王宇揚 劉楊文易△ 顏汝平

1昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所 650101 昆明

輸尿管囊腫(ureterocele)是由于輸尿管開口狹窄或者輸尿管壁發(fā)育不全等先天性原因，造成的輸尿管囊性擴張并突入膀胱內(nèi)[1]。2008年1月～2016年10月我們采用經(jīng)尿道銩激光治療成人輸尿管囊腫23例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組23例患者，男10例，女13例，年齡19～35歲，平均25.5歲。囊腫位于左側(cè)7例，右側(cè)11例，雙側(cè)5例?；颊吲R床表現(xiàn)為腰腹部疼痛10例，排尿困難2例，尿路感染6例，血尿3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例。23例患者術(shù)前均行泌尿系B超檢查，其中22例診斷明確，1例被誤診為膀胱腫瘤，20例有腎積水、輸尿管擴張的表現(xiàn)。15例行IVP檢查，13例表現(xiàn)為輸尿管囊腫蛇頭狀表現(xiàn)，另2例未見明顯異常。5例行CTU檢查，均提示輸尿管末端囊性改變。23例患者中有5例繼發(fā)輸尿管結(jié)石。23例患者行膀胱鏡檢查，均表現(xiàn)為輸尿管開口囊性膨出，表面光滑，呈節(jié)律性擴張收縮，伴有尿液噴出。入組患者輸尿管囊腫直徑均≤5 cm。

1.2 手術(shù)方法

本組23例均在全麻下行膀胱鏡下銩激光輸尿管囊腫切除術(shù)，截石位，采用Storz膀胱鏡，使用生理鹽水充盈膀胱，采用Vela XL(德國Star Med TecGmb H公司)50 W功率銩激光系統(tǒng)2 μm銩激光光纖。 經(jīng)尿道插入膀胱鏡，確定輸尿管囊腫位置及大小。對于直徑≤2 cm的囊腫，使用銩激光直接從囊腫根部切除；對于直徑2～5 cm的囊腫，在切除囊腫時保留上半部分約2/3囊腫壁，目的是在保證引流通暢時，使剩余的囊腫壁形成舌狀活瓣以防止輸尿管反流。對于繼發(fā)輸尿管結(jié)石的5例患者，切除囊腫后，同期施行尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)。 術(shù)后常規(guī)放置F5雙J管，4周后膀胱鏡下拔除。留置Foley導尿管3～5 d。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均一次成功。手術(shù)時間20～37 min，平均31 min，術(shù)中未出現(xiàn)輸血、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。術(shù)后住院3～6 d，平均4 d。術(shù)后病理診斷結(jié)果均證實為輸尿管囊腫。23例患者術(shù)后隨訪6～24個月，平均12個月，血尿、排尿困難、腰腹疼痛等臨床癥狀消失。B超檢查無復發(fā)，IVP檢查21例腎積水消失，2例減輕。所有患者無輸尿管反流及輸尿管開口狹窄。

3 討論

輸尿管囊腫是輸尿管末端的囊性擴張，其一般認為發(fā)生原因是胚胎期輸尿管與尿生殖竇之間的隔膜未吸收消退，導致輸尿管口先天性狹窄，因尿流沖擊而形成輸尿管末端囊性擴張突入膀胱[2]?，F(xiàn)在也有觀點認為，成人輸尿管囊腫的形成可能與后天因素有關(guān)，炎癥、創(chuàng)傷等因素使輸尿管開口狹窄，導致輸尿管末端囊性擴張突入膀胱[3]。輸尿管囊腫可根據(jù)輸尿管開口與囊腫位置分為異位型與單純型。單純型輸尿管膨出位于膀胱內(nèi)，輸尿管開口在正常位置，一般無上尿路畸形，多見于成人。異位型輸尿管囊腫開口位置異常，多伴有其他上尿路畸形，以重復腎雙輸尿管畸形常見，且多為上腎段輸尿管膨出，部分為雙側(cè)發(fā)病。異位型輸尿管膨出常對尿流影響較大，多見于小兒，患者嬰兒即可出現(xiàn)明顯臨床癥狀[4]。本組患者均為單純型輸尿管囊腫。

