楊 艷

(河北省滄州愛爾眼科醫(yī)院,河北 滄州 061000)

真菌性角膜炎(FK)是由于真菌感染導(dǎo)致的角膜炎性病變疾病，屬于嚴(yán)重的致盲性眼部疾病，發(fā)病原因包括免疫抑制藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素的過量使用以及角膜接觸眼鏡的長期使用。真菌性角膜炎的發(fā)病率近年來不斷升高，已經(jīng)在部分地區(qū)成為感染性角膜炎中所占比例最多的類型[1]。有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致真菌性角膜炎的致病菌種類較為豐富，最為常見的菌種為鐮刀菌以及曲霉菌，而耐藥性問題越來越多，所以真菌性角膜炎治療的難度也越來越高[2]。目前治療方式主要為抗真菌藥物方案與手術(shù)方案[3]，聯(lián)合中醫(yī)藥治療也越來越多。2013年8月—2015年10月，筆者觀察了中藥三仁湯辨證加減聯(lián)合羊膜覆蓋手術(shù)治療真菌性角膜炎的效果，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合方式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院診治的真菌性角膜炎患者96例(100眼)，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年制定的《臨床診療指南：眼科學(xué)分冊(cè)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在角膜手術(shù)史、植物性角膜外傷病史以及長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥物與廣譜抗生素史，發(fā)病較為緩慢，病程較長，常規(guī)抗菌治療沒有明顯效果，角膜病灶涂片或者培養(yǎng)液可以發(fā)現(xiàn)病原真菌的孢子或者菌絲。排除病情較為嚴(yán)重可能存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)者，合并心、腎、肝、腦、血管等重要器官疾病者，合并精神系統(tǒng)疾病者，無法同時(shí)治愈的淚腺、眼瞼、白內(nèi)障、結(jié)膜病、青光眼、葡萄膜炎、角膜緣肝細(xì)胞異常疾病者，哺乳期與妊娠期婦女，存在藥物過敏者。所有患者均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組48例(50眼)，男29例，女19例；年齡24～67(46.17±3.51)歲；致病原因：植物性眼外傷34眼，使用角膜接觸眼鏡6眼，金屬異物外傷4眼，不明原因6眼；就診前矯正視力0.6～0.8 22眼，0.3～0.5 18眼，0.1～0.2 6眼，0.01～0.08 3眼，不足0.01 1眼；前房積膿平面不足2 mm 28眼， 2 mm以上 22眼。對(duì)照組48例(50眼)，男28例，女20例；年齡22～65(45.99±3.20)歲；致病原因：植物性眼外傷32眼，使用角膜接觸眼鏡5眼，金屬異物外傷6眼，不明原因7眼；就診前矯正視力0.6～0.8 22眼，0.3～0.5 19眼，0.1～0.2 7眼，0.01～0.08 2眼；前房積膿平面不足2 mm 29眼，2 mm以上 21眼。2組性別、年齡、致病原因、矯正視力、前房積膿情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者均在入組后進(jìn)行常規(guī)檢查，在明確診斷之后完成角膜潰瘍的清創(chuàng)處理，在顯微鏡下以無菌板層刀將壞死的組織刮除，之后以碘酊溶液進(jìn)行消毒，以濃度為50 g/L的那他霉素滴眼液(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083292)滴眼，輕中度者每小時(shí)滴眼1次，重度者每30 min滴眼1次。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組進(jìn)行羊膜覆蓋術(shù)，以潰瘍病灶的具體面積為依據(jù)，制備尺寸符合的羊膜片，標(biāo)準(zhǔn)為能夠完全覆蓋潰瘍病灶。在手術(shù)結(jié)束后以氟康唑眼膏涂抹，以繃帶完成對(duì)術(shù)眼的加壓包扎，在1 d后將繃帶去除，給予那他霉素滴眼液滴眼， 1次/h，同時(shí)予妥布霉素滴眼液(湖北康正藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063714)滴眼，4次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予三仁湯加減治療，基礎(chǔ)方：薏苡仁30 g、滑石30 g、白豆蔻10 g、苦杏仁10 g、厚樸10 g、通草10 g、茵陳10 g、法半夏10 g、金銀花10 g、黃芩6 g、蒲公英15 g，前房積膿較為嚴(yán)重者加石膏30 g、玄參10 g、桔梗6 g，大便秘結(jié)者加大黃10 g，結(jié)膜充血較為嚴(yán)重者加赤芍10 g、牡丹皮10 g，病變發(fā)展至晚期者加木賊10 g、蟬蛻6 g，1劑/d,水煎每日早晚飯后30 min溫服。2組均以1周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)成功率(角膜感染得到有效控制，羊膜植片透明)、臨床療效、治療前后視力，隨訪1～2年復(fù)發(fā)率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定，顯效：治療后角膜炎性病灶愈合，前房積膿徹底消失，熒光素染色為陰性；有效：治療后角膜炎性病灶明顯縮小，前房積膿明顯減少或者大部分消失；無效：治療后角膜炎性病灶無明顯改善或者擴(kuò)大，前房積膿無明顯減少，或者出現(xiàn)并發(fā)癥。以顯效率與有效率之和為總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)成功率比較 觀察組手術(shù)成功49眼，1例患者右眼治療無效后進(jìn)行眼球摘除術(shù)治療，手術(shù)成功率為98.0%；對(duì)照組手術(shù)成功48眼，2例患者單眼手術(shù)治療無效后進(jìn)行眼球摘除手術(shù)治療，手術(shù)成功率為96.0%。2組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.687,P>0.05)。

