楊 俊

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院，玉林市 537000)

【提要】 腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是一種腦動(dòng)脈系統(tǒng)與靜脈系統(tǒng)間異常連接的血管團(tuán)塊，兩系統(tǒng)之間由于缺乏正常毛細(xì)血管床，被一團(tuán)迂曲、粗細(xì)、纏繞的畸形血管團(tuán)所代替，而異常的腦血管結(jié)構(gòu)和腦血流改變可導(dǎo)致一系列腦功能障礙。其治療方式目前有開放性手術(shù)及微創(chuàng)治療，前者為顱顯微手術(shù)切除動(dòng)靜脈畸形，可以達(dá)到根治的目的，但是其致殘率高及創(chuàng)傷性大。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展迅速，治療方式有血管內(nèi)介入栓塞、伽馬刀放射治療等，優(yōu)勢(shì)明顯；另外尚有復(fù)雜病例的綜合治療及保守治療等方式。

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是神經(jīng)外科常見的血管性疾病，好發(fā)于20～40歲人群，占腦血管畸形的90%以上。AVM是青少年非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的原因，年出血率為2%～4%[1]，其臨床表現(xiàn)多為出血、癲癇、頭痛及局灶性神經(jīng)功能障礙。根據(jù)Spetzler-Martin分級(jí)評(píng)分，分級(jí)越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，死亡率越高，有著難以根治、容易反復(fù)出血、遺留神經(jīng)功能障礙等特點(diǎn)，對(duì)于大型、合并相關(guān)性動(dòng)脈瘤、深部靜脈引流等腦AVM破裂高危因素者，處理起來(lái)極其棘手。依據(jù)AVM的不同級(jí)別，制定個(gè)體化的治療方案，多數(shù)患者可獲得良好的治療效果?，F(xiàn)就各種微創(chuàng)治療方法綜述如下。

1 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)

隨著血管內(nèi)介入器材的不斷成熟，栓塞材料的不斷進(jìn)步，造影設(shè)備的不斷更新，介入栓塞術(shù)作為一種不用開顱、創(chuàng)傷少的技術(shù)方法，在臨床中使用越來(lái)越廣泛。介入栓塞術(shù)可以對(duì)單一供血血管的小型AVM進(jìn)行栓塞并達(dá)到完全治愈，也可以對(duì)大型AVM進(jìn)行分次栓塞[5]，減少AVM的灌注，減少出血概率，減輕盜血，也減少了癲癇發(fā)作的概率。大型的AVM可栓塞20%～30%，中型的AVM可以栓塞50%。對(duì)于合并血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤者建議優(yōu)先行動(dòng)脈瘤介入栓塞[6]。

20世紀(jì)50年代，Seldinger穿刺技術(shù)為血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。20世紀(jì)70年代，發(fā)現(xiàn)了栓塞材料異丁基-2-氰基丙烯酸酯(IBCA)可以應(yīng)用于臨床治療腦AVM，后經(jīng)改造人工合成了正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)，NCBA至今仍是腦AVM栓塞的常用材料。目前常用的栓塞材料有NBCA膠和Onyx膠。NBCA膠為正丁基-2-氰基丙烯酸酯，它在血液中和OH-離子發(fā)生迅速聚合而使血液凝集。其呈液體狀，能彌散于畸形血管團(tuán)內(nèi)并聚集凝固達(dá)到栓塞目的。Onyx膠是一種新型非粘附性液態(tài)栓塞劑，根據(jù)次乙烯醇異分子聚合物(EVOH)和二甲基亞砜(DMSO)的不同配比，可以制成不同濃度的Onyx膠。Onyx膠最大的優(yōu)點(diǎn)是不粘導(dǎo)管，可以長(zhǎng)時(shí)間緩慢注射，另外Onyx比NBCA有更好的可控性及更高的治愈率[7]，有較強(qiáng)的組織滲透性，可以栓塞80 pm微血管；可以在畸形團(tuán)內(nèi)充分彌散而不栓塞引流靜脈，故Onyx比NBCA更有優(yōu)勢(shì)。

