田 帝 周 苑 周 典

醫(yī)療質(zhì)量作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是保障患者生命健康的基本要求，也是推動醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要抓手。醫(yī)療質(zhì)量涵蓋了醫(yī)院的各個科室與部門，涉及到眾多的因素和指標(biāo)，如何對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀科學(xué)的評價(jià)，是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提與基礎(chǔ)。秩和比法和多元聯(lián)系數(shù)法是醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)中有代表性的綜合評價(jià)方法[1]。本研究篩選有代表性的指標(biāo)，基于兩種方法對某綜合性三級甲等醫(yī)院2012-2016年醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行核算，通過比較兩種方法的優(yōu)勢、劣勢，從不同角度反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，得到綜合性的評價(jià)結(jié)果，提出針對性的建議，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于某醫(yī)院信息中心2012-2016年醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表，數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。在網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上[2-9]，結(jié)合衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，通過專家咨詢法選出4個方面共10個有代表性的綜合評價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療數(shù)量指標(biāo)包括門診人次(X1)、出院人數(shù)(X2)、手術(shù)例數(shù)(X3);醫(yī)療效率指標(biāo)包括病床使用率(%)(X4)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(X5)、出院人均住院日(X6)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括病死率(%)(X7)；醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)包括藥占比(%)(X8)、門診者人均醫(yī)療費(fèi)用(X9)、住院者人均醫(yī)藥費(fèi)用(X10)。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.研究方法

(1)秩和比法

①編秩和計(jì)算RSR值：對各年度每個指標(biāo)編秩次，高優(yōu)指標(biāo)從小到大編秩，低優(yōu)指標(biāo)從大到小編秩(加括號表示秩次)。根據(jù)公式計(jì)算各年度的秩和比:

表1 某醫(yī)院2012 年-2016 年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)情況

②確定RSR的分布，RSR的分布是指用概率單位(Probit)表達(dá)的RSR值特定的向下累計(jì)頻率。

③計(jì)算回歸方程，以累計(jì)頻率所對應(yīng)的Probit值為自變量，以RSR值為因變量，計(jì)算回歸方程:

④根據(jù)RSR值對評價(jià)對象進(jìn)行分檔排序。

(2)多元聯(lián)系數(shù)法

①確定最優(yōu)值:設(shè)有m個評價(jià)對象 (m=5)，k個評價(jià)指標(biāo) (k=10 )，其中高優(yōu)指標(biāo)記為X+，低優(yōu)標(biāo)記為X-。按公式計(jì)算：

③對各指標(biāo)的m個akm從大到小依次編秩(加括號表示秩次)。

④統(tǒng)計(jì)每個評價(jià)對象在每個秩次上的同一度值，秩次為1的同一度之和記為m元聯(lián)系數(shù)中的A;秩次為2的同一度之和記為m元聯(lián)系數(shù)中的B。依此類推，把每個評價(jià)對象的以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果寫成m元聯(lián)系數(shù):Um=A+Bi+Cj+Dk+ … +Xm的形式。

⑤根據(jù)多元聯(lián)系數(shù)的元數(shù)(即評價(jià)對象的個數(shù)m)確定多元聯(lián)系數(shù)中各聯(lián)系分量系數(shù)的取值，代入第④步中，計(jì)算出m個評價(jià)對象各自的聯(lián)系數(shù)值。

⑥根據(jù)m個聯(lián)系數(shù)值的大小，由大到小依次確定出m個綜合評價(jià)對象的優(yōu)劣次序。

3.統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)錄入 excel中，建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件使用秩和比法對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，各檔RSR值比較用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

結(jié) 果

1.秩和比法評價(jià)結(jié)果

(1)高優(yōu)指標(biāo)為X1、X2、X3、X4、X5，低優(yōu)指標(biāo)為X6、X7、X8、X9、X10。各年度不同指標(biāo)的編秩結(jié)果見表2。

(2)確定RSR的分布，以及Probit值，結(jié)果見表2。

表2 RSR值的分布

*按 1-1/4n校正

(3)計(jì)算回歸方程，得到結(jié)果：

(4)根據(jù)RSR值對評價(jià)隊(duì)形進(jìn)行分檔排序，按照概率單位Probit<5,56分成3檔，排序與分檔的結(jié)果見表3。

表3 RSR排序與分檔的結(jié)果

2.多元聯(lián)系數(shù)法評價(jià)結(jié)果

各年度的醫(yī)療質(zhì)量五元聯(lián)系數(shù)計(jì)算式和結(jié)果由表4可得：

U2012=(1×0.08+1×0.08)+(0.9422×0.08)k+(0.7713×0.08+0.8207×0.08+0.7582×0.08+0.9172×0.08+0.8146×0.08+0.8235×0.25+0.7205×0.08)

同理可得U2013、U2014、U2015、U2016。按集對分析理論，五元聯(lián)系數(shù)聯(lián)系分量系數(shù)為i=0.667，j=0，k=-0.667，l=- 1，聯(lián)系度計(jì)算結(jié)果和排序見表5。

表4 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)秩次以及各指標(biāo)與各最優(yōu)值的同一度akm

表5 某醫(yī)院2012-2016年聯(lián)系度U計(jì)算結(jié)果和排序

討 論

1.綜合評價(jià)結(jié)果分析

多元聯(lián)系數(shù)法評價(jià)結(jié)果顯示，某醫(yī)院2012-2016年醫(yī)療質(zhì)量逐年上升。秩和比法評價(jià)結(jié)果將醫(yī)療質(zhì)量分為3個級別，2016年是上級，2014-2015年為中級，2012-2013年為下級。除2013年、2014年評價(jià)結(jié)果不同外，兩種方法其他年份的評價(jià)結(jié)果一致。兩種方法均顯示某醫(yī)院2012-2016年醫(yī)療質(zhì)量總體上呈現(xiàn)上升趨勢。RSR值變化趨勢以及秩和比法分檔結(jié)果與醫(yī)院實(shí)際工作運(yùn)行狀況相吻合，表明秩和比法和多元聯(lián)系數(shù)法評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量可以客觀反映質(zhì)量總體變化趨勢，可以作為醫(yī)院管理者評價(jià)年度或階段醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量的手段。