2.22組治療后臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 眼(%)

2.32組治療前后視力比較 2組患者治療前矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后視力均明顯提高(P均<0.05)，觀察組患者治療后矯正視力明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.42組隨訪復(fù)發(fā)率比較 2組患者均保持1年的隨訪，觀察組患者無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0；對(duì)照組患者反復(fù)發(fā)作4例，復(fù)發(fā)率為8.0%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(2=8.333,P<0.05)。

表2 2組治療前后視力比較

3 討 論

真菌性角膜炎是最常見的角膜潰瘍感染原因，在氣候溫暖潮濕的地域其發(fā)病率更高。該病遷延難愈，臨床預(yù)后較差，嚴(yán)重的患者可能出現(xiàn)角膜穿孔，甚至需摘除眼球，是亞洲眼科疾病中的主要致盲原因[6-7]，所以需要針對(duì)疾病特點(diǎn)與病情采取有效的治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，真菌性角膜炎患者的大量炎性細(xì)胞對(duì)角膜基質(zhì)有浸潤作用，能夠釋放多種蛋白酶類物質(zhì)，加速膠原蛋白的分解[8]。而羊膜組織中蛋白酶抑制成分較多，能夠有效減少纖維蛋白酶與膠原酶的分解，有利于角膜的上皮細(xì)胞與膠原組織的生成[9]。以羊膜在角膜病變的病灶上覆蓋，能夠有效保護(hù)角膜，減少角膜與外界環(huán)境的接觸，促進(jìn)角膜潰瘍的愈合。同時(shí)羊膜中還有較多的生長因子，能夠促進(jìn)多種抗體的分泌，抑制真菌的生長，加速角膜上皮細(xì)胞的分化以及移動(dòng)，加強(qiáng)角膜上皮細(xì)胞的黏附作用，提高修復(fù)效果[10]。且羊膜對(duì)于水分的吸收作用較為明顯，能夠促進(jìn)局部藥物的吸收與擴(kuò)散，在清創(chuàng)治療后角膜病變位置移植之后再次感染的可能性較低，同時(shí)可抑制瘢痕組織的生成[11]。那他霉素是四烯烴類抗真菌藥物，有高效、廣譜且毒性較低的特點(diǎn)[12]。本研究中對(duì)照組手術(shù)成功率為96.0%，總有效率為82.0%，證明羊膜覆蓋術(shù)與那他霉素治療真菌性角膜炎效果較好。

真菌性角膜炎在中醫(yī)理論中屬于“濕翳”的范疇，是由于黑睛受到損傷之后，濕毒邪氣經(jīng)由傷處入侵體內(nèi)，濕邪之氣在體內(nèi)積蘊(yùn)生熱，對(duì)黑睛再產(chǎn)生熏灼的作用，臨床治療以清熱祛濕為要[13]。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)辨證施治可以有效改善患者臨床癥狀，縮短病程，減少復(fù)發(fā)[14]。三仁湯是《溫病條辨》中記載的經(jīng)典方劑，具有明顯的清熱利濕、通宣氣機(jī)的功效。方中薏苡仁、苦杏仁、白豆蔻三仁為君藥，其中薏苡仁甘淡利滲，可清除下焦的濕熱；苦杏仁能夠宣利上焦中的肺氣，通過氣化的作用完成濕化的功效；白豆蔻則可以芳香去濕，調(diào)中行氣。三種君藥聯(lián)合應(yīng)用，具有宣通上焦、舒暢中焦、滲利下焦的作用，同時(shí)還可以有效利濕清熱。臣藥厚樸與法半夏辛開苦降，行氣化濕、消痞散滿。佐藥竹葉、滑石、通草甘寒淡滲，清利濕熱，可以增強(qiáng)清利濕熱的作用。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可去除三焦中的濕熱邪氣。根據(jù)病情辨證加減，從而發(fā)揮更好作用。

本研究中，觀察組臨床總有效率和矯正視力均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，表明三仁湯辨證加減聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)治療真菌性角膜炎效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，能夠有效提高患者視力，降低復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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