任 飛 李 梅 蘭澤棟 周 磊 陳 蕾 林桂珍

口腔急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展在我國已有20多年的歷史，但口腔急診醫(yī)學(xué)尚未正式列入口腔臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科。隨著口腔臨床專業(yè)設(shè)置的進(jìn)一步完善，中華口腔醫(yī)學(xué)會于2016年4月成立了口腔急診專業(yè)委員會(第31個口腔臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的專業(yè)委員會)，為口腔急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來新的契機(jī)，同時也是我國口腔急診事業(yè)發(fā)展的又一里程碑[1]。口腔急診具有病情急迫、病人流量大、病種復(fù)雜、患者及家屬情緒焦躁、對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度極其敏感、環(huán)境噪雜等特點(diǎn)，這些因素都是誘發(fā)醫(yī)療糾紛和投訴的重要原因。因此，無論是口腔專科醫(yī)院還是綜合醫(yī)院的口腔科，口腔急診歷來都是口腔醫(yī)患糾紛的高發(fā)地，并且，近年來，口腔急診的醫(yī)療風(fēng)險有逐年增加的趨勢[2]。我院作為一所三級甲等口腔?？漆t(yī)院，于2015年在原有急診室及綜合科的基礎(chǔ)上合并擴(kuò)建并成立了綜合急診科，主要接診對象為各種類型的口腔頜面部外傷及牙體牙周急癥患者，目前科室歷經(jīng)1余年的發(fā)展，已擁有綜合治療臺10臺，相對固定醫(yī)護(hù)人員26人，2015年9月1日—2016年8月31日，統(tǒng)計年接診人次達(dá)25 981人次，是華南地區(qū)最具規(guī)模的的口腔專業(yè)急診科室。通過對我院急診科近1年來的流程優(yōu)化建設(shè)工作梳理，探討口腔專科醫(yī)院急診科急診醫(yī)學(xué)工作方向，進(jìn)一步提升綜合急診科室的管理水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 口腔急診與分級分類

1.1 由于歐美發(fā)達(dá)國家并未設(shè)置專門的口腔急診科，導(dǎo)致了口腔急診的涵蓋范圍上并沒有相應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)供參考[3]。因此，目前關(guān)于口腔急診所涵蓋的病種范圍在我國尚無統(tǒng)一界定。廣義上講，通常發(fā)生在口腔診療過程中的各種急重癥都是口腔急診的范疇。

1.2 我院綜合國內(nèi)各口腔?？漆t(yī)院急診科的疾病收治范圍以及大臨床急診科的病情分級診療指引[4]，將收治病人分別標(biāo)記為為 I級紅色：口腔重癥急癥；II級 黃色：口腔伴發(fā)急癥；III級綠色：一般口腔急癥；IV級白色：一般口腔疾??；共4級：

1.2.1 I級口腔重癥急癥(瀕危優(yōu)先) 患者病情危及生命(如菌血癥、頜面部間隙感染導(dǎo)致窒息、牙齦出血或拔牙后出血導(dǎo)致失血性休克等)， 處理不及時則危及患者生命，需立即采取挽救生命的處理措施。由于口腔重癥急癥病情危急，常需轉(zhuǎn)診至口腔頜面外科病房進(jìn)行處理，避免病情貽誤。我們標(biāo)記為紅色，在急診分診臺由急診-病房專用電話緊急通知病房搶救小組，在急診綜合科紅色標(biāo)識區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的緊急救治工作，該區(qū)有急救平床、急救推車(AED+心電監(jiān)護(hù)儀+急救藥品)、牙椅、氧氣瓶等硬件，由急診綜合科護(hù)長專職管理。實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，病情穩(wěn)定后由綠色通道直接平車送病房搶救或120轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院急診科。

1.2.2 II級口腔伴發(fā)急癥(危重優(yōu)先) 該類疾病主要指在口腔疾病診療過程中突發(fā)的，并與口腔治療直接相關(guān)的緊急情況，或因其他不良刺激或意外原因?qū)е聶C(jī)體產(chǎn)生的意外事故或異常反應(yīng)。常見原因有暈厥、癲癇、局麻藥過敏、過度換氣、低血糖、體位性低血壓等。此類患者生命體征不穩(wěn)定，如不及時處理則危及患者生命[5]。該類疾病屬于全身性或臨床專科疾病，但由于病情危重，必須第一時間正確處理。在分診臺標(biāo)記為黃色，在急診綜合科黃色標(biāo)識區(qū)立即進(jìn)行相應(yīng)的救治工作，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，同時通知科主任及院門診當(dāng)班麻醉師組成院前急救小組進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.2.3 III級 一般口腔急癥 盡管該類疾病不會直接危及患者生命，但若處理不當(dāng)會形成潛在危害，如急性根尖周炎、急性牙髓炎、關(guān)節(jié)脫位及牙外傷等，該類疾病多為常見病及多發(fā)病，因此，絕大多數(shù)口腔臨床醫(yī)生均能正確處理。分診臺標(biāo)記為綠色，應(yīng)盡快安排短時間內(nèi)病人在綠區(qū)就診，并注意患者的安撫工作。

