張 艷，王 瑩

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617000)

青光眼好發(fā)于50歲以上中老年女性，是全球第二位致盲眼病。青光眼具有病理性高眼壓、特征性視神經(jīng)損害及視野缺損等特征[1]。依據(jù)房角結(jié)構(gòu)可分為開角型青光眼及閉角型青光眼，我國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼患者居多[2]。閉角型青光眼患者急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為眼紅、脹痛，視力驟降伴頭痛、嘔吐等不適癥狀，慢性發(fā)作則會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性視力喪失，不管是急性發(fā)作亦或慢性發(fā)作均嚴(yán)重影響患者的日常生活水平及生存質(zhì)量[3-4]。閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制與其眼的解剖學(xué)特點(diǎn)具有密切關(guān)系，因而筆者通過研究探討眼前節(jié)相干光斷層掃描(OCT)在閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制和臨床分型診斷中的應(yīng)用，旨在為閉角型青光眼的早期診斷和治療提供解剖學(xué)特點(diǎn)幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年2月—2016年3月擬于我院治療的原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)患者61例作為APACG組，其中臨床前期31例(31眼)設(shè)為A組、緩解期30例(30眼)設(shè)為B組；原發(fā)性慢性閉角型青光眼(CPACG)患者63例作為CPACG組，其中早期31例(31眼)設(shè)為C組、進(jìn)展期32例(32眼)設(shè)為D組。其中 A組男7例,女24例；年齡50～76(65.46±3.53)歲。B組男6例,女24例；年齡53～77(65.37±3.21)歲。C組男9例,女22例；年齡51～76(65.33±3.36)歲。D組男8例,女24例；年齡52～81(65.79±3.68)歲。其中A組72 h內(nèi)首次發(fā)?。粚?duì)側(cè)眼有明確的急性閉角型青光眼發(fā)作病史，而該眼從未發(fā)作過；沒有閉角型青光眼發(fā)作史，但有明確的急性閉角型青光眼家族史；淺前房，窄房角；視神經(jīng)無萎縮，杯盤比值<0.5；視野無明顯缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光間質(zhì)混濁及其他眼底視網(wǎng)膜病變，色盲圖檢查異常；繼發(fā)性青光眼，糖尿病、高血壓、冠心病等全身疾病患者以及其他可能影響視野、視神經(jīng)、或色覺的眼科和神經(jīng)科疾病患者。B組72 h內(nèi)首次發(fā)??；青光眼急性發(fā)作史；眼壓控制在21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，角膜透明；房角鏡檢查靜態(tài)下房角關(guān)閉范圍≥270°；視神經(jīng)無萎縮，杯盤比值<0.5；視野無明顯缺損；排除其他可引起閉角型青光眼的繼發(fā)性因素。C組淺前房，窄房角；周邊虹膜部分前粘連；存在典型的青光眼視神經(jīng)改變(C/D≥0.5 和/或兩眼 C/D 差值>0.2 和/或視杯凹陷)；存在青光眼性視野缺損；無青光眼急性發(fā)作史。D組房角關(guān)閉(即房角鏡下功能小梁網(wǎng)關(guān)閉≥270°)；周邊虹膜部分前粘連；存在典型的青光眼視神經(jīng)改變(C/D≥0.5 和/或兩眼 C/D 差值>0.2 和/或視杯凹陷)；存在青光眼性視野缺損；有青光眼急性發(fā)作史。另取普通門診眼部健康檢查者30例(30眼)設(shè)為對(duì)照組，其中男9例,女21例；年齡51～76(65.33±3.36)歲；裸眼或最佳矯正視力≥0.8，且屈光不正<3D；眼壓<21 mmHg;眼底：C/D<0.5，且雙眼C/D差<0.2；UBM檢查證實(shí)房角開放；眼部檢查正常，無青光眼家族史以及其他內(nèi)眼及神經(jīng)疾患，無糖尿病、高血壓病史及一級(jí)親屬家族史。所有受試者均已對(duì)本研究知情同意且已簽署知情同意書。不同組間受試者年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法

