甘廷慶 黎 輝 蔡正文

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腫瘤內科，南寧市 530007)

【提要】 腫瘤的診療及病因研究等一直是現(xiàn)代醫(yī)學的重點關注領域，尤其是腫瘤罕見病例已在臨床中有了相當的積累。倡導罕見案例教學，有利于在知識廣度和思維深度上培養(yǎng)專業(yè)型研究生的獨立思考能力、科研思維能力和綜合解決臨床問題的能力。

目前我國醫(yī)學教育針對專業(yè)型研究生基本科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)仍處于探索階段。本課題組基于罕見案例的案例教學法，有效結合臨床案例，將具體臨床問題變?yōu)榭茖W問題，鍛煉腫瘤專業(yè)型研究生的循證思維，加深其對精準醫(yī)學個體化治療的理解，進而提高培養(yǎng)專業(yè)型研究生的科研能力及綜合解決臨床問題的能力。

1 腫瘤專業(yè)型研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前，我國醫(yī)學研究生的培養(yǎng)模式分為學術型和專業(yè)型兩種，其中專業(yè)型研究生以臨床實踐為主要工作重心，旨在培養(yǎng)出具有扎實醫(yī)學理論知識及豐富臨床實踐能力的人才[1]。腫瘤學是一門綜合學科，其中涉及的專業(yè)問題多而雜，且科學性強，從惡性腫瘤的診斷到治療均是值得深入探究的科學問題。近年來惡性腫瘤新發(fā)病例與死亡病例逐年增加，對人類的生活健康構成嚴重威脅[2-4]。世界各國均采用先進技術用于探索惡性腫瘤發(fā)病機制及臨床防治方法，各大臨床試驗開展得如火如荼，腫瘤治療指南更新頻繁。因此，如何在當前背景下培養(yǎng)專業(yè)型研究生，使之能較全面地掌握基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學的理論知識與相關技能，并要求與循證醫(yī)學知識結合，具有一定的科研能力基礎，是目前亟待解決的問題[5]。

2 罕見案例教學法的應用和實施

不同于以導師講授為主的教學方法，案例教學法(case-based learning，CBL)以病例為導向，醫(yī)學生在老師的指導下，自學后開展廣泛的討論，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學生的自學能力，而且能夠提高醫(yī)學生的學習興趣，加深學生對理論知識的理解，提高學生解決問題的能力，有利于培養(yǎng)碩士研究生的逆向、發(fā)散、邏輯思維能力，提高教學質量，在腫瘤學等臨床學科的教學實踐中取得良好的教學效果[6]。

2.1 罕見案例教學的特點 案例教學法要求參與者對自己的相關領域廣泛涉獵和了解。專業(yè)型研究生培養(yǎng)模式與案例教學相類似，都需要充分了解每個案例的專業(yè)背景，才能夠順利地進行臨床診治工作。而罕見案例教學則更適合腫瘤專業(yè)型研究生的培養(yǎng)，能夠充分體現(xiàn)近年來惡性腫瘤提倡的個體化精準治療，有利于在知識廣度的層面上，培養(yǎng)專業(yè)型研究生思考罕見病例獨特性的能力。因此，我們課題組倡導的罕見案例教學是在案例教學的基礎上，選取能夠體現(xiàn)疾病共性的同時又能夠反映出疾病個性問題的經典案例，用來培養(yǎng)專業(yè)型研究生的科研能力及綜合解決臨床問題的能力。

2.2 罕見案例的選取 隨著深度測序的發(fā)展，惡性腫瘤的治療已從標準化治療逐步過渡到個體化精準治療。罕見案例的治療方法更能夠反映當前腫瘤個體化精準治療的理念。首先，在案例選擇上，本課題組選取本科室中具體真實的罕見案例，提高了專業(yè)型研究生的興趣。其次，罕見案例在滿足能夠代表某一腫瘤疾病的同時，罕見程度滿足以下幾個方面：同一疾病在癥狀、體征上的不同，病理、基因表達譜不同，以及后續(xù)對化療藥物治療反應、臨床預后等方面不同。最后，選取的罕見案例具備足夠的臨床樣本及基本臨床參數信息以方便后續(xù)分析。

2.3 罕見案例的科學化施行 目前，臨床上惡性腫瘤治療指南主要參考美國國家綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)指南，其制定來自于多中心臨床研究以及循證醫(yī)學的科學研究。因此，我們在教學過程中通過以下方面積極引導專業(yè)型研究生將具體的臨床問題向科學問題轉化。第一，熟知病例情況：這部分首先要求學生對相關腫瘤疾病有全面的了解，即了解特定惡性腫瘤的全貌，如腫瘤好發(fā)部位、病理類型、分子分型、患者應該存在什么樣的體征以及臨床表現(xiàn)、應該采取何種治療手段、治療經過會經歷怎樣的生物學演變過程以及獲得怎么樣的臨床轉歸。第二，尋找病例特殊性：我們要求專業(yè)型研究生在全面了解病例的前提下，通過分析患者實際就診中所有的臨床資料，對比理論上的情況，尋找可能的特殊性。如此，對同一類型的腫瘤患者，我們可以發(fā)現(xiàn)更多有意思的現(xiàn)象，提高了學生興趣。同時，也促使學生的知識點的連接和增廣，激發(fā)其科研思維。

2.4 案例罕見情況科學化 精準醫(yī)學提示同一類疾病在不同個體之間存在著千差萬別的表現(xiàn)，而惡性腫瘤本身也是一種異質性極大的疾病。本課題組教學過程中通常將臨床罕見病例分為三種類型：第一，大體原發(fā)部位、分子病理類型、檢驗影像學輔助診斷的罕見病例；第二，臨床表現(xiàn)罕見的疾?。坏谌?，對臨床指南治療反應罕見或者多特殊藥物治療敏感的病例。課題組引導學生通過對比尋找真實案例與理論案例特殊性之后，動員其明確案例的罕見性。以循證醫(yī)學為指導思想，要求其通過檢索全部中文英文數據庫，廣泛閱讀與該疾病相關的類似報道，來明確本病例的特殊性是否滿足罕見性的要求，并列出疾病罕見性的特點。

2.5 罕見案例分析與科研培訓 在專業(yè)研究生的培養(yǎng)過程中，我們不能忽視科研和教學培訓，不僅要求學生接受嚴格的基礎科研培訓，掌握文獻檢索、科學實驗、數據采集、論文寫作等方法，還希望學生具備良好的科研素質，能熟練收集和處理臨床相關資料，認真理解和發(fā)現(xiàn)臨床實踐中的問題，科學分析和總結資料，探索解決實際問題的途徑,探討有價值的臨床現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，提高寫作能力。因此，我們利用循證醫(yī)學的理論，要求學生明確疾病的罕見性后，引導學生科學回顧或者觀察正在住院患者的病例情況，歸納總結臨床資料、已有報道等，采用分子檢測、測序手段等嘗試尋找罕見病例可能的科學解釋，撰寫成科學論文，為今后的臨床治療提供寶貴經驗。

3 總 結

通過罕見案例教學實踐，我們成功地引導專業(yè)型研究生全面學習相關腫瘤疾病的知識，讓其對疾病的特殊性有了全新的了解，更加深刻地認識到同病異治、個體化治療的重要性，并培養(yǎng)了他們臨床科研思維及基于循證醫(yī)學解決臨床問題的能力。該教學模式對專業(yè)型研究生具有普適性，值得在其他專業(yè)型研究生的培養(yǎng)中進行推廣。