張 躍，別文華，馬祖帥

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院，湖北 鐘祥 431900)

門靜脈血栓形成(PVT)為肝硬化患者極為常見的一種并發(fā)癥，PVT加重了門脈高壓，可導(dǎo)致難治性腹水和門脈高壓性出血的發(fā)生，甚至造成死亡，是肝硬化患者預(yù)后較差的重要影響因素[1]。肝硬化PVT的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，可能與血流動(dòng)力學(xué)變化、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、門靜脈血流速度減慢、肝硬化程度、局部炎癥或者肝癌等有關(guān)，同時(shí)也與患者接受內(nèi)鏡下治療、脾臟切除術(shù)等治療有關(guān)[2-3]。因此，探究肝硬化PVT的危險(xiǎn)因素，可以為早期診治及預(yù)防提供有利條件，能夠幫助肝硬化患者改善預(yù)后，減少死亡發(fā)生。基于此，本研究分析了肝硬化患者PVT的危險(xiǎn)因素及其近期預(yù)后，旨在為改善患者預(yù)后提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 嚴(yán)格按照病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取我院2013年1月—2016年6月收治的68例肝硬化合并PVT患者作為病例組，并選取同時(shí)期68例無PVT的肝硬化患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)患者體征、癥狀以及病史，并結(jié)合輔助檢查確診，均符合病毒性肝炎防治方案和酒精性肝病診療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；肝硬化合并PVT均是在肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)PVT；生存時(shí)間至少在6個(gè)月以上。肝硬化PVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先要符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行彩色超聲多普勒檢查，如果門靜脈中存在不被壓縮強(qiáng)回聲團(tuán)塊，且有反向血流，同時(shí)也部分可以沒有血流，則提示有PVT[6]；對(duì)于超聲無法明確診斷者，則行磁共振血管造影或者CT血管造影檢查，以明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行脾腎分流術(shù)、脾切除術(shù)、門靜脈分流術(shù)等手術(shù)者；②肝硬化合并胰腺癌、胃癌、肝癌等惡性腫瘤者；③伴有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或者系統(tǒng)性紅斑狼瘡等炎性疾病者；④病例資料不齊全者；⑤伴有糖尿病、冠心病、高血壓者；⑥正在服用抗血小板或者抗凝藥物者。

1.2研究方法 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級(jí)、病因、糖尿病史、高血壓史、硬化治療史、重度食管胃底靜脈曲張等資料，以及D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素、白蛋白、纖維蛋白原、門靜脈直徑、脾靜脈直徑等檢查結(jié)果。以患者首次入院時(shí)間作為隨訪時(shí)間的起點(diǎn)，以患者死亡或者隨訪至2016年12月為隨訪終點(diǎn)，隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 病例組患者中29例(42.65%)PVT過程比較隱匿，無明顯臨床表現(xiàn)。39例(57.35%)患者PVT過程存在明顯臨床表現(xiàn)，其中急性腹痛8例，上消化道出血31例；急性胰腺炎1例，腸道感染7例。影像學(xué)檢查顯示，56例(82.35%)患者血栓位于門靜脈主干(合并腸系膜上靜脈及脾靜脈9例，左/右門靜脈分支15例)，單純脾靜脈1例(1.47%)，單純腸系膜上靜脈4例(5.89%)，單純位于左或右門靜脈7例(10.29%)。病例組糖尿病史、重度食管胃底靜脈曲張比例均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)、病因、高血壓病史、硬化治療史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組輔助檢查結(jié)果比較 病例組中性粒細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、門靜脈直徑均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3隨訪及轉(zhuǎn)歸 隨訪期間，病例組死亡13例，死亡率19.12%；死于上消化道出血6例(46.15%)，肝功能衰竭3例(23.08%)，電解質(zhì)紊亂2例(15.38%)，肝腎綜合征1例(7.69%)，腦出血1例(7.69%)。對(duì)照組死亡5例，死亡率7.35%。病例組死亡率明顯高于對(duì)照組(2=4.098，P<0.05)。

2.4肝硬化PVT的多因素Logistic回歸分析 將PVT作為因變量，將2組患者一般資料及輔助檢查結(jié)果中有差異的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞百分比、門靜脈直徑、D-二聚體、糖尿病是肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表3。

