楊 蓓，宋 濤

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079)

2013年，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展健康管理試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知(鄂衛(wèi)生計(jì)生辦發(fā)﹝2013﹞2號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)”)以及配套的實(shí)施方案，標(biāo)志著湖北省健康管理的試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，全省各地區(qū)不斷探索，出臺(tái)了很多值得借鑒的政策和措施，有力地推動(dòng)了健康管理工作的開(kāi)展。但任何試點(diǎn)改革都沒(méi)有先例可循，在取得成績(jī)的同時(shí)，也必然會(huì)暴露出問(wèn)題，本文分析了湖北省健康管理工作中存在的問(wèn)題及原因，以期為湖北省進(jìn)一步深化健康管理試點(diǎn)提供參考。

1 對(duì)健康管理的認(rèn)識(shí)和重視不夠

1.1 不能正確認(rèn)識(shí)健康管理的作用

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、全球化和老齡化的特征日趨明顯，隨著資源和環(huán)境壓力的不斷增加，生活環(huán)境、職業(yè)病、健康影響因素傳播和健康老齡化支撐體系等方面均對(duì)健康帶來(lái)深遠(yuǎn)影響[1]。健康管理的實(shí)施，是為實(shí)現(xiàn)從病有所醫(yī)到全面的健康管理的轉(zhuǎn)變，落實(shí)了健康中國(guó)戰(zhàn)略，促進(jìn)了內(nèi)容豐富、層次多樣的健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。但由于政策開(kāi)發(fā)和宣傳不夠等原因，很多衛(wèi)生從業(yè)者未認(rèn)識(shí)到健康管理的作用及意義，往往只是完成領(lǐng)導(dǎo)安排的任務(wù)，被動(dòng)工作，不能適應(yīng)健康管理發(fā)展的需要。

1.2 對(duì)健康管理的概念認(rèn)識(shí)不清

狹義的健康管理是指“對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，并提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程[2]。但筆者認(rèn)為，廣義的概念遠(yuǎn)不止一種單純的健康管理技術(shù)，至少包含環(huán)境和社會(huì)健康管理的內(nèi)容，其內(nèi)涵更加豐富，方法也不限于分析、評(píng)估、提供咨詢和干預(yù)等。這種拓展對(duì)現(xiàn)有的工作更具有指導(dǎo)性，也更有利于與現(xiàn)有的衛(wèi)生工作的銜接。由于初期的試點(diǎn)工作局限于狹義的健康管理，導(dǎo)致很多地方認(rèn)為開(kāi)展健康管理工作是另起爐灶，割裂了與現(xiàn)有的重大疾病防控、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化以及健康城市等工作的聯(lián)系，這種觀點(diǎn)和傾向不利于健康管理工作的開(kāi)展，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

1.3 對(duì)健康管理的重視不夠

首先，表現(xiàn)在健康管理工作思路不統(tǒng)一。政府沒(méi)有就本地的健康事業(yè)的發(fā)展提出明確的思路和對(duì)策，阻礙了健康管理試點(diǎn)工作的持續(xù)開(kāi)展。部分地市衛(wèi)生系統(tǒng)本身缺乏對(duì)健康管理的深刻認(rèn)識(shí)，找不到工作思路、工作抓手，找不準(zhǔn)工作切入點(diǎn)，與現(xiàn)有的工作脫節(jié)，存在著重心偏移的現(xiàn)象。同時(shí)，缺乏了政府和相關(guān)部門(mén)的配合，健康管理的推進(jìn)工作無(wú)疑會(huì)受到很大的阻礙[3]。如醫(yī)保防的銜接及健康管理費(fèi)用的支出，衛(wèi)生和其他部門(mén)的思路不能統(tǒng)一，此項(xiàng)改革措施沒(méi)有能在更廣的范圍內(nèi)推行。其次，由于發(fā)展思路不統(tǒng)一，必然缺乏頂層設(shè)計(jì)和戰(zhàn)略規(guī)劃，缺乏必要的支持性文件[4]。即使在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，也缺乏必要的聯(lián)動(dòng)和整合，如一級(jí)和二級(jí)健康服務(wù)之間的銜接、簽約服務(wù)的落實(shí)等。

