劉劍敏 張 耕

當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)的精細化程度較低，主要體現(xiàn)在：患者在醫(yī)療服務(wù)中的知情權(quán)不充分、醫(yī)療服務(wù)過程中的舒適便利需要得不到滿足、醫(yī)患溝通不足的情況普遍存在，造成患者滿意度總體較低、醫(yī)院制度化管理水平不高、醫(yī)療服務(wù)人員在服務(wù)過程中重技術(shù)水平、輕社會關(guān)懷的現(xiàn)象普遍[1]。醫(yī)療服務(wù)屬于高知識、高技術(shù)的服務(wù)領(lǐng)域，事關(guān)患者的生命健康，當(dāng)屬最需要精細精神，事實上也是中國社會精細化程度最高的服務(wù)領(lǐng)域。但與精細社會建設(shè)的要求相比，中國目前的醫(yī)療服務(wù)卻還是相對粗放的，頻發(fā)的醫(yī)療糾紛就是醫(yī)療服務(wù)粗放的明證[2-3]。

精細化管理講求的是流程細節(jié)管理，核心思想在于消除浪費、創(chuàng)造價值[4-5]，可以概括為：精、準、細、嚴。我院藥學(xué)部自2012年起在原有管理模式上對注重內(nèi)涵建設(shè)，堅持以問題為導(dǎo)向，精準化管理手段，提高管理效益，主要從以下幾方面舉措入手。

1 管理體系健全化

在醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系下，藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理的重點在于患者和醫(yī)護人員滿意度、采購藥品質(zhì)量、院內(nèi)各藥品儲存和管理、使用部門藥品規(guī)范化管理、專業(yè)發(fā)展。藥學(xué)部自身管理體系由科室負責(zé)人、各班組組長、專職質(zhì)管人員、班組兼職質(zhì)控小組組成，工作任務(wù)和職責(zé)由藥學(xué)部以正式文件形式予以明確，以充分發(fā)揮在管理體系上的宏觀調(diào)控和全面監(jiān)管職責(zé)。對管理班子成員，樹立精細化理念，從過程中找創(chuàng)新，從細節(jié)中找標準，從實踐中找方法，在改善服務(wù)中找提升，把精細化管理做到每個環(huán)節(jié)。管理成員實行周例會制度，樹立時間是最大成本的觀念，凡是會議，必事先準備，不做無意義的討論。抓落實，抓檢查，不落實=0、布置工作+不檢查=0。在這種嚴格務(wù)實的層層監(jiān)管下，各司其職，緊急事務(wù)當(dāng)即上報、重要事務(wù)當(dāng)日匯報，核心崗位成員做到不推諉、不拖延，杜絕無效溝通。

圖1 醫(yī)院藥學(xué)管理體系

近幾年，醫(yī)院藥學(xué)部工作內(nèi)容和模式發(fā)生了很大變化，為保證我院藥學(xué)部藥品質(zhì)量監(jiān)督、藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量適應(yīng)相關(guān)標準和要求的更新，藥學(xué)部依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求、等級醫(yī)院評審標準等，以患者用藥安全為核心目標，針對藥學(xué)部員工對合理用藥知識、藥品不良反應(yīng)處理、突發(fā)事件應(yīng)對等方面，對藥學(xué)部各班組的崗位職責(zé)、質(zhì)量監(jiān)督管理制度、SOP及對應(yīng)表單進行重新梳理和規(guī)范，比如：窗口服務(wù)管理制度、藥品出入庫制度、藥師工作制度、患者用藥交代制度、獎懲制度、質(zhì)量月報制度。同時，結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)工作實際和不同班組的工作性質(zhì)，細化我院藥學(xué)部全面質(zhì)量監(jiān)督管理考核標準和指標，并詳細賦予質(zhì)控分值。

藥學(xué)部實行分級質(zhì)控管理：班組內(nèi)部質(zhì)控小組，根據(jù)自己的崗位職責(zé)，明確細化日質(zhì)控、周質(zhì)控、月質(zhì)控、季度質(zhì)控內(nèi)容及職責(zé)，制作詳細的表單，作為績效考核的重要參考。每月(專職質(zhì)控員+各班組兼職質(zhì)控員)組織藥學(xué)部質(zhì)控檢查，按質(zhì)控標準和賦分給予評定，收集整理各班組的工作亮點，匯總上報藥學(xué)部，在月底藥學(xué)部質(zhì)控通報總結(jié)大會。部門負責(zé)人不定時巡查監(jiān)督、抽查。

