武偉楠,韓 真

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)屬于孕期少見疾病之一，發(fā)病率約為0.01%～0.1%，APIP可發(fā)生于妊娠期所有階段，以妊娠晚期較多見，臨床以腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等為主要癥狀，若診治不及時可引起胎兒窘迫，嚴重者可引起胎兒及孕婦死亡[1]。不同地區(qū)的APIP發(fā)病率不同，由于APIP的發(fā)病機制、復雜的臨床癥狀及妊娠期的生理和解剖的改變等，會增加診斷的難度，易造成漏診或誤診。因此探討APIP的病因、臨床表現(xiàn)及特點具有重要意義?，F(xiàn)對我院2011年1月～2018年5月收治的23例APIP患者臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對該病的認識，最大程度降低孕婦及胎兒的病死率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月～2018年5月我院收治的APIP患者23例，其中妊娠早期2例(8.7%)，妊娠中期9例(39.1%)，妊娠晚期12例(52.2%)，孕周范圍9～39周。所有孕婦在就診時均為單胎活體妊娠；其中經(jīng)產(chǎn)婦7例(30.4%)，年齡25～42歲；初產(chǎn)婦16例(69.6%)，年齡20～37歲。急性膽源性胰腺炎11例，高脂血癥型急性胰腺炎4例，病因不明8例。1例在妊娠期間復發(fā)3次急性胰腺炎，1例復發(fā)2次。

1.2 臨床特點 患者均以腹痛為首發(fā)癥狀，其他癥狀：發(fā)熱6例(26.1%)，惡心嘔吐13例(56.5%)。此次發(fā)病前患者發(fā)生過急性胰腺炎2例，伴有甲狀腺功能減退1例，子癇1例，妊娠期糖尿病1例。就診前暴飲暴食1例(4.3%)，油膩飲食3例(4.3%)，無明顯誘因19例(82.6%)。

1.3 實驗室及影像學檢查 血白細胞(正常值4～10×109/L)升高者20例，最高達18.3×109/L；中性粒細胞百分比均升高，范圍77%～90.8%。血淀粉酶升高23例，為100～1745 U/L(正常值0～95 U/L)，血脂肪酶升高20例，為124～3938.3 U/L(正常值0～60 U/L)?？偰懝檀忌?例，為5.89～20.72 mmol/L(正常值2.3～5.7 mmol/L)，血甘油三脂升高10例，為3.21～61.76 mmol/L(正常值0.48～2.3 mmol/L)，其中甘油三酯水平≥11.3 mmol/L 4例，血糖升高7例，為6.12～10.95 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)、低鈣血癥1例，谷丙轉氨酶升高7例(正常范圍7～40 U/L)，最高228 U/L；谷草轉氨酶升高9例(正常范圍13～35 U/L)，最高156 U/L。

B超提示胰周、腹腔積液5例，胰腺腫大，回聲不均10例，膽囊結石10例，膽總管結石1例。征得患者及家屬同意行腹部CT檢查7例，胰腺及胰周廣泛滲出5例。

1.4 診斷標準及分型 對患者的基本臨床資料、影像學檢查、實驗室檢查、治療方式及預后情況等進行回顧性分析。急性胰腺炎診斷參照標準：①患者有腹痛癥狀，②血清淀粉酶或脂肪酶達到正常值3倍及以上，③影像學檢查有胰腺形態(tài)改變[2]?；颊邼M足上述3項中任意2項，同時合并妊娠即納入研究。高甘油三脂型急性胰腺炎診斷標準：診斷為急性胰腺炎，同時甘油三酯水平≥11.3 mmol/L或者甘油三酯水平在5.65～11.3 mmol/L之間但患者血清呈乳糜狀[3-4]。

本組疾病分型參照2014年中華醫(yī)學會外科學分會制定的急性胰腺炎診斷指南，根據(jù)是否伴有器官功能衰竭及局部、全身并發(fā)癥將急性胰腺炎分為輕型及中重癥類型[3]。

