李超

【摘 要】在當前時代的不斷發(fā)展下，醫(yī)院預算管理工作備受關注，只有積極認識到全面預算管理體制的重要性，并針對其中所存在的缺陷加以分析與研究，才能從本質(zhì)上提高醫(yī)院財務工作的有效性，在本文中著重探究了全面預算管理體制的重要性，并對其中所存在的問題加以分析，探究醫(yī)院全面預算管理與成本控制的主要工作內(nèi)容，提出相關的對策，以此推動醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展與進步。

【關鍵詞】醫(yī)院；全面預算管理；問題；內(nèi)容

由于醫(yī)院的全面預算管理尚處于初始階段， 還在不斷地邊做邊完善，其中“重收入、 輕支出和結余” 的現(xiàn)象非常普遍。傳統(tǒng)意義的成本管理主要關注成本核算，且將成本重點放在產(chǎn)品制造過程所發(fā)生的彈性資源消耗上，即醫(yī)院的成本重點往往僅重點關注人員費用、藥品耗材費、設備投入等。結果是全面預算管理不全面，項目預算粗糙，不具體，無法從成本費用占比結構中提供精準的成本控費理由及依據(jù)。 眾所周知， 在目前公立醫(yī)院綜合體制改革，取消藥品加成的大環(huán)境下， 各大醫(yī)院無一例外的舉措就是降低成本， 而成本降低最有效的方式就是預算中的成本控制。醫(yī)院有其特殊管理運營規(guī)律，控制成本、 節(jié)約開支、減少浪費、 降低費用， 提高醫(yī)院的運營績效。 下面從醫(yī)院全面預算管理流程和方法的角度來說明成本控制的關鍵點所起到的重要性。

一、全面預算體制下醫(yī)院成本控制的重要性

全面預算管理以全面預算為基礎，是一個基礎環(huán)境全員參與、業(yè)務范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理系統(tǒng)。全面預算管理是管理會計的重要內(nèi)容之一，其可以使醫(yī)院的長短期目標、戰(zhàn)略和醫(yī)院的年度計劃很好地協(xié)調(diào)，可以整合醫(yī)院整體及其各臨床部門的工作目標，通過預算的編制、實施和修正，為醫(yī)院年度目標和中長期目標的實現(xiàn)提供合理保證。全面預算管理作為一種有效的管理方法將其引用到醫(yī)院成本管理，對醫(yī)院營運流程、成本控制具有重要意義。醫(yī)院成本管理必須由注重成本核算向注重成本控制轉變、升級、提高醫(yī)院整體水平競爭優(yōu)勢。醫(yī)院全面預算通過預算編制、預算執(zhí)行、預算考核等環(huán)節(jié)，利用對比、反饋、調(diào)整和監(jiān)管等多種手段對醫(yī)院成本管理相關內(nèi)容進行全面的控制。從執(zhí)行層面將成本與預算相結合對成本消耗進行約束，從而降低成本，促進醫(yī)療成本優(yōu)化配置。

二、 醫(yī)院全面預算管理與成本控制的主要工作內(nèi)容

1.醫(yī)院全面預算管理組織體系建設

全面預算管理是一項涉及整個醫(yī)院的全局性、系統(tǒng)性和綜合性的管理活動，是全局性的系統(tǒng)工程，是典型的“一把手”工程，醫(yī)院設立預算管理委員會，一般由院長任主任委員，總會計師或分管財務副院長任副主任，其成員包括職能部門財務、醫(yī)務、護理、科教、設備、人力資源、后勤保障等部門負責人等。凡與醫(yī)院戰(zhàn)略目標有關的經(jīng)濟業(yè)務和事項，均應通過預算加以反映，同時注意各預算項目之間的協(xié)調(diào)。各歸口部門職能分工，按項目成本申報預算。