表2 2組輔助檢查結(jié)果比較

表3 肝硬化PVT的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PVT是肝硬化患者較為常見的一種并發(fā)癥，其中肝外門靜脈主干血栓形成多見，本組患者為82.35%，并可單獨(dú)出現(xiàn)或者合并腸系膜或脾靜脈上靜脈血栓。肝硬化PVT患者由于側(cè)支循環(huán)、血栓范圍、起病急緩等不同而具有不同的臨床癥狀，本組42.65%的患者發(fā)病隱匿，沒有上消化道出血等明顯臨床表現(xiàn)，這部分患者可能是因?yàn)樽枞T靜脈，為慢性發(fā)病過程；57.35%的患者存在明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者因急性腹痛或者上消化道出血而被發(fā)現(xiàn)存在PVT。

目前，相關(guān)臨床報(bào)道顯示PVT的出現(xiàn)增加了肝硬化患者肝移植手術(shù)的難度以及肝移植術(shù)后的病死率[7]，而且還會(huì)進(jìn)行性增加患者門靜脈壓力，使得肝功能不斷加重惡化，進(jìn)而導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血、難治性腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，肝硬化合并PVT增加了肝硬化患者的死亡率。本組肝硬化合并PVT患者的死亡率明顯高于未合并PVT者。因此，有必要對(duì)肝硬化PVT的發(fā)生因素進(jìn)行探究，以改善患者的預(yù)后。

楊寧等[8]研究發(fā)現(xiàn)，凝血與纖溶系統(tǒng)可預(yù)測(cè)門靜脈血栓形成患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，但無法證實(shí)門靜脈血栓形成與高凝狀態(tài)有關(guān)。不過本研究結(jié)果顯示，血漿D-二聚體水平與肝硬化門靜脈高壓癥患者靜脈血栓形成密切相關(guān)。D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的一種終末產(chǎn)物，是機(jī)體纖溶亢進(jìn)與高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，是目前臨床中唯一直接反映體內(nèi)纖溶酶與凝血酶生成的指標(biāo)，血漿D-二聚體水平升高反映了機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體是肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果基本一致[10]。不過對(duì)于肝硬化PVT患者血漿D-二聚體水平升高的原因目前尚未明確，可能與機(jī)體凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活，造成凝血酶大量產(chǎn)生，促進(jìn)了纖維蛋白的形成，從而引起血漿D-二聚體水平顯著升高有關(guān)[11-12]。

肝硬化失代償期患者由于門靜脈壓力增高造成門靜脈直徑、脾靜脈直徑不同程度增加，門靜脈的血流減少，且流速降低，此時(shí)門靜脈直徑、脾靜脈直徑越粗，血流速度及流量減緩程度越嚴(yán)重，門靜脈內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體是肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與林國(guó)帥等[14]的研究相近。本研究中，糖尿病亦是肝硬化PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因?yàn)樘悄虿』颊叩难軆?nèi)皮存在明顯異常，使得血小板活化增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)了PVT的發(fā)生[2]。因而對(duì)于糖尿病患者要注意控制其血糖水平，并定期進(jìn)行影像學(xué)檢查。

肝硬化患者比較常見的另一并發(fā)癥為感染，一方面感染能夠間接或者直接損傷患者血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞，而另一方面又會(huì)促進(jìn)炎性因子表達(dá)，從而提高了外源性凝血系統(tǒng)活性。在機(jī)體非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)當(dāng)中中性粒細(xì)胞具有重要作用，它的水平為機(jī)體炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究中，肝硬化合并PVT患者的中性粒細(xì)胞百分比明顯高于無PVT患者，提示中性粒細(xì)胞百分比可能是肝硬化患者發(fā)生PVT的影響因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞百分比是肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)感染時(shí)，中性粒細(xì)胞被激活，多種炎性因子大量釋放，進(jìn)而導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)周圍組織等損傷[15]；同時(shí)，感染可以造成門靜脈炎，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而PVT與血管壁、局部血流以及高凝狀態(tài)變化有關(guān)，當(dāng)發(fā)生上述變化時(shí)增加了PVT的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，肝硬化合并PVT患者近期病死率明顯增加，中性粒細(xì)胞百分比、門靜脈直徑、D-二聚體、糖尿病是肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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