在手術(shù)病例的選擇上，無(wú)論年齡大小，只要是出現(xiàn)了出血，就考慮病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)，就有栓塞手術(shù)指征，未破裂AVM因其自然史未明確，仍然以保守觀察為首選；以癲癇起病的患者同樣具有出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以選擇栓塞治療；在介入栓塞前進(jìn)行全腦血管造影術(shù)是必要的，特別是條件許可下行3D-DSA檢查可以了解AVM的大小、部位、供血?jiǎng)用}的數(shù)量及迂曲度、引流靜脈的大小、流量的大小等血管構(gòu)造關(guān)系。也有學(xué)者將3D打印技術(shù)應(yīng)用在AVM栓塞，能夠更全面地了解AVM的三維構(gòu)造。

血管內(nèi)栓塞治療的并發(fā)癥主要有誤栓、膠水反流、粘管和斷管、腦血管痙攣、正常灌注壓突破綜合征等；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血管內(nèi)栓塞治療出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率約10%～20%，栓塞時(shí)注意避免誤栓正常血管及不相關(guān)血管，避免提前誤栓主要的引流靜脈；對(duì)于拔管過程中的粘管及斷管，目前在研究新型的可解脫微導(dǎo)管，可以提高拔管的安全性[8]。栓塞術(shù)后需要注意的是隨訪檢查，部分病例即刻造影檢查見AVM已完全消失，6個(gè)月、12～24個(gè)月后復(fù)查造影可能會(huì)見AVM再通，這可能跟以下因素相關(guān)：①栓塞時(shí)不透射線的栓塞物與透射線的血液混雜在血管內(nèi)而未完全閉塞；②AVM側(cè)支循環(huán)的開放；③栓塞即刻造影未發(fā)現(xiàn)小的殘余病灶膨大。

2 立體定向放射治療

放射治療通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)膜增厚，從而引起血管慢性閉塞。目前的放射治療技術(shù)主要有伽馬刀、質(zhì)子刀、X-刀、射波刀等。20世紀(jì)70年代，Steinei首次報(bào)道用伽馬刀治療AVM，取得了良好效果；1990年，Ogilvy關(guān)于放射治療在AVM中的使用時(shí)提出，放射治療在不能手術(shù)的病例中具有一定閉塞AVM的作用；放射治療作為一種微創(chuàng)治療手段，安全有效，統(tǒng)計(jì)至1997年已經(jīng)有約7萬(wàn)例AVM患者進(jìn)行了放射治療[9]。

經(jīng)過近20年來(lái)放射治療的不斷發(fā)展、成熟，適應(yīng)證不斷放寬，放射治療對(duì)于位于功能區(qū)、位置深在、無(wú)明顯出血因素、血管內(nèi)栓塞困難或具有手術(shù)禁忌的Ⅳ～Ⅴ級(jí)腦AVM，放射外科可作為首選治療[10]。還可以應(yīng)用于開顱手術(shù)后或介入栓塞后殘留病灶的繼續(xù)治療。對(duì)于體積≤5.0 cm3、spetzler-Martin分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)也有廣泛的應(yīng)用，且效果肯定，其完全閉塞率79.6%[11]。影響放射治療效果的因素很多，決定其閉塞率的為外圍或邊緣劑量；有報(bào)告[11]對(duì)1 180例患者中的80%做了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10 Gy治療時(shí)，43%治愈，采用22Gy時(shí)，71%治愈。另外放射治療還要考慮劑量-體積關(guān)系、病灶的精確定位、流量的大小等。但是放射治療的見效慢，常需1～3年，在此期間仍有AVM破裂出血的危險(xiǎn)，出血的風(fēng)險(xiǎn)與未治療AVM的自然病程無(wú)差別。Pollock等通過計(jì)算AVM放療后未閉塞的前2年內(nèi)，出血的風(fēng)險(xiǎn)是每年4.8%，第3年到第5年是5%。

值得注意的是AVM放療后有遲發(fā)性的放射性腦病、腦水腫反復(fù)出現(xiàn)，放射邊緣劑量越高，閉塞率越高，但是出現(xiàn)放射性腦病、放射性腦水腫的概率也越高[11]。