1.2.1常規(guī)眼部檢查 受試者均行全面常規(guī)眼部檢查，包括視力(裸眼及矯正)、眼壓(同一時(shí)間進(jìn)行3次以上測(cè)量，必要時(shí)行24 h晝夜眼壓測(cè)量，測(cè)量時(shí)間:5，7，10，14，18，22時(shí))、裂隙燈顯微鏡行眼前節(jié)檢查、直接檢眼鏡行眼底檢查、屈光檢查、UBM房角檢查以及采用Humphrey視野分析儀行視野檢查。受檢者均行一次自動(dòng)視野檢查，屈光不正者將矯正鏡片放于受試眼前進(jìn)行矯正視力后再行視野檢查。測(cè)量以下眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)：①房角開放距離(AOD)。距鞏膜突500 μm處小梁網(wǎng)作垂直于角膜后表面的垂線并與虹膜相交，兩點(diǎn)間的距離為 AOD。②小梁網(wǎng)-虹膜間面積(TISA)。在距鞏膜突 500 μm處小梁網(wǎng)的一點(diǎn)，垂直角膜后表面作直線與虹膜相交，TISA 是指由虹膜前表面、AOD500及角膜后表面圍成但不包括鞏膜突以后的面積。③虹膜厚度(IT)。以鞏膜突為原點(diǎn)，750 μm 為半徑做圓，與虹膜前表面的交點(diǎn)和虹膜后表面的交點(diǎn)間的距離。同上方法測(cè)量2 000 μm 處，及虹膜最厚處。④晶狀體矢高(CLR)。晶狀體前表面至兩鞏膜突連線的垂直距離。⑥前房寬度(ACW)。SD-OCT 水平掃描圖像中兩鞏膜突之間的距離。

1.2.2OCT檢查 所有患者由同一位有經(jīng)驗(yàn)的技師采用德國(guó)海德堡(Heidelberg)公司生產(chǎn)的Spectralis OCT 在同一操作環(huán)境中對(duì)患者進(jìn)行前節(jié)檢查?；颊邫z查前無需散瞳，眼壓均在 21 mmHg以下，角膜透明，患者若服用縮瞳藥物則在行OCT檢查前停藥3 d以上。取患者坐位，將其下頜架于舒適位置后叮囑患者注視鏡頭內(nèi)注視點(diǎn)，調(diào)節(jié)屈光度，獲得清晰圖像。若受試眼視力較差則采用外注視?；颊咔胺繏呙璨捎?6 mm 掃描線，單線雙房角掃描程序的房角模式。調(diào)整掃描線使其中點(diǎn)正好經(jīng)過角膜中央的反光點(diǎn)，調(diào)節(jié)注視燈以獲得位置較正的雙房角圖像，采集并存儲(chǔ)圖像。OCT 圖像文件分析由同一位有經(jīng)驗(yàn)的技師進(jìn)行，前節(jié)參數(shù)的測(cè)量采用 Spectralis OCT 自帶的專業(yè)工具。

2 結(jié) 果

2.1APACG組和CPACG組與對(duì)照組的眼前節(jié)參數(shù)比較 APACG組和CPACG組的CLR、IT均顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)，ACW、AOD及TISA均顯著小于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.2A、B、C、D組間眼前節(jié)參數(shù)比較 B組AOD、TISA均顯著小于D組(P均<0.05)，CLR和IT均顯著大于D組(P均<0.05)；B組AOD、TISA、IT均顯著小于A組(P均<0.05)，CLR顯著大于A組(P<0.05)，2組間ACW比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組AOD、TISA、IT均顯著大于D組(P均<0.05)，而CLR顯著小于D組(P<0.05)，2組間ACW比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 APACG組和CPACG組與對(duì)照組的眼前節(jié)參數(shù)比較

2.3ROC曲線分析OCT診斷閉角型青光眼的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性情況 ROC曲線結(jié)果顯示，OCT診斷APACG的靈敏度為95.16%，特異度為96.77%，診斷CPAC的靈敏度為93.55%，特異度為95.16%，OCT診斷閉角型青光眼的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性均較高，見表3和圖1及圖2。

