鄭娟青 王加琴

摘要：患者交通事故致頸椎外傷伴不全癱，因案件需要，委托對傷殘程度鑒定、因果關系進行司法鑒定。

關鍵詞：交通事故后；頸椎外傷伴不全癱

中圖分類號：D922.16文獻標識碼：B文章編號：2095-4379-（2018）32-0162-02

作者簡介：鄭娟青（1974-），女，漢族，浙江臺州人，本科，臺州市博愛醫(yī)院司法鑒定所，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床。

一、案例（一）簡要案情

某男，56歲，發(fā)生交通事故受傷。因案件需要現(xiàn)委托要求按《依照GB 18667—2002“道路交通事故受傷人員傷殘評定”標準》對其損傷作傷殘程度、因果關系鑒定。（二）病史摘要

1.2014年5月14日至5月26日某醫(yī)院出院小結(jié)（住院號268537）摘錄：入院主訴：車禍外傷致頭痛、頭暈，無昏迷史，無惡心嘔吐，能回憶受傷當時情況；左下胸痛；右手麻木，雙下肢疼痛。入院檢查：神清。左前額腫脹、觸痛，皮膚擦傷，上唇、鼻唇溝處皮膚擦傷。頸軟，無壓痛，活動無受限。右手握力下降，感覺有減退，余肢體肌力及感覺無減退（急診病史記錄：雙下肢有麻木，以右下肢為甚）。輔查：頸椎MRI片示：頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性，頸5-6、頸6-7水平黃韌帶稍增厚，頸椎退行性變，頸3椎體局灶性脂肪沉積。入院后予對癥保守治療，脊柱外科會診后考慮有手術(shù)指征，家屬要求外院行手術(shù)治療，予出院。出院時：右手握力差，頸托固定中。診斷：左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性。

2.2014年5月26日至6月4日某醫(yī)院出院小結(jié)（住院號484192）摘錄：入院主訴：外傷致四肢無力12天。入院檢查：頸椎生理曲度減小，頸椎活動受限。右上肢觸覺稍有減退，以尺側(cè)為主。右上肢三角肌肌力4級，肱二頭肌、肱三頭肌肌力4+級，屈腕、伸腕肌力4+級；左側(cè)肌力4級。右手肌力4級，左手肌力4級。雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、脛前肌、小腿二頭肌肌力4+級；跖屈肌力4+級。雙側(cè)腹壁反射正常，雙側(cè)提睪反射正常，肛門反射正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射亢進。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)直腿抬高試驗70度陰性，加強試驗陰性。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陰性，雙側(cè)Hoffmann征陽性，雙側(cè)巴氏征陰性。輔查：頸椎X線片及MRI片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤退變突出，以C5/6、C6/7為主，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓及神經(jīng)根。2014年5月29日手術(shù)記錄：取甲狀軟骨下橫形偏右切口逐漸切開皮膚，皮下組織、頸前筋膜頸闊肌及分離頸前的其它肌肉，用咬骨鉗仔細咬去頸5椎體直達椎體后緣。用髓核鉗咬去頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤直達椎間盤后緣并見到后縱韌帶止，絲攻在頸4、頸6椎體上對稱鉆孔4個，并用氣鉆削磨頸4椎體下緣和頸6椎體上緣終板直至顯露軟骨下松骨質(zhì)，在C4-C6間置入裝滿自體和人工骨髓核，選擇合適的頸前路6孔合適鋼板平穩(wěn)放在頸前置入此鋼板所鉆的孔，并對準后鉆入4個特制螺釘，于頸3-4之間放入融合器一個，仔細止血，逐層關閉切口等。術(shù)后頸托保護、抗炎等對癥治療。診斷：頸椎外傷伴不全癱。二、法醫(yī)學鑒定（一）法醫(yī)臨床檢查

神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。頸前偏右見一條長4.0cm手術(shù)切口遺留瘢痕。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，胸廓擠壓試驗陰性，觸覺語顫對稱。頸部活動部分受限：前屈30°（參考值45°），后伸25°（參考值45°），左側(cè)屈25°（參考值45°），右側(cè)屈25°（參考值45°），左側(cè)旋45°（參考值80°），右側(cè)旋45°（參考值80°）。雙上肢肌力5級，左側(cè)較右側(cè)稍減弱；雙下肢肌力5級。四肢肌張力正常，皮膚觸痛覺存在，兩側(cè)腱反射對稱引出，病理征（-）。四肢關節(jié)活動正常對稱。（二）閱片

