李永標(biāo) 陸文西 周奉輝 唐超莉

(廣西崇左市人民醫(yī)院胸外科，崇左市 532200)

血管損傷導(dǎo)致出血是各種微創(chuàng)手術(shù)最為危急的術(shù)中并發(fā)癥之一，在全胸腔鏡手術(shù)中處理也較為棘手，手術(shù)中肺血管出血影響手術(shù)安全性[1]。血管損傷出血是決定是否中轉(zhuǎn)開胸的重要因素[2]。因此胸腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)血管損傷出血是胸外科醫(yī)師較為擔(dān)心的問題。我院于2014年6月至2017年6月發(fā)生33例全胸腔鏡手術(shù)中發(fā)生血管損傷出血情況，術(shù)中在胸腔鏡手術(shù)切口下應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行處理?，F(xiàn)總結(jié)治療經(jīng)驗，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析全胸腔鏡手術(shù)中血管損傷出血33例患者的臨床資料。其中男25例(75.76%)，女8例(24.24%)；年齡18～73(42.7±17.2)歲；病種：肺癌6例(18.18%)，胸外傷15例(45.45%)，肺良性腫瘤5例(15.15%)，肺良性疾病6例(18.18%)，縱隔腫瘤1例(3.03%)；手術(shù)方式：行肺葉切除同期區(qū)域淋巴結(jié)清掃5例(15.15%)，單純肺葉切除術(shù)10例(30.30%)，部分肺葉切除術(shù)11例(33.33%)，單純胸外傷胸內(nèi)止血6例(18.18%)，單純縱隔腫瘤切除1例(3.03%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管損傷至處理完成出血量50～900(338.2±248.7)mL。

1.2 手術(shù)方法 按全胸腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，患者取健側(cè)臥位，采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，單肺通氣。胸腔鏡觀察孔位于第7肋間腋后線水平，長約1.5 cm，主操作口位于第4或第5肋間腋前線，長6～8 cm，輔助操作口位于肩胛下角第7肋間，長約 2.5 cm。首先全面探查胸腔，評估胸腔內(nèi)情況，決定手術(shù)方式。肺腫瘤較小，術(shù)前未明確診斷，先做局部切除，行術(shù)中冰凍病理檢查。如確診肺癌，行肺葉切除并清掃淋巴結(jié)。較大的良性腫瘤及良性病變或胸外傷肺損毀嚴(yán)重，直接行肺葉切除，較小的肺病變行肺局部切除。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)采用“王氏手法”進(jìn)行操作[3]，肺局部切除采用一次性切割縫合器械或常規(guī)手術(shù)器械手工切除縫合。

術(shù)中對損傷血管的處理措施：16例患者采用局部縫合結(jié)扎止血，其中奇靜脈損傷出血者采用止血鉗鉗夾離斷后斷端縫合結(jié)扎；10例肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈損傷出血采用無損傷止血鉗鉗夾止血后行血管縫合修補；4例術(shù)中改變手術(shù)術(shù)式，其中上葉病變合并中葉靜脈損傷出血嚴(yán)重者改為中上葉切除術(shù)，下葉病變合并中葉靜脈損傷出血者改為中下葉切除術(shù)；余3例患者術(shù)中由胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 血管損傷情況 動脈損傷24例，其中肋間動脈3例(9.09%)，胸廓內(nèi)動脈2例(6.06%)，肺動脈干5例(15.15%)，背段動脈4例(12.12%)，中葉動脈分支6例(18.18%)，左前段動脈4例(12.12%)。靜脈損傷15例，其中上腔靜脈3例(9.09%)，奇靜脈 3例(9.09%)，下肺靜脈4例(12.12%)，中葉靜脈2例(6.06%)，中下葉靜脈3例(9.09%)。其中合并動靜脈兩處以上損傷6例(18.18%)。

2.2 血管損傷原因 外傷原因致血管損傷15例，占45.45%；腫瘤侵犯血管5例，占15.15%；解剖異常 3例，占9.09%；組織緊密粘連5例，占15.15%，技術(shù)操作失誤5例，占15.15%。

