織挫傷。出院情況：右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，創(chuàng)口局部皮緣壞死，無(wú)滲出，足外側(cè)局部皮膚感覺減退，跟底感覺無(wú)，足趾活動(dòng)、血循良好。

2月余后，某女因“右跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后2個(gè)月”再次入院。?？茩z查：右跟部輕度腫脹，可見多處手術(shù)疤痕，愈合良好，無(wú)明顯增生，跟骨無(wú)明顯壓痛，皮下可觸及4枚克氏針針尾，右足外側(cè)及跟底皮膚感覺減退，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)部分受限，足趾活動(dòng)、血循良好。診療經(jīng)過(guò)：入院后行“右跟骨開放骨折術(shù)后切開內(nèi)固定取出術(shù)”，術(shù)后活血化瘀等對(duì)癥治療。住院14天后出院，出院診斷：右跟骨開放骨折術(shù)后內(nèi)固定滯留。出院情況：右跟部無(wú)明顯腫脹，跟部各小切口愈合良好，右足外側(cè)及跟底皮膚感覺減退，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)部分受限，足趾活動(dòng)、血循良好。二、法醫(yī)學(xué)鑒定（一）法醫(yī)臨床檢查

某女，跛行入室，神志清，對(duì)答切題，查體合作。訴：不能長(zhǎng)時(shí)間站立，行走跛行、疼痛。右小腿下段內(nèi)側(cè)見一斜形瘢痕，長(zhǎng)為11.0cm，右內(nèi)踝至足底內(nèi)側(cè)見一縱向手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)為11.0cm，右足跟內(nèi)側(cè)見一縱向手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)為7.0cm，右小腿外側(cè)下段至足底見一縱向手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)為12.0cm，右足跟弧度變直，右踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，壓痛（±），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右足背、足底及足趾皮膚感覺減退。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。（二）閱片

2017.07.06 X片：右側(cè)跟骨見粉碎性骨折線影，斷端移位明顯，關(guān)節(jié)關(guān)系良好，間隙清晰，寬度如常，周圍軟組織損傷、腫脹。左跟骨排列如常，外形規(guī)則，骨小梁結(jié)構(gòu)未見明顯異常，關(guān)節(jié)間隙清晰，寬度如顯異常。常，周圍軟組織腫脹。提示：右側(cè)跟骨粉碎性骨折；左跟骨未見明

2017.07.06 CT片：右跟骨見多條骨質(zhì)中斷影，斷端移位，對(duì)應(yīng)軟組織損傷，骨折累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面部分欠光整，周圍軟組織腫脹。提示：右側(cè)跟開放粉碎性骨折。

2017.07.06 X片：右側(cè)跟骨粉碎性骨折術(shù)后，骨折端位置可，克氏針內(nèi)固定中，間隙清晰，寬度如常，周圍軟組織腫脹，石膏外固定穩(wěn)妥。

2017.10.20 X片：右側(cè)跟骨粉碎性骨折拆內(nèi)固定術(shù)后，骨折端位置可，骨折線顯示不清，距下關(guān)節(jié)不平整，Gissane角（跟骨交叉角）及Bhler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）變小。三、討論

根據(jù)委托方提供的鑒定材料，包括其受傷史、病歷資料、影像學(xué)資料，結(jié)合本所臨床檢驗(yàn)所見，綜合分析如下：

被鑒定人韋某遭受交通事故致傷，主訴撞傷致右跟、踝部腫痛、出血2小時(shí)余，臨床查體發(fā)現(xiàn)：右踝、后跟可見多處不規(guī)則創(chuàng)口，跟、踝皮膚軟組織剝脫，骨質(zhì)外露，污染、滲血明顯，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，足趾活動(dòng)稍受限，足背、足底及足趾皮膚感覺減退，血循良好。損傷當(dāng)日CT及X片檢驗(yàn)提示：右跟骨見多條骨質(zhì)中斷影，斷端移位，對(duì)應(yīng)軟組織損傷，骨折累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面部分欠光整，周圍軟組織腫脹。經(jīng)手術(shù)治療，探查見跖筋膜跟底止點(diǎn)撕脫骨折，跟底脂肪墊撕脫，跟骨內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁骨塊粉碎，后關(guān)節(jié)后緣部分關(guān)節(jié)面缺損，右側(cè)踝管破損，結(jié)合消腫止痛等對(duì)癥治療。跟骨骨折術(shù)后，有一個(gè)最特別后遺癥，就是疼痛，尤其是站立時(shí)間久和穿高跟鞋，這個(gè)疼痛和跟骨的構(gòu)成有關(guān)，目前沒辦法治愈，只能通過(guò)藥物還有物理治療緩解。