表2 A、B、C、D組間眼前節(jié)參數(shù)比較

注：①與A組比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05;③與B組比較，P<0.05。

表3 OCT診斷閉角型青光眼的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分析 %

圖1 OCT診斷APACG的ROC曲線圖

圖2 OCT診斷CPACG的ROC曲線圖

3 討 論

閉角型青光眼的發(fā)病與患者眼部解剖結(jié)構(gòu)的異常密切相關(guān)，如患者的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，房角關(guān)閉等均在閉角型青光眼的進(jìn)展中起到推動(dòng)作用，因此對(duì)其眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及房角進(jìn)行觀測(cè)可有助于更好地了解該疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床分型[5]。傳統(tǒng)的眼前節(jié)房角的檢測(cè)方法有前房角鏡、A超、UBM等[6]。前房角鏡是臨床上最常用的房角檢查方法，在青光眼患者中應(yīng)用廣泛，它可直觀地在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)下觀察前房和房角情況，是目前診斷閉角型青光眼的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。由于房角鏡需要接觸角膜，敏感的患者不易配合，檢查結(jié)果因此會(huì)受影響，且此項(xiàng)檢查對(duì)檢查者相當(dāng)依賴，受主觀因素影響較大，檢查者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果影響較大，檢查結(jié)果受一定限制[8]。A超同樣需要接觸患者角膜，因而極易引起病菌傳播，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)角膜上皮少量脫落等不適。UBM亦是接觸性檢查，對(duì)角結(jié)膜炎癥活動(dòng)期、明顯開放性眼外傷及兒童等眼前節(jié)檢查均不適用，因而尋求一種新的無接觸，操作簡(jiǎn)單的檢查方法勢(shì)在必行[9]。

本研究結(jié)果顯示，APACG組和CPACG組的CLR、IT顯著大于對(duì)照組，ACW、AOD及TISA均顯著小于對(duì)照組，提示閉角型青光眼患者的眼前節(jié)參數(shù)與正常眼有明顯區(qū)別。APACG進(jìn)展期的AOD、TISA小于CPACG進(jìn)展期， CLR和IT均大于CPACG進(jìn)展期，提示急慢性閉角型青光眼的眼前節(jié)參數(shù)各有不同。而進(jìn)展期患者的AOD、TISA、IT顯著小于早期患者，CLR則顯著大于早期組，2組間ACW比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPACG早期組AOD、TISA、IT顯著小于進(jìn)展組，而CLR大于進(jìn)展期，2組間ACW比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示OCT掃描對(duì)觀察不同型及不同期的閉角型青光眼具有重要作用。OCT是近年發(fā)展起來的一種新的光學(xué)成像診斷技術(shù)，它主要是應(yīng)用光學(xué)相干成像技術(shù)在組織活體上獲得生物組織分辨率達(dá)微米級(jí)的二維或三維結(jié)構(gòu)的視網(wǎng)膜斷層掃描圖像，以便更清晰地診斷和比較不同的病情[10]。OCT能對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行定量、客觀的測(cè)量和并且提取高分辨率的影像資料，它使用的是0.8 μm波長(zhǎng)的光波對(duì)眼組織進(jìn)行斷層掃描成像,軸向分辨率高達(dá)10 μm[11]。因而對(duì)不同類型的青光眼可進(jìn)行定量觀察，對(duì)了解其發(fā)病機(jī)制和臨床分型起到極大的輔助作用，并且它的操作具有非侵入性、可重復(fù)性好、簡(jiǎn)單省時(shí)的特點(diǎn)，患者更易于接受，在基層和普通門診臨床更易推廣[12]。同時(shí)本文還通過ROC曲線分析OCT掃描對(duì)APACG 和CPACG準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示其靈敏度，特異度和準(zhǔn)確性高均較高，提示其掃描結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

綜上所述，OCT應(yīng)用于閉角型青光眼的診斷中可準(zhǔn)確測(cè)量各組眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)，診斷閉角型青光眼的靈敏度和特異度均較高，且其具有非接觸、對(duì)操作者專業(yè)技能要求較低等優(yōu)點(diǎn)，是臨床中檢查眼前節(jié)值得推廣的優(yōu)選方案，可為研究閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制及臨床分型提供有效輔助。

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