2 缺乏必要的資金支持

資金保障是健康管理試點(diǎn)工作能否順利推進(jìn)的前提。首先，部分地方政府沒(méi)有在財(cái)政上給予相應(yīng)的資金支持和保障。其次，未能與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)有效對(duì)接。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目明確包括了老年人群、兒童等重點(diǎn)人群的健康管理[5]并安排了工作經(jīng)費(fèi)，但由于領(lǐng)導(dǎo)缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)，以及缺乏具體的對(duì)接措施，經(jīng)費(fèi)沒(méi)有用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)的健康管理工作。第三，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有做到將費(fèi)用前置，用于健康管理相關(guān)的預(yù)防疾病和改善健康的活動(dòng)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是避免或減輕疾病可能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，而不只是用于醫(yī)療服務(wù)，正如《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(1997年1月15日)指出的：“合作醫(yī)療對(duì)于保證農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)、落實(shí)預(yù)防保健任務(wù)、防止因病致貧具有重要作用”[6]。因此，不能將包括新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金費(fèi)用前置用于預(yù)防工作，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也阻礙了健康管理工作的深化改革。此外，目前關(guān)于健康管理服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在湖北也處于發(fā)展的初級(jí)階段，遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前的社會(huì)需求和發(fā)展趨勢(shì)。

3 缺乏必要的技術(shù)支持

有效的技術(shù)支持是開(kāi)展健康管理試點(diǎn)工作必備的條件，將健康管理技術(shù)應(yīng)用于健康管理工作中在湖北省尚處于初級(jí)階段，其主要問(wèn)題表現(xiàn)在：

3.1 信息技術(shù)的應(yīng)用不夠充分

如缺乏有效的信息收集技術(shù)，尤其是對(duì)基于物聯(lián)網(wǎng)的可穿戴設(shè)備的信息收集技術(shù)認(rèn)識(shí)不夠；缺乏健康管理跟蹤服務(wù)技術(shù)的創(chuàng)新，對(duì)當(dāng)前新的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和技術(shù)，如微信、APP等，沒(méi)有有效地開(kāi)發(fā)；缺乏必要的健康干預(yù)分析和評(píng)估技術(shù)；缺乏信息平臺(tái)和技術(shù)的整合，信息系統(tǒng)平臺(tái)的局限性嚴(yán)重制約了工作效率的提高。

3.2 對(duì)中醫(yī)治未病及養(yǎng)生保健體系認(rèn)識(shí)不夠

健康管理理念與中醫(yī)治未病的有機(jī)融合將成為慢性病健康管理的一個(gè)新的方向。但由于歷史等諸多原因，中醫(yī)治未病的理念和中醫(yī)健康保健體系沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，與日常生活結(jié)合緊密的常見(jiàn)方藥、針刺、艾灸、推拿、膏方、精神調(diào)適、食療藥膳等預(yù)防和治療手段不能有效的與現(xiàn)代健康管理干預(yù)相結(jié)合。

3.3 對(duì)營(yíng)銷(xiāo)、傳播技術(shù)缺乏必要的掌握

健康管理機(jī)構(gòu)應(yīng)掌握必要的營(yíng)銷(xiāo)和傳播技能，知道如何選擇受眾、細(xì)分市場(chǎng)、定位服務(wù)人群，并根據(jù)不同服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)制定不同的傳播計(jì)劃和營(yíng)銷(xiāo)策略，開(kāi)發(fā)有效服務(wù)，實(shí)現(xiàn)多贏。但在目前的試點(diǎn)過(guò)程中，各地對(duì)這些理論知識(shí)的儲(chǔ)備不夠，技術(shù)的應(yīng)用還顯得十分薄弱，也未能系統(tǒng)運(yùn)用上述理論開(kāi)展健康管理活動(dòng)。