其中秩和比法評價(jià)結(jié)果顯示某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量RSR值2014年優(yōu)于2013年，多元聯(lián)系數(shù)法評價(jià)結(jié)果顯示某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)系度U值2013年優(yōu)于2014年。造成評價(jià)結(jié)果差異的原因可能與評價(jià)指標(biāo)的選取和綜合評價(jià)的計(jì)算方法有關(guān)。在實(shí)際的醫(yī)院管理工作中，醫(yī)院各科室職能任務(wù)及業(yè)務(wù)性質(zhì)不同，綜合實(shí)力和建設(shè)水平存在客觀差別，每個指標(biāo)的權(quán)重不同。兩種評價(jià)方案都采用秩次進(jìn)行計(jì)算，多元聯(lián)系數(shù)法將權(quán)重引入評價(jià)過程，而秩和比法各評價(jià)指標(biāo)間沒有差別，當(dāng)評價(jià)指標(biāo)對應(yīng)的權(quán)重較大時,放大作用尤為明顯。本研究選出的4方面指標(biāo)權(quán)重相同，但由于醫(yī)院信息中心病案管理處中途更換過一次病案管理系統(tǒng)，導(dǎo)致反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量方面的評價(jià)指標(biāo)只有病死率一項(xiàng)，指標(biāo)權(quán)重為0.25，剩余每個方面的醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)都有三項(xiàng)，指標(biāo)權(quán)重均為0.08。2014年度某醫(yī)院病死率出現(xiàn)波動，死亡率高達(dá)0.63%，明顯高于2013年的0.56%和2015年的0.57%。由于病死率指標(biāo)權(quán)重較大，且只有多元聯(lián)系數(shù)法在評價(jià)過程中引入了權(quán)重，故可能導(dǎo)致兩種評價(jià)方法中2013年、2014年的評價(jià)結(jié)果出現(xiàn)差異。

2.綜合評價(jià)方法比較

秩和比法對評價(jià)指標(biāo)的選取沒有特別的要求，在醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)中可對不同量綱的指標(biāo)進(jìn)行綜合評價(jià)。秩和比法通過在運(yùn)算過程中將參數(shù)分析與非參數(shù)分析進(jìn)行結(jié)合，使評價(jià)結(jié)果的參考價(jià)值比單純的非參數(shù)方法更高。需要注意的是當(dāng)評價(jià)對象的RSR值不滿足正態(tài)分布時，最終分檔的結(jié)果會與實(shí)際情況偏差[10]。

多元聯(lián)系數(shù)是基于理想集與最劣集的多指標(biāo)評估技術(shù)。把集對分析中的多元聯(lián)系數(shù)引入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)中，是對聯(lián)系數(shù)學(xué)理論和應(yīng)用的發(fā)展，是對樣本優(yōu)選決策的推進(jìn)[11]。多元聯(lián)系數(shù)法通過對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行編秩運(yùn)算，對評價(jià)指標(biāo)的選取較為寬容。同時也參考了TOPSIS法中評價(jià)指標(biāo)與最優(yōu)值之間“距離”的概念，一定程度上減少了非參數(shù)分析對原始信息的丟失。相比TOPSIS法中計(jì)算歐氏距離的復(fù)雜繁瑣，多元聯(lián)系數(shù)法對秩次的運(yùn)算使得評價(jià)過程更加簡單便捷。

本研究選取兩種非參數(shù)分析方法來對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，使兩種方法結(jié)果的更有可比性。兩種方法在指標(biāo)轉(zhuǎn)化為秩次時都損失了一部分原始指標(biāo)值蘊(yùn)藏的定量信息，對原始定量指標(biāo)的信息利用不夠充分；最終得到的評價(jià)結(jié)果反映的是綜合秩次的差距，而不是各評價(jià)單位間實(shí)際的差距。秩和比法作為醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)中的經(jīng)典方法，已經(jīng)有很多研究證明其有效性和科學(xué)性。而多元聯(lián)系數(shù)法作為一種新的綜合評價(jià)方法，雖有諸多優(yōu)勢，但將其運(yùn)用于醫(yī)療質(zhì)量評估的有效性還缺乏大量的研究論證。本研究通過對比兩種評價(jià)方法的結(jié)果來證明多元聯(lián)系數(shù)法用于醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的有效性，秩和比法彌補(bǔ)了多元聯(lián)系數(shù)法不能分檔的缺點(diǎn)，提高了統(tǒng)計(jì)分析效能，綜合后的結(jié)果能比較正確地反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量,為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者經(jīng)營管理、制定決策提供更加直觀科學(xué)的參考依據(jù)。

3.本研究的不足

本評價(jià)中以醫(yī)療費(fèi)用作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)，沒有將2012-2016年物價(jià)水平、工資水平、醫(yī)保政策等影響因素納入評價(jià)；受到醫(yī)院更換病案管理系統(tǒng)的影響，醫(yī)療質(zhì)量方面僅選取了病死率指標(biāo)，院感發(fā)生率、危重患者搶救成功率等指標(biāo)未納入評價(jià)；沒有考慮到患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度等可以反映醫(yī)療質(zhì)量的主觀指標(biāo)。

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