跟骨是人體最大的跗骨，且外形復(fù)雜，關(guān)節(jié)面眾多，其特殊解剖形態(tài)的完整性對(duì)維持后足正常的關(guān)節(jié)功能、維持足弓的支持形態(tài)，以及保證負(fù)重時(shí)后足的應(yīng)力傳導(dǎo)具有重要的臨床意義。粉碎性骨折是完全性骨折的一種特殊形式，指骨質(zhì)碎裂成三塊以上；骨折畸形愈合一般指存在成角、旋轉(zhuǎn)或者重疊畸形的骨質(zhì)愈合情形。跟骨骨折大致可分為未波及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)外骨折和波及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折分為跟骨前端骨折（僅波及跟骰關(guān)節(jié)）、跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折、載距突骨折、跟骨結(jié)節(jié)的鳥嘴狀骨折。按照跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面骨折線和骨折塊數(shù)的不同，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可根據(jù)Sanders分類法分為以下四型：（1）Ⅰ型，無(wú)論有幾條骨折線，但沒有明顯移位（<2mm）；（2）Ⅱ型，有1條骨折線2個(gè)骨折塊，骨折明顯移位（≥2mm）；（3）Ⅲ型，有2條骨折線3個(gè)骨折塊；（4）Ⅳ型，有3條骨折線和4個(gè)骨折塊及以上的粉碎骨折。

《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中跟骨粉碎性骨折主要指Sanders分類中的Ⅲ型、Ⅳ型，尤其是波及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

跟骨骨折畸形愈合的病理學(xué)基礎(chǔ)包括：（1）跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的不平整導(dǎo)致發(fā)生疼痛性距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（2）跟骨外側(cè)壁增寬導(dǎo)致腓骨長(zhǎng)、短肌腱移位、腱鞘炎，即腓骨下撞擊的發(fā)生，足跟的增寬也產(chǎn)生神經(jīng)的卡壓；（3）跟骨高度喪失，跟腱止點(diǎn)向上向前移位，引起跟腱力作用點(diǎn)的力臂縮短及小腿屈肌的肌纖維縮短，以致其肌力減弱；（4）跟骨相對(duì)背屈而變得水平，影響脛距關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)，導(dǎo)致脛距撞擊或橋接、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎形成；（5）跟骨結(jié)節(jié)移位導(dǎo)致足跟內(nèi)翻；（6）外翻畸形，常導(dǎo)致跟腓骨橋接和足內(nèi)側(cè)弓的變形。以上病理改變可引起跟骨與踝關(guān)節(jié)、足部各關(guān)節(jié)甚至整個(gè)傷側(cè)下肢相關(guān)關(guān)節(jié)的關(guān)系紊亂及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸的改變，并可引起相應(yīng)關(guān)節(jié)的一系列癥狀與功能障礙。

跟骨骨折畸形愈合具體的判定原則可依據(jù)Stephens和Sanders的分型方法以及Zwipp和Rammelt的分型方法，若發(fā)生跟骨外側(cè)壁外膨、距下關(guān)節(jié)不平整或距骨相對(duì)踝關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜等，均可視為跟骨骨折畸形愈合。

綜上所述，被鑒定人某女，交通事故致右跟骨開放粉碎骨折，經(jīng)治療，畸形愈合明確。[參考文獻(xiàn)]

[1]顧文奇，施忠民.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療并發(fā)癥及其預(yù)防[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2015，42（11）：728-730.DOI： 10. 3760/ cma. j. issn. 1673-4203.2015.11.004.

[2]吳先國(guó).人體解剖學(xué)（第4版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2003.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷（第4版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2007.