1.5 治療 全部患者均予以禁食，抑制胰酶分泌，營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，有13例予以抗感染治療。21例輕型胰腺炎患者在給予對癥治療后癥狀均有好轉，12例晚期妊娠患者中有8例在院期間行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，術后繼續(xù)積極對癥治療；其中1例妊娠晚期伴妊娠期糖尿病患者，實驗室檢查提示甘油三酯61.74 mmol/L、胰腺功能異常，腹部B超提示：胰腺體積增大，予以對癥治療后，癥狀未見緩解。經(jīng)多學科會診后，行剖宮產(chǎn)術終止妊娠及剖腹探查術，術中見腹腔大量積液，考慮胰腺滲出所致，于胰周、肝下及盆腔放置引流管，同時置入鼻空腸營養(yǎng)管，術后轉入重癥監(jiān)護病房予以呼吸支持、抗感染等對癥處理，病情平穩(wěn)。所有患者經(jīng)積極治療后均逐漸好轉，無孕婦及胎兒死亡病例。

2 結果

23例妊娠期急性胰腺炎患者首發(fā)癥狀均為腹痛，伴惡心嘔吐13例，發(fā)熱6例。大部分患者存在胰腺功能、血常規(guī)異常，本研究有14例在初次就診時就診消化內(nèi)科，4例就診外科，5例就診婦科。患者均完善影像學檢查，18例行完善腹部B超檢查，其中發(fā)現(xiàn)膽系結石11例；4例完善腹部MRI檢查；考慮腹部CT檢查存在輻射對胎兒的影響，征得患者及家屬同意后，7例在孕期結束后行腹部CT增強檢查[1]。本組輕型急性胰腺炎21例，中重癥急性胰腺炎2例。膽源性急性胰腺炎11例(47.8%)，高脂血癥型急性胰腺炎4例(17.4%)，病因不明8例(34.8%)。所有患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療及多科室共同診治均達到痊愈。

3 討論

妊娠期急性胰腺炎發(fā)病率較低，被認為是罕見疾病，近年來由于人們生活方式及飲食結構的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢。本研究中妊娠晚期發(fā)病的患者有11例，約占52.2%，說明APIP好發(fā)于妊娠晚期，可能與孕婦孕期體內(nèi)激素及生理結構的變化有關。急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)最常見的發(fā)病原因有膽系結石、飲酒、高脂血癥以及特發(fā)性，少見病因有甲狀旁腺功能亢進、藥物、脂肪肝等[5]。本研究中，膽系結石所致急性胰腺炎11例，約占47.8%，研究認為妊娠期間孕婦體內(nèi)激素的變化可能促進膽系結石的形成[6]。孕期孕婦體內(nèi)膽固醇合成增加，膽汁過度飽和。此外，孕激素分泌增多，導致膽管張力下降，空腹及餐后膽囊體積增大，膽囊排空率下降，殘留的過度飽和的膽汁會促使膽固醇結晶的形成，進而形成膽系結石[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)膽系結石所致急性胰腺炎的概率與結石大小呈反比，當存在微小結石即直徑<5 mm的結石時更易誘發(fā)[8]。本研究中妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病率明顯高于非妊娠期，這可能與孕婦飲食結構變化有關，攝入較多的高蛋白以及高脂食物會引起體內(nèi)膽固醇、甘油三酯含量的升高[9]。此外，孕婦體內(nèi)激素的變化會導致甘油三酯、低密度脂蛋白的增加。在兩者綜合作用下，孕婦會出現(xiàn)血脂的異常，和非妊娠期患者相比更易出現(xiàn)血脂的升高和高甘油三酯血癥[10]。

本研究顯示，妊娠期急性胰腺炎患者均以腹痛為首發(fā)癥狀，可伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等，與大多數(shù)急性胰腺炎相類似。多數(shù)患者在就診時存在胰腺功能異常或影像學改變。輕癥急性胰腺炎比較多見，經(jīng)內(nèi)科保守治療可痊愈；重癥急性胰腺炎較少，需聯(lián)合多科室協(xié)助診治，必要時選擇剖宮產(chǎn)、外科引流等。