MR片1張示頸椎生理曲度變直，部分椎體邊緣變尖，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤不同程度向后突出，硬膜囊受壓，相應節(jié)段黃韌帶肥厚，椎管變窄，頸髓未見明顯異常。提示：頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出伴繼發(fā)椎管狹窄，頸椎退行性變。

MR片1張示頸椎生理曲度變直，上頸段向前反張畸形，頸4/5、頸5/6椎間隙變窄，頸5椎體不穩(wěn)，略向后移位，部分椎體邊緣變尖，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤不同程度向后突出，硬膜囊受壓，相應節(jié)段黃韌帶肥厚，椎管變窄，頸髓未見明顯異常。頸5/6、頸6/7椎間盤中央偏右側(cè)迫脊髓及神經(jīng)根，頸5-6節(jié)段水平頸髓信號改變，提示水腫。

X線片1張示頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出伴繼發(fā)椎管狹窄術(shù)后復查，現(xiàn)片示：頸椎生理曲度變直，部分椎體邊緣骨質(zhì)增生，頸3/4、頸4/5、頸5/6椎間隙消失變窄，見內(nèi)容物填充，頸4-6椎體內(nèi)固定中，項韌帶見條狀鈣化影。三、討論

根據(jù)委托方提供的鑒定材料，包括其受傷史、病歷資料、影像學資料，結(jié)合本所臨床檢驗所見，綜合分析如下：（一）外傷情況

因車禍傷致頭痛、頭暈，左下胸痛，右手麻木，雙下肢疼痛。入院檢查：神清，左前額腫脹、觸痛，皮膚擦傷，上唇、鼻唇溝處皮膚擦傷。頸軟，無壓痛，活動無受限。右手握力下降，感覺有減退。診斷：左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷。（二）自身疾病情況

經(jīng)攝片見C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性，頸5-6、頸6-7水平黃韌帶稍增厚，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓及神經(jīng)根。上述癥狀長期演變形成，本次外傷不會引起上述癥狀。故認為其C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓及神經(jīng)根系自身疾病。（三）傷殘程度

根據(jù)所提供的案情和病歷材料記載，被鑒定人某男存在的左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸椎外傷伴不全癱。于2014年5月29日行頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤摘除，于頸3-4融合固定等手術(shù)。術(shù)后頸托保護、抗炎等對癥治療。根據(jù)所損傷時間（已達12個月余）以及臨床記載、結(jié)合本所檢驗所見認為被鑒定人傷情穩(wěn)定，已達傷殘評定時機。根據(jù)病歷記載、影像學資料和輔助檢查的情況，結(jié)合本鑒定中心的檢驗所見，現(xiàn)遺留頸前偏右見一條長4.0cm手術(shù)瘢痕，頸部活動度喪失42.35%，依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.9.3 a）之規(guī)定，其頸部活動喪失25%以上，評定為Ⅸ級（九級）傷殘。（四）本次交通事故與目前后果的因果關系

根據(jù)病史記載：被鑒定人某男于2014年5月14日發(fā)生車禍后出現(xiàn)，頸椎生理曲度減小，頸椎活動受限。右上肢觸覺稍有減退，左、右側(cè)肌力4級。攝片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤退變突出，以C5/6、C6/7為主，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓1/2以上及神經(jīng)根。臨床行頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤摘除，于頸3-4融合固定等手術(shù)。術(shù)后頸托保護、抗炎等對癥治療，根據(jù)其頸部攝片所見無明顯外傷跡象表現(xiàn)。所以本鑒定中心認為，椎間盤退變突出壓迫脊髓及神經(jīng)根為自身疾病的病理演化過程所致，本次交通事故致頸部的減速運動損傷對椎間盤突出壓迫脊髓及神經(jīng)根起到了誘發(fā)加快發(fā)生嚴重后果的作用，其遺留的頸部活動功能障礙系自身疾病為主要因素，本次損傷為次要因素（間接因果關系），在損害后果（傷殘）中起次要作用。

綜上所述，被鑒定人某男于2014年5月14日發(fā)生車禍后存在左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸椎外傷伴不全癱，現(xiàn)遺頸部活動喪失25%以上，評定為Ⅸ級（九級）傷殘。本次損傷為次要因素（間接因果關系），在損害后果（傷殘）中起次要作用。[參考文獻]

[1]王祺，吳占勇，孔建軍，樊淑青，馮琳.擴散張量成像技術(shù)在頸椎管狹窄臨床應用分析[J].醫(yī)學影像學雜志，2018（01）.

[2]王翔.頸髓損傷伴隨退變性頸椎管狹窄的臨床特點及治療[J].世界復合醫(yī)學，2016（02）.