3.4 對(duì)健康管理其他新技術(shù)的應(yīng)用不夠

如對(duì)利用生物基因技術(shù)進(jìn)行篩查，整合中醫(yī)、運(yùn)動(dòng)、心理等多種因素的干預(yù)技術(shù)應(yīng)用不夠。究其原因，一方面是實(shí)踐和試點(diǎn)時(shí)間不長(zhǎng)，目前的運(yùn)作模式還比較粗放，缺乏有深度的探索和發(fā)掘。另外，是健康管理機(jī)構(gòu)缺乏必要的溝通和交流，或者由于保護(hù)商業(yè)利益的原因，很多好的技術(shù)沒(méi)有得到普及和推廣。當(dāng)前的健康生活方式個(gè)性化干預(yù)技術(shù)太少，不能滿足日益增長(zhǎng)的社會(huì)要求。

4 缺乏與現(xiàn)有工作的銜接與創(chuàng)新

健康管理對(duì)大多數(shù)的人來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)新的工作，但并不意味著與過(guò)去的工作割裂或者另起爐灶。當(dāng)前各地開(kāi)展的健康管理試點(diǎn)，由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足等原因，沒(méi)能很好的與現(xiàn)有工作進(jìn)行銜接，具體表現(xiàn)在：一是與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目銜接不夠。如前所述，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目中明確寫(xiě)入了兒童、老年人等健康管理，也有專(zhuān)門(mén)的經(jīng)費(fèi)安排，但是在實(shí)際工作中由于各地的健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)和管理上的分離，致使兩者在政策、資金和技術(shù)上都沒(méi)有很好的銜接。二是與傳染病、慢病等重大疾病防治工作銜接不夠，導(dǎo)致將二者割裂。健康管理的目標(biāo)，確實(shí)是以健康為中心，但并不意味著健康管理的技術(shù)不能應(yīng)用于傳染病的防治。恰恰相反，根據(jù)健康管理的技術(shù)，可以針對(duì)傳染病和慢病防治總結(jié)一套實(shí)用技術(shù)，如目前個(gè)別地方正在試點(diǎn)的重大疾病防治六大策略，其核心思想正是健康管理的理念。三是與健康湖北、健康城市及慢病綜合防治示范區(qū)建設(shè)等項(xiàng)目的銜接不夠。這些針對(duì)群體的健康項(xiàng)目，是針對(duì)環(huán)境健康和社會(huì)健康治理的有效手段，也是宏觀健康管理的重要內(nèi)容，也只有通過(guò)這些平臺(tái)，才能將宏觀健康管理的內(nèi)容向縱深推進(jìn)。除此之外，健康管理與職業(yè)衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生等工作同樣存在銜接不暢的問(wèn)題。

5 政策開(kāi)發(fā)與推進(jìn)方式需要反思

諾斯說(shuō)，改革路徑的選擇是歷史在起作用，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也是如此，無(wú)論是政治制度本身，還是信仰制度都與歷史密切相關(guān)，它們的產(chǎn)生和演變受過(guò)去影響，同時(shí)也限制了當(dāng)前和過(guò)去改革路徑、方式的選擇[7]。一項(xiàng)改革的實(shí)施，遠(yuǎn)不能只停留在利用行政權(quán)力的強(qiáng)勢(shì)推行。政策的開(kāi)發(fā)、推廣是系統(tǒng)工程，絕非一個(gè)部門(mén)在短期內(nèi)就能做好，制度變遷需要克服內(nèi)在的阻力。一項(xiàng)政策的接受和實(shí)施，可能是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，下級(jí)衛(wèi)生部門(mén)在執(zhí)行中需要一個(gè)消化和吸收的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中需要反復(fù)多次的開(kāi)展培訓(xùn)、指導(dǎo)等措施來(lái)推動(dòng)。如果推動(dòng)力度不夠或者阻力過(guò)大，改革的效果會(huì)大打折扣。除了上級(jí)行政主管部門(mén)存在的問(wèn)題，各地由于對(duì)健康管理工作本身的重視程度不夠，部分主要領(lǐng)導(dǎo)和廣大的人民群眾對(duì)健康管理理念認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)和不足，也是健康管理試點(diǎn)工作推進(jìn)中阻力較大的原因之一。