1.2.4 IV級 一般口腔疾病 病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，病情穩(wěn)定，分診臺標(biāo)記為白色,按一般流程候診，并注意患者的解釋工作。

2 “SOAP”分診法改進(jìn)分診

針對口腔急診分診工作的難點(diǎn)，綜合急診科嘗試采取“SOAP”分診法改善分診工作?！癝OAP”分診法即：主訴(Subjective) 、觀察(Objective)、評估(Assess)、計劃(Plan)[6]?！癝OAP”分診法主要包括資料填寫、分診流程、分診方法及應(yīng)急處理措施等。護(hù)長主要運(yùn)用情景演示、多媒體講課及分組討論等形式對全體護(hù)士進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)。同時為了使護(hù)士能熟練掌握“SOAP”分診方法，不僅要求反復(fù)演練，還要求在實(shí)際臨床工作中相對固定急診預(yù)檢分診人員[7]。

3 抓好短期輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及年輕醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量的提高與監(jiān)控

3.1 綜合急診科建科以來，根據(jù)口腔年輕醫(yī)生急救技能欠缺，醫(yī)護(hù)人員判斷急癥能力弱，經(jīng)驗(yàn)少的問題，按美國心臟協(xié)會(AHA)提供的《2015心肺復(fù)蘇指南(CPR)和心血管急救(ECC)指南更新》組織開展基礎(chǔ)生命支持的CPR和AED模擬人實(shí)操培訓(xùn)[14]，每人每年不少于4學(xué)時，而且必須考核合格后持合格證上崗。高級生命支持和氣道管理等急救團(tuán)隊培訓(xùn)每年不少于2次。所有急救操作提倡手法狂熱訓(xùn)練(hand-on manakin training)，要求醫(yī)護(hù)人員掌握在在牙椅上、在硬質(zhì)地面等不同環(huán)境的有效心外按壓。

3.2 根據(jù)我院急診病種牙外傷多，而醫(yī)護(hù)人員牙外傷的急診處理知識陳舊的問題，按照國際牙外傷協(xié)會(IADT)的《牙外傷臨床治療指南》對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行牙外傷的規(guī)范化治療培訓(xùn)，目的是為創(chuàng)傷性牙及牙支持組織的損傷提供即刻和重要的初診(急診)處理方案，所使用的方法和材料與指南接軌。經(jīng)過培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對牙外傷的分類、借助CBCT等影像學(xué)檢查手段輔助確診、外傷固定的方法和周期、抗生素使用等問題有了清晰的認(rèn)識。同時翻譯牙外傷診療圖譜置于診位，制定《牙外傷知情同意書》要求醫(yī)生一步一步做好牙外傷急診接診流程。通過以上措施，側(cè)方移為漏診率下降75%。

4 討論

4.1 急診科具有患者病情急迫、病種復(fù)雜且流量大等特點(diǎn)。據(jù)報道[8]，口腔急診就診的患者多為牙髓炎及頜面部外傷，分別占到了就診患者的24.34%及23.53%，其次為根尖周炎和牙周膿腫的患者，分別為17.47%和12.10%。而徐曉等[9]通過對10 000例口腔急診夜間門診的病例進(jìn)行回顧分析顯示，頜面外傷的患者占夜間口腔急診就診患者的23.68%，根尖炎占15.40%，牙髓炎和冠周炎的患者分別占到了11.42%和10.01%。我院2011—2015年急診患者調(diào)查顯示(圖1)，口腔急診就診的患者多為牙髓炎或口腔頜面部外傷，臨床癥狀多為疼痛難忍或出血不止、甚至危及患者生命的重癥急癥。我院急診病種分析顯示：急診患者訴求多達(dá)74種，排位前5的病種為：急性牙髓炎，急性根尖周炎，冠周炎，頜面部外傷，拔牙并發(fā)癥，以牙科一般急癥為主。非急癥患者占用急診資源情況存在。重癥急診及牙科伴發(fā)急診應(yīng)對能力不足。