早期輸尿管囊腫可無臨床癥狀，常于體檢時發(fā)現(xiàn)。后期輸尿管囊腫的癥狀大多為尿路刺激癥狀、或出現(xiàn)排尿障礙、尿流中斷?？砂橛醒巢刻弁椿蜷g歇性肉眼血尿。少數(shù)女性患者囊腫可經(jīng)膀胱頸和尿道而突出尿道口外[5]。診斷主要依靠影像學檢查及膀胱鏡檢查。B超表現(xiàn)為輸尿管末端囊性腫物，呈圓形或類圓形的囊性無回聲區(qū)。囊性暗區(qū)可呈規(guī)律性增大或縮小[6]。可伴有患側(cè)輸尿管擴張積水。B超診斷符合率可達80%～100%。B超因其經(jīng)濟、無創(chuàng)、診斷率高等特點，已成為輸尿管囊腫的首選篩查方法。IVP檢查可見患側(cè)腎盂輸尿管擴張，輸尿管末端呈“蛇頭樣”改變[7]。CTU檢查可見患側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管擴張積水，患側(cè)輸尿管末端呈囊狀改變，膀胱腔內(nèi)呈充盈缺損改變。而確診輸尿管囊腫的重要方法是膀胱鏡檢查，膀胱鏡檢查可以準確判斷輸尿管囊腫的位置，大小，并且可同時觀察膀胱內(nèi)有無其他病變。治療輸尿管囊腫目的是為了解除上尿路梗阻，并且防止術(shù)后膀胱輸尿管反流，最大程度保護腎功能，預防泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥[8]。手術(shù)是目前唯一有效的治療手段。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸替代開放式手術(shù)，成為輸尿管囊腫治療的主流手術(shù)方法。

銩激光主要依靠組織中的水分子吸收激光而發(fā)揮作用，可以根據(jù)臨床手術(shù)要求調(diào)節(jié)實際波長。照射組織時，對組織熱損傷深度較淺，不損傷周圍組織，切割精確。所以與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道電切術(shù)治療輸尿管囊腫相比，銩激光能在精確把握囊腫開窗大小的同時避免周圍組織因熱損傷引起的輸尿管開口狹窄。銩激光具有連續(xù)和脈沖兩種模式，連續(xù)模式下，銩激光可以快速止血、切割；脈沖模式下，可以精確切割。術(shù)中通過調(diào)整激光波長及切割模式，可達到有效的組織氣化、凝固、精確切割、有效止血的目的。其“氣化+切割”的連續(xù)模式明顯優(yōu)于綠激光的單純氣化和鈥激光的“爆炸撕裂切割”[9, 10]。另外，銩激光的有效射程≤ 2 mm，即距離光纖> 2 mm的組織結(jié)構(gòu)將不受影響，手術(shù)中沒有電場效應，不會引起閉孔神經(jīng)反射[10]，相比經(jīng)尿道電切術(shù)，降低了手術(shù)難度以及發(fā)生出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥的風險。另外，銩激光的工作遞質(zhì)為0.9%NaCl 溶液，與經(jīng)尿道電切手術(shù)相比，不易產(chǎn)生水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等電切綜合征。

在本組23名患者中，囊腫小于2 cm的有15側(cè)，均采用銩激光直接從囊腫根部切除。囊腫大于2 cm的有13側(cè)，在切除囊腫時保留上半部分約2/3囊腫壁，成為舌狀活瓣。膀胱充盈時，輸尿管口將被保留的舌狀活瓣蓋住，防止膀胱輸尿管反流。

綜合相關(guān)文獻及本組的治療體會，將銩激光治療輸尿管囊腫的優(yōu)勢及操作要點總結(jié)如下：①使用銩激光治療輸尿管囊腫比開放手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復快、療效確切。術(shù)中基本不出血，視野清晰，利于精確操作。②本組經(jīng)尿道銩激光治療輸尿管囊腫沒有引起閉孔神經(jīng)反射造成膀胱壁穿孔的病例，手術(shù)安全性較高。查閱相關(guān)文獻沒有銩激光引起閉孔神經(jīng)反射導致膀胱壁穿孔的報道[11]，國內(nèi)文獻尚無有關(guān)銩激光治療輸尿管囊腫的報道。③激光切除輸尿管囊腫時，應根據(jù)囊腫大小來決定囊壁切除的范圍。輸尿管囊腫的治療原則是盡可能解除輸尿管梗阻，使尿液引流通暢、防止發(fā)生膀胱輸尿管反流。所以在切除囊壁時，不宜切開過多。本組患者囊腫在直徑2～5 cm，切除部分囊壁后常規(guī)靜脈給予呋塞米20 mg檢查囊腫在輸尿管噴尿期是否膨脹，依然膨脹說明切除量不夠，可再次切除部分囊壁。④使用銩激光切除的囊腫也不宜過大，以小于5 cm為宜。因為較大囊腫單純切除囊壁易引起膀胱輸尿管反流。⑤術(shù)后常規(guī)于患側(cè)留置雙J管4～6周，防止輸尿管口發(fā)生狹窄。

本組研究證據(jù)表明：使用尿道銩激光治療直徑<5 cm的輸尿管囊腫具有精確切割、出血少、損傷小、不易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、預后療效好、手術(shù)時間短等優(yōu)點，是輸尿管囊腫較好的治療方案，值得臨床推廣應用。

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