6 缺乏對(duì)試點(diǎn)工作的深層次提煉

既然是改革和試點(diǎn)，各地的做法和探索就一定存在著差異和個(gè)性，但目前就湖北省健康管理試點(diǎn)的理性提煉和富有個(gè)性的內(nèi)容并不多，這其中的原因很多。首先，部分地方的衛(wèi)生行政部門(mén)管理者由于自身的能力限制，對(duì)本轄區(qū)的改革缺乏動(dòng)力。當(dāng)然，從理論上講，這一方面源自于政府官僚機(jī)構(gòu)本身的內(nèi)在性[8]，同時(shí)也反映了健康管理試點(diǎn)改革本身還需要深入挖掘政府和管理部門(mén)的內(nèi)在動(dòng)力，主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)本地區(qū)的改革成效并進(jìn)行認(rèn)真的提煉。其次，包括行政部門(mén)管理者在內(nèi)的眾多從業(yè)人員缺乏對(duì)健康管理及相關(guān)理論的認(rèn)識(shí)，如健康的社會(huì)決定因素、健康城市、公共品提供理論，管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)的相關(guān)理論儲(chǔ)備不足等。第三，視野不夠開(kāi)闊，很少使用包括經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)在內(nèi)的社會(huì)科學(xué)理論進(jìn)行深入的研究和探討，沒(méi)有能跳出改革的現(xiàn)實(shí)本身而做到更抽象的看待目前的改革。譬如，如何用經(jīng)濟(jì)學(xué)分析武漢市黃陂區(qū)的區(qū)域試點(diǎn)和咸寧市疾病預(yù)防控制中心試點(diǎn)改革的路徑和內(nèi)生動(dòng)力，以及政治型企業(yè)家在改革中扮演的作用，這將對(duì)全省甚至更廣范圍的健康管理推進(jìn)工作具有重要的意義。

7 缺乏改革的內(nèi)生動(dòng)力

改革，總需要內(nèi)生的動(dòng)力。當(dāng)前的健康管理試點(diǎn)，可以看作是由湖北省衛(wèi)計(jì)委推動(dòng)的全省自上而下的強(qiáng)制性制度變遷，這是從總體上的判斷。要發(fā)動(dòng)地方進(jìn)行此項(xiàng)改革或工作，一方面是行政上自上而下的推動(dòng)，但更多的是需要地方政府本身意識(shí)到重要性從而推動(dòng)地方的改革。從目前湖北省健康管理試點(diǎn)工作看，地方政府推動(dòng)的改革僅黃陂一家，足見(jiàn)政府開(kāi)發(fā)的難度之大。

內(nèi)生性動(dòng)力的缺失，也包括了衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的問(wèn)題。由于此次試點(diǎn)是由省衛(wèi)計(jì)委疾控部門(mén)主導(dǎo)推進(jìn)，試點(diǎn)工作也多由疾控部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)的疾控中心等機(jī)構(gòu)率先開(kāi)始運(yùn)行，而疾控機(jī)構(gòu)由于長(zhǎng)期“吃皇糧”，從本質(zhì)上缺乏改革的動(dòng)力，這是健康管理工作在多數(shù)地方?jīng)]有實(shí)質(zhì)性推進(jìn)的主要內(nèi)在動(dòng)因。加上近年來(lái)外部環(huán)境的變化以及疾控機(jī)構(gòu)的適應(yīng)滯后，進(jìn)一步加劇了試點(diǎn)推進(jìn)的難度。

