嚴曉玲，邱五七，董 佩，毛阿燕

(1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，北京 100020；2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所，北京 100020)

制度變遷是創(chuàng)新主體為實現一定的目標而進行的制度重新安排或制度結構的重新調整，它是制度替代、轉換、交易與創(chuàng)新的過程。衛(wèi)生與健康制度是社會經濟制度的重要組成部分，對促進居民健康和發(fā)展經濟社會起著十分重要的作用。新中國的衛(wèi)生與健康制度發(fā)展變化與中國的轉型經濟相聯(lián)系，反映了社會經濟的發(fā)展脈絡，具有明顯的時代特征[1，2]。本文在梳理中國衛(wèi)生與健康制度發(fā)展經歷的4個階段的基礎上，分析其發(fā)展前景，并探討可行的發(fā)展路徑。

1 中國衛(wèi)生與健康制度演進

1.1 衛(wèi)生制度初創(chuàng)期(1949-1978年)

1950年第一屆到兩年后的第二屆全國衛(wèi)生工作會議，確定了我國衛(wèi)生工作“四大方針”，即“面向工農兵、預防為主、團結中西醫(yī)和衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”[3]。衛(wèi)生與健康制度安排基本遵循了這一方針。新中國成立后20多年間，我國政府將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為社會福利事業(yè)對待，先后制定了一系列法律、法規(guī)、政策，并通過政府統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一組織和大力投入，按照行政隸屬關系在城鄉(xiāng)分別建立了三級醫(yī)療服務體系[4]，并初步建立起基本覆蓋城鄉(xiāng)的包括公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農村合作醫(yī)療的醫(yī)療保障制度。

1.2 衛(wèi)生制度調整期(1979年至十六屆六中全會)

1979年改革開放后，我國經濟體制從計劃經濟體制逐步轉變?yōu)樯鐣髁x市場經濟體制，隨之衛(wèi)生體制也具有明顯的轉變，經歷了第一次和第二次衛(wèi)生體制改革。第一次改革(1979-1997年)主要是把經濟部門“放權讓利”的改革引入衛(wèi)生領域，衛(wèi)生服務供給和籌資體系發(fā)生變化。私人衛(wèi)生服務供給者成為村級醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要供方，農村合作醫(yī)療受到嚴重沖擊。醫(yī)療衛(wèi)生服務供方的籌資由集體轉為私人，需方的籌資也相應地由集體轉為患者。第二次改革(1997-2003年)是在經濟部門制度創(chuàng)新的大背景下進行的，其主導思想是市場導向，是對計劃體制下供給、籌資、管理三位一體的衛(wèi)生體制的逐步分離。一是供方服務提供和籌資方式的轉變。擴大公立醫(yī)院的運營自主權，逐步放開服務和藥品價格，實行醫(yī)療機構分類管理。建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系，并鼓勵私人舉辦；二是醫(yī)療保障制度的轉變，建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度；三是醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)管方式逐漸由政府直接監(jiān)管過渡到價格、費用、準入制度等間接監(jiān)管的方式。

1.3 衛(wèi)生制度建構期(十六屆六中全會至十八屆五中全會)

2006年十六屆六中全會，國家提出構建和諧社會的戰(zhàn)略?！翱床‰y、看病貴”問題日益引起政府和社會的關注，圍繞衛(wèi)生發(fā)展的結局變量和過程變量重新設計衛(wèi)生制度成為全社會的共識，我國衛(wèi)生制度進入建構期。2009年備受國人期待的新醫(yī)改拉開了帷幕，總體目標是到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度，基礎框架包括公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應保障四大體系建設，以及管理、監(jiān)管、運行、投入、信息及法制、價格和科技人才8個方面的體制支撐[5，6]。2012年國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》將深化醫(yī)改的任務進一步聚焦到3個重點上，即加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制、積極推進公立醫(yī)院改革，同時統(tǒng)籌推進相關領域改革[7]。黨的十八屆三中全會再次對我國衛(wèi)生體制重點改革內容進行了部署，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制五大制度的綜合改革。

1.4 健康中國建設期(十八屆五中全會之后)

2015年黨的十八屆五中全會作出“推進健康中國建設”的戰(zhàn)略決策，標志著我國衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展進入了一個新階段，開啟了健康中國建設的新征程。推進健康中國建設是從國家戰(zhàn)略層面，對當前和未來一個時期國民健康面臨的重大問題和結構性矛盾提供統(tǒng)籌的解決方案[8，9]。2016年，全國衛(wèi)生與健康大會勝利召開，人民健康被放在了優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。[10]隨后，中共中央、國務院發(fā)布了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，作為今后15年推進健康中國建設的行動綱領。我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展理念從“以疾病治療為中心”轉變?yōu)椤耙源龠M健康為中心”的“大健康觀”、“大衛(wèi)生觀”，衛(wèi)生與健康工作方針發(fā)展為“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”，衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的主要任務為普及健康生活方式、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產業(yè)[11]。