2.3 手術(shù)總體情況 33例患者血管損傷致出血均得到有效控制，治愈率100.00%。輸血量0～1 200(338.2±248.7)mL，處理出血手術(shù)時間15～80(42.0±20.3)min，留置胸腔引流管時間4～11(7.2±2.2)d，術(shù)后住院6～20(10.6±4.0)d。無二次開胸手術(shù)止血，無手術(shù)死亡病例，所有患者均痊愈后順利出院。

3 討 論

隨著胸腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)和臨床醫(yī)生操作技術(shù)水平的提高，近幾年電視胸腔鏡手術(shù)得到了很大的發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，手術(shù)方式也不斷優(yōu)化，并逐漸向基層醫(yī)院普及。胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性已不容置疑，其相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有很多優(yōu)點[4-5]。但由于受到操作空間、視野、角度等影響，胸部血管出血的處理仍是目前全胸腔鏡手術(shù)較為棘手的問題，也是胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的常見原因。在全胸腔鏡手術(shù)下處理血管出血時，采用超聲刀、電凝、鈦夾、切開縫合器等止血即迅速又有效，但這樣的處理有時并不可靠[6]，且明顯增加手術(shù)的耗材成本，增加患者醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。此外，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，修補血管裂口時，主要還是靠采用常規(guī)手術(shù)器械來縫合修補[7-8]。胸腔鏡手術(shù)方式雖不斷創(chuàng)新發(fā)展，但如何預(yù)防及妥善處理血管損傷出血仍為全胸腔鏡手術(shù)難點之一。

本研究回顧性分析了33例全胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械處理血管損傷出血患者的臨床資料，其中血管損傷出血的原因主要有：外傷直接損傷15例(45.45%)；腫瘤侵犯血管5例(15.15%)；解剖異常3例(9.09%)；組織緊密粘連5例(15.15%)；技術(shù)操作失誤5例(15.15%)。非外傷直接損傷因素占 54.55%，針對常見的非外傷因素出血原因，筆者在術(shù)前及術(shù)中的預(yù)防和減少血管損傷的體會如下：①術(shù)前完善影像學(xué)檢查，認(rèn)真讀片，充分了解腫塊與周圍臟器血管毗鄰關(guān)系，嚴(yán)格把握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，對于預(yù)計手術(shù)切除難度較大的腫塊，考慮先予以新輔助化療，待腫塊縮小，手術(shù)切除難度降低后再施行全胸腔鏡手術(shù)。本研究中有30.30%的患者因腫瘤侵犯血管及組織粘連緊密而致血管損傷，因此在手術(shù)前應(yīng)充分分析患者病情，嚴(yán)格掌握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，可減少術(shù)中血管損傷出血風(fēng)險。②本組病例中因解剖異常及技術(shù)操作失誤致術(shù)中血管損傷出血者占24.24%，這就要求術(shù)中應(yīng)采取正確手術(shù)方法充分游離暴露肺血管，除要注意血管正常解剖結(jié)構(gòu)外，同時還要考慮到血管變異類型。術(shù)中采取正確處理血管順序，采用適當(dāng)手術(shù)器械并注意各器械的靈活配合操作，盡可能保證最佳的操作角度、良好的術(shù)野。此外，需準(zhǔn)確評估常規(guī)手術(shù)器械操作的難度及風(fēng)險，對難度較大的部位需擴大切口或借助一次性切割縫合器等耗材。③本研究有3例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，占9.09%，不高于其他研究者胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸率[9]。

把握手術(shù)時機中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)是減少術(shù)中大出血、確保手術(shù)安全的重要措施之一，且胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸并沒有增加死亡風(fēng)險[10]。部分病例胸腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前難以全面評估病情，加上術(shù)中操作不當(dāng)?shù)热菀装l(fā)生術(shù)中大出血。術(shù)中一旦發(fā)生大出血情況，可及時采用紗布團(tuán)塊壓迫止血，并迅速中轉(zhuǎn)開胸，可避免不良結(jié)局發(fā)生[11]。

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)中血管損傷致出血是較常見的并發(fā)癥，胸腔鏡手術(shù)下采用常規(guī)開胸手術(shù)器械處理術(shù)中出血安全可行，并不增加手術(shù)手術(shù)風(fēng)險及中轉(zhuǎn)開胸率，同時能減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)是較為合理的手術(shù)處理方式，但需充分評估病情并熟練操作器械，必要時仍需借助一次性高值耗材，如有大出血情況，需及時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。