3 開顱顯微手術(shù)治療

開顱顯微手術(shù)治療，可以根治性切除病灶，避免了再出血、減輕了盜血，可改善周圍血供；另外對(duì)于癲癇起病患者能夠切除癲癇病灶，起到治愈癲癇的目的。1889年普通外科醫(yī)生Giordano進(jìn)行了第一例腦AVM手術(shù)；1977年Yasargil等利用顯微鏡進(jìn)行了顯微手術(shù)切除腦AVM，在顯微鏡下可以較好地分辨AVM的供血?jiǎng)用}及過路動(dòng)脈，保護(hù)好血管，減少了AVM的殘留，提高了手術(shù)的療效，并減低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，手術(shù)前需要評(píng)估AVM的評(píng)分分級(jí)，目前最常用的AVM評(píng)分分級(jí)方法是Spetzler-Martin分級(jí)系統(tǒng)[2-3]，其根據(jù)病灶的大小、是否位于功能區(qū)、有無(wú)深靜脈引流來(lái)評(píng)定。此方法評(píng)定的分?jǐn)?shù)越高，級(jí)別越高，預(yù)后越差，治療風(fēng)險(xiǎn)也越大。Ⅰ～Ⅱ級(jí)腦AVM患者一旦發(fā)生自然出血，其致殘率及致死率明顯大于外科手術(shù)治療，且手術(shù)切除難度相對(duì)較小，故適合采用手術(shù)治療；而Ⅲ級(jí)以上的腦AVM患者手術(shù)切除后的致殘率、死亡率均較高,故手術(shù)應(yīng)慎重，術(shù)前完善頭部DSA檢查，以了解AVM的總體情況，對(duì)AVM的大小、部位、供血?jiǎng)用}、引流靜脈及血流動(dòng)力學(xué)有充分的估計(jì)，便于手術(shù)準(zhǔn)備。骨瓣打開應(yīng)該能完全暴露AVM血管巢及周邊正常腦組織，供血?jiǎng)用}應(yīng)該為最先切除的，特別是大的供血?jiǎng)用}必要時(shí)可以選用鈦夾或銀夾夾閉供血?jiǎng)用}，避免損傷過路血管；在AVM血管巢的周圍切除時(shí)，有些病灶與周圍正常腦組織間有膠質(zhì)增生帶，順著這個(gè)增生帶切除可以減少術(shù)中出血及減少術(shù)后并發(fā)癥。一般來(lái)說(shuō)主張切除AVM時(shí)能夠從血管巢周圍切除，盡量避免進(jìn)入血管巢，引流靜脈是最后切除的，有多支引流時(shí)候，可以提前切除部分引流靜脈，但是盡可能選擇最大的引流靜脈做最后處理。對(duì)AVM合并出血的患者，病情許可的情況下，盡可能行頭部DSA檢查后再行手術(shù)治療；如病情危急，沒有條件行DSA檢查，則先清除血腫減輕顱內(nèi)壓，待病情穩(wěn)定，再行DSA檢查[4]，AVM留待二期處理。AVM合并出血的手術(shù)時(shí)機(jī)建議為盡早手術(shù)，血腫的存在不影響手術(shù)結(jié)果，反而是血腫的存在使得手術(shù)分離AVM更容易，對(duì)深部組織的影響更少。

然而，顯微手術(shù)切除始終是有創(chuàng)操作，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，對(duì)腦組織存在損害，特別是腦深部結(jié)構(gòu)損害常導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘。

4 綜合治療

對(duì)于高級(jí)別、大型、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者，單一治療難以成功，綜合治療可以為AVM提供更多的選擇[12]。目前有先手術(shù)后放療、先栓塞后手術(shù)[13]、栓塞聯(lián)合放療、先放療后手術(shù)、栓塞聯(lián)合放療手術(shù)[14]、雜交手術(shù)(開顱手術(shù)過程中聯(lián)合栓塞)等綜合治療。通過綜合治療，提高了治療的選擇范圍和治愈率，可降低病死率和致殘率[15-16]。因此，未出血AVM，特別是Ⅳ級(jí)以上的AVM，無(wú)論開顱手術(shù)切除，或者栓塞治療，均難以完全治愈，保守觀察治療可能是對(duì)患者更好的選擇。

綜上所述，AVM的治療方法多種多樣，詳細(xì)評(píng)估AVM的自然史、AVM的部位及大小、供血?jiǎng)用}支數(shù)、深部穿支血管供血、深部引流情況、綜合患者年齡、全身健康情況等，分級(jí)較低的腦AVM可以采用外科手術(shù)切除、介入栓塞、立體定向放射治療，但以外科手術(shù)為首選手段。對(duì)于大型、復(fù)雜的腦AVM，綜合治療結(jié)合了各種治療方案的優(yōu)點(diǎn)，有著明顯的優(yōu)勢(shì)，是目前發(fā)展的趨勢(shì)。采取個(gè)體化治療，以患者利益至上，謹(jǐn)慎的選擇治療方案，以最少的代價(jià)換取最大的價(jià)值。