2.醫(yī)院編制全面預算通常采取“上下結合、分級編制、逐級匯總”的混合方式進行

具體包括下達預算編制指導意見、上報預算草案、審查平衡、審議批準、下達執(zhí)行等流程。在科學分析比對國內(nèi)外經(jīng)濟形勢和相關政策變化、準確把握行業(yè)發(fā)展周期和階段性特點的基礎上，醫(yī)院層面要結合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營實際情況，合理確定預算總體目標。預算目標主要包括：門急診人次、住院人次、均次門診費用、藥品耗材占比、資產(chǎn)總額等規(guī)模性指標，業(yè)務收支結余率、百元醫(yī)療收入成本等效益性性指標，應收賬款、帶息負債、資產(chǎn)負債率等風險性指標。集團層面此時下達的預算總體目標一般為原則性的標準，例如門急診人次、住院人次同比增幅不低于2%-10%，均次門診費用同比不高于3%，應收賬款不高于醫(yī)療業(yè)務收入同比增幅等。預算行為要依靠醫(yī)院的內(nèi)部控制制度進行控制，保證預算工作的順利進行，保證財務資料的完整性和真實性，同時在醫(yī)院的財務預算管理工作中能夠協(xié)調(diào)實際工作和發(fā)展目標之間的關系，實現(xiàn)全方面的控制。

3.成本控制工作的主要工作內(nèi)容

醫(yī)院的成本不僅包括各類醫(yī)療器械和藥品、耗材采購、醫(yī)護人員的工資支付，還包括醫(yī)院發(fā)展建設投入等方面。醫(yī)院成本的控制影響著醫(yī)院經(jīng)營狀況和財務狀況，同時也影響醫(yī)院的發(fā)展水平，以及是否具備為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務的能力。醫(yī)院的成本控制不應該只是一項事后監(jiān)督的工作，對醫(yī)院所產(chǎn)生的支出進行歸納，也是對財務狀況的一種監(jiān)督工作。在醫(yī)院的成本控制工作中，存在著很多的問題，比如沒有對成本費用進行監(jiān)督和計算，并且收入和損失沒有達到統(tǒng)一控制標準，使得醫(yī)院在成本控制中重核算輕管理。

三、目前我國醫(yī)院全面預算管理與成本控制工作存在的問題

1.重視程度不夠

過去公立醫(yī)院的主要款項來源于政府的撥款，所以在一定程度上，上到醫(yī)院領導下到普通醫(yī)護人員，對醫(yī)院財務預算管理與成本控制都沒有形成完整觀念，重視程度不夠。比如，醫(yī)院的醫(yī)護人員為了追求先進醫(yī)療技術而忽視醫(yī)療設備的性價比及實用性，甚至大量采購效益低下的醫(yī)療器械，引起耗材比直線上升，這是財務預算把關不嚴，也是醫(yī)護人員沒有財務預算和成本控制的觀念后果。

2.預算管理與成本控制的制度不完善，落實程度不夠

事實上，醫(yī)院的經(jīng)營活動內(nèi)容比較繁多和復雜，如果沒有一套完整的全面預算管理、成本控制體系，導致出現(xiàn)預算不準確、預算和控制方法較為落后的現(xiàn)象，不利于醫(yī)院提升經(jīng)營效益、提升市場競爭力。是財務狀況直接影響這個醫(yī)院能否長期發(fā)展以及發(fā)展狀況是否良好。成本核算有利于對成本的控制，能夠極大地減低不必要的開支，同時實現(xiàn)理想的成效，保障醫(yī)院的正常運轉。有效的財務預算計劃的制定以及成本控制的實施需要每一個環(huán)節(jié)的配合，制度的完善、落實，嚴格按照規(guī)范進行操作。

3.預算編制和執(zhí)行缺乏監(jiān)督機制和績效考核獎懲機制

由于對預算項目缺乏監(jiān)控和績效考評， 導致預算編制時沒有充分考慮項目的可行性， 沒有對預算項目進行成本效益分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析理由不充分， 預算分析反饋信息質(zhì)量不高； 預算執(zhí)行時， 預算監(jiān)管不到位，支出超預算，相互拆借的情況時有發(fā)生。沒有對預算執(zhí)行的效果制定科學的獎懲措施， 員工對預算執(zhí)行和成本控制工作積極性不高， 成本控制效果不佳。endprint