2 藥品質(zhì)量管控“全程化”

從藥品的采購、入庫、養(yǎng)護、醫(yī)院內(nèi)流通各環(huán)節(jié)、臨床使用，對藥品質(zhì)量和使用實行全程化監(jiān)管，努力構(gòu)建良性循環(huán)體系。

在藥品采購上，建立了規(guī)范的驗收登記，引入“黑名單”制度，凡包裝破損、質(zhì)量可疑一律拒收，確保藥品的絕對合格；為把好中藥質(zhì)量關(guān)，藥學(xué)部聘請退休名老藥師回醫(yī)院傳幫接代，狠抓細節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)任何細小問題都一律退換。藥學(xué)部還嚴抓后期養(yǎng)護管理。對中藥，實行質(zhì)量動態(tài)管理及質(zhì)量缺陷分級管理，建立規(guī)范的處理流程，中藥師定期對中藥小包裝進行品種養(yǎng)護，保障飲片質(zhì)量的穩(wěn)定性；為冷鏈藥品的管理建立嚴格的管理流程，藥師們定期到病區(qū)查看冷鏈藥品存儲和使用，不放過藥品流通的“最后一公里”。真正做到有藥的地方，就要有藥師的監(jiān)管。

由專職質(zhì)控員帶隊定期(每月1次)對藥學(xué)部各部門進行檢查，通過現(xiàn)場抽查和提問等多種形式考核藥學(xué)部各部門管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促標準的落實和持續(xù)改進。定期(每月)檢查臨床科室儲備藥品質(zhì)量及管理和特殊藥品管理情況(每月末檢查由藥房質(zhì)量監(jiān)督管理專員具體執(zhí)行，藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組每季度檢查1次，督導(dǎo)持續(xù)性改進情況)。針對專職質(zhì)控員檢查臨床科室儲備藥品和特殊藥品管理情況中出現(xiàn)的檢查內(nèi)容和標準不統(tǒng)一的問題，管理組優(yōu)化設(shè)計了病區(qū)藥品檢查記錄，以表單勾選方式將臨床科室儲備藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查內(nèi)容和標準統(tǒng)一和規(guī)范化。

對臨床用藥實行專項點評，尤其是抗菌藥物使用管理。①明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。成立抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)管理小組，負責(zé)全院抗菌藥物合理使用督查管理工作。依據(jù)臨床科室特點及相關(guān)指南確定科室抗菌藥物指標，并簽訂抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，指標考核納入績效考核。②明確《抗菌藥物分級管理制度》《特殊使用級抗菌藥物專家會診制度與使用審批流程》。通過HIS嚴格限定不同級別醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)。③規(guī)范處方醫(yī)囑點評，發(fā)揮臨床藥師作用，促進臨床合理用藥。

除此之外，藥學(xué)部以國家衛(wèi)計委十八項醫(yī)療核心制度為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)活動特點，獨創(chuàng)以“高效”、“準確”、“經(jīng)濟”為核心內(nèi)容的藥學(xué)質(zhì)量品管圈模式[6]，在整個部門營造質(zhì)量管控的良性循環(huán)體系。

3 服務(wù)流程明晰化

3.1 面對患者

秉持“以患者為中心”的服務(wù)理念，藥學(xué)部建立服務(wù)標準體系、優(yōu)化窗口服務(wù)規(guī)范化流程、防范差錯事故、深化臨床藥學(xué)服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗，從而推進藥學(xué)服務(wù)精細化、人性化、縱深化發(fā)展。

3.1.1 示范崗位同質(zhì)化 實現(xiàn)精細化服務(wù)不但要有高水平的診療技術(shù)，還要有“急患者之所急，想患者之所想”的人性化服務(wù)。門診藥房發(fā)揮黨員文明崗作用，開展禮儀培訓(xùn)及換位思考活動，增強窗口黨員服務(wù)患者的自覺性。變被動服務(wù)為主動詢問，設(shè)置專門窗口以解決問題處方和問題患者，提高服務(wù)效率的同時，更是將醫(yī)患矛盾消滅在萌芽中。

將精細化服務(wù)和黨員示范崗建設(shè)相結(jié)合。加強對重點患者用藥交代，重視計劃生育特殊家庭優(yōu)診流程，關(guān)愛特需人群，特別開放12號窗口解決藥物調(diào)配中出現(xiàn)的疑難問題，提高便民服務(wù)效率。