圖1 我院夜間急診現(xiàn)狀調(diào)查

因此，通過布置舒適寬松的候診環(huán)境、合理地測算及安排急診醫(yī)生的專業(yè)比例[10]等措施，可以創(chuàng)造公平順暢的就診秩序，可在一定程度上減輕患者的不滿情緒，縮短患者的候診時間，緩解患者的痛苦和緊張，降低患者的投訴率。

4.2 口腔急診科就診的患者具有患者及家屬焦慮程度重、病種多、并對診療效果的期待值高等特點(diǎn)。因此，患者及家屬迫切需要接診醫(yī)生在較短時間內(nèi)明確診斷，并快速緩解患者的痛苦。鑒于上述特點(diǎn)，綜合急診科的急診醫(yī)生應(yīng)具有較強(qiáng)的診斷和鑒別診斷的能力，充分掌握多學(xué)科的專業(yè)基礎(chǔ)知識及操作技能，熟練各種基本的急救技術(shù)，反應(yīng)迅速靈敏，快速解除病痛和生命危險。但與此同時，綜合急診科按國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，必須承擔(dān)口腔?？漆t(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)的任務(wù)，在我院，是口腔綜合專業(yè)的培訓(xùn)基地，因此，具有醫(yī)務(wù)人員流動性較大、人員管理難度大及學(xué)科專業(yè)復(fù)雜等特點(diǎn)。建立系統(tǒng)和完整的規(guī)章制度，并加強(qiáng)定期和不定期的急救技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)、常見口腔急癥的診斷、鑒別診斷及操作技能培訓(xùn)等，使綜合急診科的急診醫(yī)生充分了解和掌握急診科患者的特點(diǎn)、常見的問題及相應(yīng)預(yù)案，只有所有急診醫(yī)護(hù)人員診療前做到胸有成竹，才能使他們遇到問題時臨急不亂。

4.3 急診科的擁擠情況是目前困擾國際急診醫(yī)學(xué)界的主要問題。由于急診患者的就診時間與醫(yī)院門診工作時間存在嚴(yán)重沖突，患者對分診標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知度低[11]等原因,在綜合急診科就診的患者中80%是非急診患者，而真正意義上的急診患者僅有20%[12]，非急診患者的大比例大大消耗了急診資源，造成了真正急診患者救治的延誤。如何快速有效分診，對分診臺護(hù)士提出了較高的要求。我院在全國口腔?？漆t(yī)院首先提出急診四級分級診療標(biāo)準(zhǔn)和急診分診流程，快速、準(zhǔn)確的分診不僅可提高搶救成功率，還可有效預(yù)防突發(fā)事件的發(fā)生?；颊呒凹覍賮碓壕驮\時所面對的第一個醫(yī)務(wù)人員常為分診護(hù)士，高效且準(zhǔn)確的分診工作可大大提高急診科的診療效率，并對保證患者診治效果起重要作用[13]。另一方面，將急診掛號費(fèi)適當(dāng)提高目前是國外急診科用于急診分流的手段之一[11]，廣東省從2017年7月15號開始，將急診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)高到23元/人次，有效地解決非急癥患者占用急診資源，遏制了將急診稀缺資源變?yōu)橄《藤Y源的情況。通過以上舉措，大大提高了我院急診患者的流量。

4.4 我院綜合急診科，通過嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)、不斷完善規(guī)章制度、制定急診患者病情4級指引并進(jìn)行有效的急診分診、重點(diǎn)監(jiān)控短期輪轉(zhuǎn)及年輕醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)高峰期接診力量、根據(jù)急診患者流量及時調(diào)配醫(yī)護(hù)資源等措施，可提高就診質(zhì)量并減少患者候診時間。此外，采取提高文明服務(wù)水平的措施，使急診患者及家屬在診療全過程中體會到醫(yī)護(hù)人員的尊重及關(guān)注,進(jìn)一步取得患者的配合和信任。通過上述措施，我院綜合急診科有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療風(fēng)險控制，最大程度上避免了不必要高危風(fēng)險，不僅可保持接診急診患者近2.6萬人次/年，還可提高自身診療水平，并將患者投訴數(shù)量控制在較低水平，至今無糾紛及重大醫(yī)療事故發(fā)生，取得良好的社會效益，此經(jīng)驗(yàn)具有現(xiàn)實(shí)推廣意義。

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