當(dāng)然，改革本身的動(dòng)因，按照熊皮特所說(shuō)，除了制度變革帶來(lái)的制度收益之外，本身還需要具有企業(yè)家精神的政府官員型政治型企業(yè)家的推動(dòng)[9]。雖然個(gè)別地區(qū)或者機(jī)構(gòu)的主要具有這種政治型企業(yè)家的內(nèi)在性格或者動(dòng)力，但是在官僚體制內(nèi)部很難全面形成這種改革的內(nèi)生動(dòng)力，既得利益集團(tuán)本質(zhì)上缺乏動(dòng)力進(jìn)行改革和自我否定的勇氣，甚至成為改革的阻礙力量。所以，從更深層次而言，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，至少疾控系統(tǒng)內(nèi)部能否形成發(fā)展和改革的氛圍，打破原有的體制機(jī)制，形成更多的制度變遷的初級(jí)行動(dòng)團(tuán)體，才是推進(jìn)改革的真正動(dòng)因，而這，正是目前湖北省健康管理試點(diǎn)工作中所缺乏的關(guān)鍵動(dòng)力。

8 小結(jié)

對(duì)問(wèn)題的剖析，不是為了否定試點(diǎn)改革，而是為了找出問(wèn)題及原因，從而更好的找到進(jìn)一步改革的對(duì)策和動(dòng)力，幫助決策者制定正確的政策措施，在健康中國(guó)戰(zhàn)略的背景下，更深入地推進(jìn)湖北省健康管理改革，全面落實(shí)新一輪的健康湖北全民行動(dòng)，提高人民群眾的健康水平。根據(jù)以上的問(wèn)題和分析，建議在下一步的試點(diǎn)改革中從以下幾個(gè)方面繼續(xù)推進(jìn)或完善：

首先，各級(jí)政府要強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，真正重視健康管理工作，通過(guò)強(qiáng)化政策開(kāi)發(fā)和宣傳教育，引導(dǎo)全社會(huì)共同推進(jìn)；要強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，用健康管理的理念結(jié)合健康中國(guó)戰(zhàn)略和健康湖北全民行動(dòng)，并充分融入醫(yī)改來(lái)解決原有的衛(wèi)生體系的碎片化問(wèn)題，推進(jìn)以健康管理聯(lián)合體為基礎(chǔ)的基本公共健康服務(wù)的整合，推進(jìn)以醫(yī)療服務(wù)為產(chǎn)業(yè)中心的服務(wù)鏈的整合，推進(jìn)包括環(huán)境健康管理和社會(huì)健康管理在內(nèi)的大健康整合與整體性治理。其次，要強(qiáng)化健康管理的研究與創(chuàng)新，包括理論創(chuàng)新、政策研究以及適宜健康管理基本技術(shù)的研究和推廣，如信息技術(shù)、營(yíng)銷(xiāo)和健康傳播技術(shù)、中醫(yī)養(yǎng)生保健和治未病技術(shù)以及健康危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)技術(shù)等。第三，要鼓勵(lì)各地開(kāi)展差異化探索，創(chuàng)新健康管理工作思路，創(chuàng)新工作模式和內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)改革的內(nèi)生動(dòng)力。第四，需要探索多渠道資金籌集，利用好政府財(cái)政、社會(huì)資本、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助資金在推進(jìn)健康管理中的杠桿作用。第五，建議加強(qiáng)與當(dāng)前常規(guī)工作的銜接。譬如就疾控機(jī)構(gòu)而言，需要做好包括與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目、重大疾病防治、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、重點(diǎn)人群疾病防控的銜接等。第六，應(yīng)強(qiáng)化學(xué)習(xí)、交流和培訓(xùn)，充分利用各種方式促進(jìn)健康管理從業(yè)人員的交流，提煉改革試點(diǎn)中好的經(jīng)驗(yàn)和做法，推廣簡(jiǎn)便易行的健康管理技術(shù)，強(qiáng)化對(duì)一線健康管理工作者的培訓(xùn)。

總之，在新的時(shí)代背景下，湖北省下一步的健康管理深化改革，要以健康中國(guó)戰(zhàn)略為指引，既要將健康融入所有政策，也要整合衛(wèi)生內(nèi)部資源推進(jìn)健康管理，發(fā)展健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，同時(shí)要在微觀上發(fā)展健康管理技術(shù)，探索健康管理新政策和內(nèi)在的動(dòng)力機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制，拓展健康管理服務(wù)內(nèi)涵，為提升人民群眾健康水平保駕護(hù)航。