四、醫(yī)院全面預算管理與成本控制的幾個關鍵點建議

1.全面預算有序開展的基礎環(huán)境應當體現(xiàn)全員參與

預算不能僅是財部部門的事情，醫(yī)院所有部門均應積極參與，要求醫(yī)院內(nèi)部各部門、各崗位，上至單位負責人，下至各部門負責人、各崗位員工都必須參與預算編制、實施。

同時預算不能僅關注日常經(jīng)營活動，應覆蓋醫(yī)院的人、財、物各個方面，醫(yī)療業(yè)務經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)都必須納入管理。全面預算涵蓋預算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、考評等一系列活動，而不能僅停留在預算目標編制、匯總與審批環(huán)節(jié)，還需要對預算執(zhí)行情況進行控制，體現(xiàn)各項經(jīng)濟活動的事前、事中和事后監(jiān)督控制，并通過預算考評等手段完成預算標，達到成本控制的效果，最終實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

2.醫(yī)院全面預算的執(zhí)行分析引入成本控制

醫(yī)院職能部門定期將項目預算執(zhí)行情況、付款進度與預算目標進行對比分析，找出差異，查找原因，并采取必要的干預措施，保障預算目標的實現(xiàn)。確定成本控制標準，以預算目標加強成本控制考慮醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)的消耗成本，成本的消耗可以通過預算的方式來加以約束。醫(yī)院可以制定定量的績效考核標準對成本進行控制，如：次均門診費用、醫(yī)保目錄外藥品占比、百元醫(yī)療收入成本、資產(chǎn)負債率、病床周轉率、檢查化驗收入占業(yè)務收入比率等指標。 預期的目標值要與歷史數(shù)據(jù)、同級同類醫(yī)院指標均值，結合不同科室的特點建立標準。在預算執(zhí)行的過程中，每月度、季度和年度預算執(zhí)行情況及時進行匯總分析。經(jīng)過統(tǒng)計、匯總、對比后，分析執(zhí)行情況與標準之間存在的差異，對差異進行分析，確定是否在成本目標允許的范圍內(nèi)，是否需要采取持續(xù)改進或糾偏措施。針對大額成本支出項目，則應深入分析產(chǎn)生偏差的原因。通過差異分析為管理者提供決策信息，并有利于醫(yī)院內(nèi)部各部門的及時溝通，運用成本控制手段有效解決預算執(zhí)行過程中的問題。

3.預算調(diào)整的松緊度嚴格按成本控制范圍執(zhí)行

醫(yī)院在預算調(diào)整實操中通常 存在的問題有：

（1）過于強調(diào)預算剛性，不能根據(jù)環(huán)境變化而及時調(diào)整，導致資源重大浪費。

（2）預算調(diào)整的隨意性較大，偏離醫(yī)院的整體目標。因此，預算調(diào)整應當符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、年度經(jīng)營目標和現(xiàn)實狀況，重點放在預算執(zhí)行中出現(xiàn)的重要的、非正常的、不符合常規(guī)的關鍵性差異方面。預算調(diào)整方案應當客觀、合理、可行，在經(jīng)濟上能夠實現(xiàn)最優(yōu)化，成本支出組合最小化。體現(xiàn)謹慎性原則，預算調(diào)整頻率應予以嚴格控制，年度調(diào)整次數(shù)應盡量少。醫(yī)院管理層應針對產(chǎn)生偏差的原因采取不同的糾偏措施。若是因為工作質(zhì)量產(chǎn)生的偏差，則需進一步加強監(jiān)督、培訓，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；若是由于目標或標準因運營環(huán)境改變而發(fā)生重大變化，則需提交可行性論證報告，做項目成本測算。endprint