趙 琳

(陜西省西安市胸科醫(yī)院，陜西 西安 710100)

結(jié)核性胸膜炎是臨床常見肺外結(jié)核類型之一，是僅次于淋巴結(jié)結(jié)核分枝桿菌的第2大結(jié)核病肺外表現(xiàn)[1]。結(jié)核性胸膜炎患者積液主要為滲出液，富含蛋白質(zhì)，長時間存留于胸腔內(nèi)，過量纖維蛋白沉積，繼而誘發(fā)胸膜粘連和胸膜纖維化，最終導(dǎo)致胸膜腔引流失敗，包裹性積液形成風(fēng)險較高；如不及時控制病情甚至進展為膿胸、支氣管胸膜瘺、胸廓塌陷及胸廓畸形，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液多采用反復(fù)穿刺抽液治療，在給患者帶來較大痛苦同時，亦增加感染、氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險，無法滿足臨床治療需要[3]。近年來中草藥用于結(jié)核性包裹性胸腔積液治療在抑殺結(jié)核分枝桿菌，促進積液吸收及調(diào)節(jié)機體免疫機制方面優(yōu)勢明顯，為該病臨床治療提供了新的研究方向[4]。2014年8月—2016年8月筆者觀察了懸飲方+尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液療效及對相關(guān)炎性因子和腺苷酸脫氫酶、乳酸脫氫酶的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者80例，均符合《臨床診療指南-結(jié)核病分冊》[5]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，胸膜厚度>6 mm；排除入組前4周應(yīng)用相關(guān)中藥制劑、抗生素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者，自身免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、精神系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤者、重要臟器功能不全者；對研究藥物過敏者及妊娠哺乳期女性和臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組40例，男28例，女12例；年齡23～64(52.96±4.52)歲；病程5～46(13.26±2.50)d。觀察組40例，男26例，女14例；年齡22～65(52.80±4.47)歲；病程5～44(13.19±2.47)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予尿激酶治療，即尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10920040)20萬IU+生理鹽水50 mL胸腔內(nèi)注入，注藥后夾管并每30 min翻身1次，4 h后松開鉗夾引流胸腔積液，1次/d；觀察組則在此基礎(chǔ)上加用懸飲方治療，組方：葶藶子24 g、炙百部24 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤白芍各12 g、延胡索12 g、牛膝12 g、桔梗15 g、浙貝母9 g、柴胡12 g及炙甘草9 g，1劑/d，早晚頓服。2組治療時間均為2周。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組胸腔液體抽吸總量、胸液吸收時間及胸膜厚度。②中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]分別于治療前后對寒熱往來、身熱起伏、咳嗽痰少、胸脅刺痛、舌苔薄白或黃及脈弦證候進行評分，按無、輕度、中度、重度分別記為0，2，4，6分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。③炎性細(xì)胞因子和腺苷酸脫氫酶、乳酸脫氫酶水平水平：分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8及腺苷酸脫氫酶、乳酸脫氫酶水平，交由西安金域醫(yī)學(xué)檢驗中心檢測。④臨床療效：參照文獻[7]標(biāo)準(zhǔn)評定。治愈：中醫(yī)證候積分減分率≥90%，胸腔積液完全吸收；顯效：中醫(yī)證候積分減分率為71%～90%，胸腔積液范圍明顯縮小；有效：中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%，胸腔積液范圍有所縮?。粺o效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)。治愈+顯效+有效為總有效。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組胸腔液體抽吸總量、胸液吸收時間胸膜厚度比較 觀察組胸腔液體抽吸總量明顯多于對照組(P<0.05)，胸液吸收時間明顯短于對照組(P<0.05),胸膜厚度顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組胸腔液體抽吸總量、胸液吸收時間及胸膜厚度比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組寒熱往來、身熱起伏、咳嗽痰少、胸脅刺痛、舌苔薄白或黃及脈弦積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前2組炎性細(xì)胞因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α及白細(xì)胞介素-8水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

組別n胸脅刺痛治療前治療后舌苔薄白或黃治療前治療后脈弦治療前治療后對照組403．72±0．711．53±0．43①3．34±0．811．08±0．33①3．52±0．881．07±0．42①觀察組403．65±0．740．78±0．19①②3．42±0．850．70±0．19①②3．45±0．860．64±0．14①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后腺苷酸脫氫酶和乳酸脫氫酶水平比較 治療前2組腺苷酸脫氫酶和乳酸脫氫酶水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組腺苷酸脫氫酶和乳酸脫氫酶水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組近期療效比較 觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組治療前腺苷酸脫氫酶和乳酸脫氫酶水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