2 中國衛(wèi)生與健康制度的發(fā)展前景

2.1 以公平、普惠、健康、效率為愿景

中國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的指導原則是公平、普惠、促進健康和效率。公平與普惠是指應逐步消除地區(qū)差異、人群差異、城鄉(xiāng)差異，使每一位公民獲得相同或相近的保持健康的機會和權利，在患病時能有相同或相近的可及性來獲得衛(wèi)生服務，在衛(wèi)生服務過程中可以獲得同質化的服務質量和服務水平，在接受衛(wèi)生服務完之后的費用分擔方面，沒有疾病經濟風險的困擾，不至于導致因病致貧、因病返貧。促進健康是指健康理念應從治療疾病到促進健康為核心的目標上，將更多的資源和精力投入到減少疾病上，提高人群健康水平。效率強調的是追求更好的資源配置效率。第一，衛(wèi)生與健康事業(yè)在經濟社會發(fā)展中應置于優(yōu)先發(fā)展的位置上，相對于其他部門應該得到更多的資源和投入，包括社會資源、政府部門的領導和有形資源的投入。第二，衛(wèi)生系統(tǒng)獲得資源后應該更多地投入到促進健康、減少疾病的領域中。橫向上，衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、計劃免疫、疾病控制等領域應優(yōu)先得到資源；縱向上，資源應優(yōu)先滿足大眾化的基層的衛(wèi)生服務需要，其次是二、三級服務。第三，各領域獲得的資源應該達到最佳的技術效率。

2.2 以公有制為主體，多種所有制共存的醫(yī)療服務體系

建立公有制為主體，多種所有制共同發(fā)展的醫(yī)療服務體系，是由我國基本經濟制度‘以公有制為主體，多種所有制并存’這一核心內容決定的。醫(yī)療服務體系作為經濟生活的重要組成部分，也應當需堅持以我國基本經濟制度為基礎，對機構的屬性配置進行合理的規(guī)劃。此外，建國60余年以來，我國已經建立了遍布城鄉(xiāng)的以公有制為主體的醫(yī)療服務體系，并且這個體系在保障城鄉(xiāng)居民健康方面起到了重要的作用。因此，以建立公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務體系是有必要且有基礎的。當然，在當前的社會經濟發(fā)展狀況下，廣大人民對于醫(yī)療服務有著多重的需要。這就需要廣泛利用市場的力量和社會的資源，興辦多種所有制醫(yī)療機構，讓其滿足社會上多樣化、多層次的需求。在此基礎上，通過商業(yè)健康保險進行對接，滿足中高端的醫(yī)療服務需求。其他所有制類型的醫(yī)療機構與政府舉辦的公立機構之間應當是相互配合有序競爭的關系，而不是相互取代的關系。

2.3 全民衛(wèi)生籌資，集中使用、績效支付的公共籌資制度

無論是社會醫(yī)療保險籌資模式還是稅收籌資模式，均屬于公共籌資。以稅收為基礎的全民健康籌資體系能夠形成最廣泛的資金籌集來源，打破目前以職工(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)和患者(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合)為主的資金籌集模式，對健康的維護將作為全社會共同的責任。中外歷史和學術研究中均已證明衛(wèi)生與健康事務由政府來組織最有效率、最公平，而且動員的人群面最廣泛。從前述可知，社會醫(yī)療保險籌資有利于國民的經濟風險分擔和不同人群間的交叉補貼。稅收籌資可以全人群覆蓋，這就相當于每個人都為衛(wèi)生事業(yè)籌集資金，這也體現了公共籌資制度的優(yōu)勢。因此，我國的衛(wèi)生籌資模式一定是全民和社會各方面多元籌資，以公共籌資為主。同時，必須強調不同渠道籌集來的資金要統(tǒng)一集中使用。這就要求我國應該形成單一支付體系，這不僅是國際潮流和趨勢，也應該是今后我國努力的方向。另外，這種籌集起來的資金應該支付的是健康，而不是疾病。按績效支付強調買的是促進健康的結果。

2.4 精簡統(tǒng)一、效能清晰的行政管理體制

目前，我國行政管理體制改革的方向就是精簡機構，實行大部門制。精簡指管理醫(yī)藥衛(wèi)生事務的部門應該盡可能的相對集中，減少機構設置的重復性。統(tǒng)一指的是在職能方面變得非常明確，不能有同樣一件事由多個部門去做。效能指的是政府的績效表現，應該是為民服務、為健康服務，有比較理想的運轉效率。清晰主要指的是縱向上部門配置應該合理。首先，我國在衛(wèi)生事業(yè)層級職能的配置方面應該有一個清晰的界定。例如，為避免職能重疊，我國各級政府的辦醫(yī)職能要做到事權與財權的統(tǒng)一、對等，防止因沒能力辦醫(yī)而導致由市場辦醫(yī)。其次，從中央政府到區(qū)縣、鄉(xiāng)政府，各級政府在公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務方面的職責分配及彼此之間的關系，應該有一個清晰的界定，各層級政府具體的衛(wèi)生管理責任應該有一個合理的配置，避免多頭和重復監(jiān)管。