對住院患者，加大臨床藥師對住院患者床旁用藥教育，大大提升了患者用藥依從性。

3.1.2 藥物咨詢?？苹?2014年起，藥學(xué)部在原本的藥物咨詢窗口基礎(chǔ)上開設(shè)了門診藥物咨詢室，免費對患者開放。開設(shè)了多種?？品较?，如抗凝藥物治療、心內(nèi)慢性病用藥、腫瘤及疼痛用藥、中西藥合用、呼吸慢病用藥、慢性腎臟病用藥、營養(yǎng)藥物治療、妊娠哺乳期用藥、內(nèi)分泌用藥，在慢病用藥管理、藥物重整、藥物不良反應(yīng)評估、特殊藥物用法用量宣教、藥源性疾病判斷、哺乳期患者用藥優(yōu)化等多方面為患者提供專業(yè)用藥指導(dǎo)。優(yōu)質(zhì)化、專業(yè)化的服務(wù)得到廣大患友的極大肯定，有不少患者慕名前來尋求藥師幫助。除了專業(yè)藥師人工服務(wù)，咨詢室還提供了用藥交代自助查詢機，以藥品說明書為依據(jù)建立用藥安全信息數(shù)據(jù)庫，患友只需掃描藥品包裝二維碼，即可得到相關(guān)信息。

3.1.3 藥患溝通多元化 為了更快更高效的服務(wù)患者，藥學(xué)部總結(jié)經(jīng)驗，建立起多元化的藥患溝通體系：利用信息化手段，開設(shè)藥患溝通微信群；事事有痕跡，建立良性反饋機制(制作《門診藥房患者需求登記反饋記錄本》)；對特殊患者進行電話隨訪(如癌痛患者)；提供免費藥學(xué)義診。

藥學(xué)部為解決一些患者就醫(yī)不便問題，建立?？婆R床藥師咨詢服務(wù)群，并專門為癌痛患者建立名為“疼愛(癌)”的微信群，由腫瘤臨床藥師實時答疑解惑。這種方式迅速、有效，而且還安慰了患者緊張情緒，目前已取得巨大反響。

在用藥咨詢微信群里，藥師及時回復(fù)，給予指導(dǎo)意見，杜絕了不少藥害事件的進展。其中就有患友咨詢?nèi)辗⑵婷顾匾缓袑?dǎo)致昏睡的情況，藥師當(dāng)即給予正確提示。

藥學(xué)部從2016年開始對門診癌痛病人進行電話隨訪，每個月兩次，目前已回訪280人次。

3.2 對醫(yī)護人員

藥師憑借自身專業(yè)，成為醫(yī)護人員獲取藥物信息的重要來源，開展面向醫(yī)護人員的臨床用藥咨詢，解答臨床用藥過程中遇到的各種問題。對藥物的安全性和有效性進行檢測，及時收集最新藥物信息和臨床用藥資料，編發(fā)“藥訊”、下病區(qū)宣教等形式，介紹新藥、藥物治療新進展、藥物監(jiān)測及個體化用藥新手段等，普及合理用藥知識，提高醫(yī)護人員用藥水平。

隨著臨床藥師受重視度的提高，臨床藥師會診、臨床藥師查房和參與疑難危重患者會診的機會大大增多，這種模式保障了患者用藥安全性和合理性[7]，因此受到越來越多臨床科室的認可。

3.3 面對社會大眾

科普大眾，提高廣大人民的用藥常識，藥師隊伍責(zé)無旁貸。我院藥學(xué)部將暖心藥師服務(wù)延伸至社區(qū)、甚至家庭，比如健康大講堂下社區(qū)、醫(yī)藥科普深入幼兒園等，將安全用藥知識送上門，植根社區(qū)居民心中。平均每年下社區(qū)2次、深入幼兒園2次。

為確保藥師服務(wù)的準確及時，藥學(xué)部推出了合理用藥宣教平臺，定期發(fā)布熱點用藥信息以及本院特色制劑、優(yōu)勢經(jīng)驗方介紹，將其與居民生活習(xí)慣、飲食規(guī)律等相結(jié)合，使老百姓能學(xué)以致用。

4 藥師成長梯隊化

筑牢以普通藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為主的“基底”、強壯以技術(shù)骨干群體為主的“樹干”、營養(yǎng)以學(xué)科帶頭人為主的“樹冠”，實現(xiàn)藥師人才培養(yǎng)的系統(tǒng)化。