結(jié)核性包裹性胸腔積液的發(fā)生是因滲出液中大量纖維蛋白沉積于胸膜形成纖維素膜，于兩層胸膜間形成網(wǎng)絡(luò)狀粘連，進而導(dǎo)致多房性胸腔積液產(chǎn)生[8]。流行病學(xué)報道顯示，25%～35%結(jié)核性胸膜炎患者發(fā)生粘連肥厚形成包裹性積液，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致肺功能明顯下降[9]。已有研究顯示，腺苷酸脫氫酶和乳酸脫氫酶廣泛參與到結(jié)核性包裹性胸腔積液發(fā)生發(fā)展過程中[10]；腺苷酸脫氫酶在人體內(nèi)淋巴細(xì)胞含量最高，而在結(jié)核性胸膜炎發(fā)生后胸液中淋巴細(xì)胞被大量破壞，胸液中腺苷酸脫氫酶水平隨之升高[11]。胸腔積液中乳酸脫氫酶活性是反映胸膜炎癥程度的關(guān)鍵指標(biāo)之一，其水平與結(jié)核性胸膜炎纖維蛋白沉著和胸膜增厚程度亦密切相關(guān)[12]。

尿激酶是結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床治療中常用藥物之一，可于纖維蛋白表面選擇性活化纖溶酶原和降解纖維蛋白，降低胸膜腔積液黏稠度，溶解和清除胸膜間粘連間隔組織，進而促使多房性分隔和包裹消失，對于保證胸膜腔積液引流通暢和改善肺功能具有重要意義；但單純采用尿激酶胸腔注入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液總體治療有效率不足80%，難以延緩胸膜增厚進程，近遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳[13]。如何有效促進結(jié)核性包裹性胸腔積液患者積液消退，降低胸膜厚度及改善臨床預(yù)后已成為目前臨床研究的熱點和難點。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將結(jié)核性包裹性胸腔積液歸于 “懸飲”“胸痛”范疇；《金匱要略》曰：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”；認(rèn)為該病多因素體虧虛，癆蟲感染所致[14]。癆蟲內(nèi)侵可致少陽樞機不利，肝氣因之失于條達，可見胸痛或胸脅滿悶；肝膽之氣郁結(jié)日久而化火，火侮肺金，肺失宣降，可見咳嗽、胸痛；而手少陽三焦主決瀆而通調(diào)水道，若少陽郁結(jié)，影響水液的運行而停積于胸脅，久之則致胸腔積液；同時心肺陽虛，脾失健運，水谷精微不能化生氣血，反聚而為飲，停于胸脅，阻遏氣機而致病發(fā)[15]。故中醫(yī)治療該病當(dāng)以潤肺利水、祛痰散瘀為主。本研究所用懸飲方組方中葶藶子祛痰利水，炙百部潤肺止咳，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎活血通絡(luò)，赤芍行瘀消腫，白芍養(yǎng)血斂陰，延胡索行氣止痛，牛膝逐瘀利尿，桔梗宣肺祛痰，化痰散結(jié)，柴胡疏肝升陽，而炙甘草則調(diào)和諸藥以達標(biāo)本兼治之功效，使積液得除，無以再生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，當(dāng)歸提取物可有效促進T淋巴細(xì)胞增殖，糾正細(xì)胞免疫功能失調(diào)，進而提高結(jié)核桿菌抑殺效果和痰菌陰轉(zhuǎn)率[16]；葶藶子能夠提高局部毛細(xì)血管通透性，加快胸腔積液吸收速率[17]；而赤芍則具有改善胸腔微循環(huán)，抑制局部纖維增生及促進病變吸收等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胸腔液體抽吸總量明顯多于對照組，胸液吸收時間明顯短于對照組，胸膜厚度均顯著低于對照組；2組治療后中醫(yī)證候積分及C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8、腺苷酸脫氫酶及乳酸脫氫酶水平均顯著降低，且觀察組治療后各項指標(biāo)水平均顯著低于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示懸飲方+尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液可有效緩解全身癥狀體征，抑制機體異常炎癥反應(yīng)，下調(diào)腺苷酸脫氫酶和乳酸脫氫酶水平，且安全。

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