3 中長期內我國衛(wèi)生與健康制度的發(fā)展路徑

3.1 資金的分配和使用渠道應有調整

從我國衛(wèi)生籌資的現況出發(fā)，在未來一段時間內，稅收和社會醫(yī)療保險相混合的衛(wèi)生籌資模式還將繼續(xù)。在這種籌資模式下，政府既有辦醫(yī)的職能，也有購買服務的職能，其中，政府辦醫(yī)的經濟來源主要依靠稅收，而社會醫(yī)療保險是支持購買醫(yī)療服務的經濟來源。無論從辦醫(yī)還是購買服務的角度，公共籌資來源的經費應當成為公立醫(yī)療機構收入的主要來源，但直接補償和通過購買服務補償的比例依據政府對于醫(yī)院的服務功能定位可以有一定的差異：越偏向于面向貧困和弱勢人群救助方向醫(yī)療機構，其政府直接補償的比例就越大，甚至可以是全資政府舉辦，向特定的人群提供免費或低價的醫(yī)療服務。從經費的使用渠道來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個來源的經費基本是獨立運作，管理成本高、資金統(tǒng)籌使用能力差、對醫(yī)院的約束能力相對較弱都是其目前存在的問題。社會醫(yī)療保險資金的整合應當是我國衛(wèi)生籌資體系在近期需要完成的工作。

3.2 基本醫(yī)療服務的供給要強調公益性和公平性

建設及運營經費的補償是公立醫(yī)院公益性保障的基礎，因此籌資分配及補償機制的完善是關鍵。對于基本醫(yī)療服務提供機構的補償應當依據區(qū)域的特點區(qū)別對待。在社會醫(yī)療保險覆蓋較為全面，且患者的就診需求能夠形成一定規(guī)模的區(qū)域，補償可以更多的來源于社會醫(yī)療保險資金；而對于那些社會醫(yī)療保險覆蓋較差，且患者的就診需求未形成規(guī)模的區(qū)域，政府可直接通過稅收籌資補償其主要的建設及運營經費。而公平性更多地強調的是患者的待遇公平。目前不同類型社會醫(yī)療保險項目的患者保障待遇存在著較大的差異，這也從一定程度上導致了健康權利的不公平。雖然這一結果是不同人群的籌資水平差異導致的，但作為國家舉辦的基本醫(yī)療保險制度，實現起始、過程和結果的全程公平應是基本的追求。對于目前個人籌資水平較低的保險項目，例如新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，可以通過國家稅收補充保險資金的方式進行調整，從而達到同等保障待遇的目的。同時，患者的基本醫(yī)療服務需求需要有相應的政策引導，甚至是限制在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決，既保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的籌資又可以避免不必要的醫(yī)療花費。

3.3 公立醫(yī)療機構應作為弱勢群體基本醫(yī)療的保障

各級政府需要設立相當數量的公立醫(yī)療機構，以保障弱勢群體的基本醫(yī)療的需要。公立醫(yī)療機構的建設及運行費用全部由政府承擔，以確保公立醫(yī)療機構提供的醫(yī)護服務能夠維持較高的水平和質量，并為有需要的貧困患者、低收入人群、長期病患者等提供合理治療。由此可以進一步強調公立醫(yī)院的公益性，切實保障弱勢群體的門診及住院醫(yī)療服務需要。

3.4 政府職能在同級部門之間需要精簡，在不同層級之間需要明晰

衛(wèi)生部門大部制改革是我國行政管理體制改革的一部分，在短期內很難單獨實現。但從管理的角度，把現在分散在不同行政部門的與衛(wèi)生相關的管理職能進行整合只是精簡的第一步。此后還需要把具有相近管理職能的部門進行撤并，從管理流程的角度對管理部門的設置進行梳理。同時，不同層級政府之間的權責也需要進一步明晰。特別是在醫(yī)療服務的舉辦方面，中央政府主要舉辦輻射全國、分布均勻的?？圃\療中心(心臟、器官移植、神經、耳鼻喉、眼科等小概率疾病)和極少量的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院(滿足教學科研和保健需要)。省級政府主要責任是舉辦?？圃\療中心(腫瘤、燒傷等較大概率疾病)和為數有限的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院。如果采用省管縣的財政體制，則省級可承擔更多舉辦綜合醫(yī)院的責任，縣級政府則沒有必要再辦醫(yī)。地市級政府主要承擔舉辦綜合醫(yī)院、中醫(yī)院的責任，可舉辦少量?？漆t(yī)院(如腫瘤醫(yī)院)?？h級政府主要責任在于舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將目前的縣醫(yī)院交由地市級或者省級政府舉辦，以維護公益性和普遍惠民。