對藥師進行全方位的培養(yǎng)和鍛煉，采取“請進來”和“送出去”相結(jié)合的方式，給予藥師團隊接觸專業(yè)技能、修養(yǎng)、法律基礎(chǔ)知識、禮儀等多方全國知名專家的機會，韜光養(yǎng)晦。藥師自我培養(yǎng)是成長的關(guān)鍵，我院藥學(xué)部組織成立9個?？茖W(xué)習(xí)興趣小組，讓自我成長變得有方向、有途徑。

從制度上，我院藥學(xué)部制定了成長目標，如“三化”工程(碩士博士化、班組長碩士化、藥師臨床化)和“四個一”工程(每位員工每年閱讀一本書、講一堂課、發(fā)表一篇專業(yè)論文、撰寫一篇科普文章)。人才工程執(zhí)行度與績效掛鉤，以激發(fā)藥師實現(xiàn)目標的內(nèi)在動力。

周期性地舉辦藥師技能競技、服務(wù)明星評選活動，比如調(diào)劑藥師技能大賽、科普宣教大賽、品管圈大賽、情景劇表演賽、等等，形式豐富多彩，內(nèi)容與時俱進，通過這種形式選拔出一批又一批優(yōu)秀骨干，這些骨干享有外出進修學(xué)習(xí)深造的機會。

5 績效考核要素化

在現(xiàn)代化管理思維的指導(dǎo)下，藥學(xué)部績效考核由70%“客觀”指標和30%“主觀”指標組成。具體由考勤、職稱、工作量、質(zhì)控檢查、其他獎懲扣罰幾部分構(gòu)成。根據(jù)各班組勞動強度、風(fēng)險系數(shù)確定崗位系數(shù)。各班組根據(jù)自身實際情況制定的考核標準，進行工作量的量化打分。質(zhì)控檢查部分，是藥學(xué)部專職質(zhì)控員月度檢查得分。其他獎懲扣罰包括科內(nèi)學(xué)習(xí)獎勵、處方點評獎勵、不良反應(yīng)上報、質(zhì)量考核扣款等。

面對新的發(fā)展環(huán)境，醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，需

要及時更新觀念，從自身實際出發(fā)，精細化管理作為一種先進的管理模式[8]，無論從理論上，還是從我院藥學(xué)部近幾年來的具體實踐來看，都被驗證為一種行之有效的、可以推廣的科學(xué)系統(tǒng)管理方法，完美的實現(xiàn)了藥師從幕后走向前臺，被動變?yōu)橹鲃?。它對持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全，不斷提升病人滿意度，乃至增強醫(yī)院核心競爭力、提升醫(yī)院文化都具有非常重要的現(xiàn)實意義，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)粗放式向精細化轉(zhuǎn)變[9]。無疑，精細化管理是現(xiàn)代醫(yī)院提升管理水平的必經(jīng)之路[10]。

[1] 李炳鉆. 推進醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展 全面提升患者的就醫(yī)體驗[J]. 中醫(yī)藥管理雜志, 2017(8):186-188.

[2] 賈 莉. 精細化視野中醫(yī)療服務(wù)的實證研究[M]. 2012.

[3] 高山奎, 劉 艷. 從浙江溫嶺醫(yī)暴案探窺醫(yī)患關(guān)系緊張之癥結(jié)[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2015, 36(21):45-48.

[4] 周全斌,芮永軍, 陳錫創(chuàng), 等. 精細化管理持續(xù)改進基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的實踐[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2016, 27(5): 47-49.

[5] 李 丹, 吳煥兵, 張在忠,等. 醫(yī)院實施精細化管理的認識誤區(qū)與對策[J]. 中國醫(yī)院管理, 2015, 35(9):75-76.

[6] 李 濤, 楊俊明, 梁 潔, 等. 以等級醫(yī)院評審為抓手 全面提升門診管理水平[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014, 14(6):115-116.

[7] 林 達. 藥師工作前置:醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2015, 15 (2):87-89.

[8] 李立斌, 賈 凡. 用精細化管理鑰匙打開創(chuàng)新之門[J]. 中國衛(wèi)生, 2017, 7: 99-100.

[9] 周輝華, 徐明研, 王 琴, 等. 注重職能部門精細化管理 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2017, 24(13): 149-151, 159.

[10] 胡淼淼. 精細化管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J]. 企業(yè)改革與管理, 2017, 198-200.