黃 俊 蔡小勇 雷 宇 靳小建

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧市 530021)

腹股溝疝是普外科常見疾病，該疾病絕大多數(shù)需外科治療。自1986年Lichtenstein等[1]報(bào)道的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，疝補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)在世界范圍內(nèi)迅速開展并逐漸成為成人腹股溝疝治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著例數(shù)的增多，也帶來(lái)了術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時(shí)補(bǔ)片難以取出或在原補(bǔ)片創(chuàng)面解剖變異粘連增加疝囊的剝離困難，以及引起的相應(yīng)并發(fā)癥的問題[2-3]。本研究采用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitonial，TAPP) 中T型離斷疝囊治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者135例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年2月至2017年12月施行T型離斷疝囊的TAPP術(shù)治療既往無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝患者135例，其中男106例，女29例，年齡17～87(49.6±9.8)歲，病程6個(gè)月至 72年；合并糖尿病9例(6.67%)，高血壓12例(8.89%)，肺功能不全15例(11.11%)，前列腺增生17例(12.59%)；BMI 15.6～37.1 (23.7±4.8 )kg/m2，其中BMI≥28 kg/m2的患者11例(8.15%)。

1.2 手術(shù)方法 ①麻醉方式：氣管插管全麻；②體位：頭低腳高健側(cè)傾斜，留置尿管；③切口：取臍上10 mm做一切口，建立氣腹，患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投射點(diǎn)上方平臍水平線下1～2 cm及患處對(duì)側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣偏下1～2 cm分別做操作通道；④手術(shù)流程：如內(nèi)環(huán)口有疝內(nèi)容物須將內(nèi)容物還納，內(nèi)側(cè)以臍內(nèi)側(cè)韌帶為起點(diǎn)到外側(cè)以髂前上棘體表投射為終點(diǎn)，在內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm剪開腹膜，潛行分離腹膜，分離出Retzius間隙和Bogrus間隙，在內(nèi)環(huán)口上方腹膜往疝囊方向切開腹膜3～4 cm后往兩側(cè)延伸離斷腹膜，形如T型，離斷疝囊，曠置原補(bǔ)片，切斷間隙韌帶，擴(kuò)展Retzius 間隙和Bogrus間隙，合并直疝或股疝予同期完整剝離直疝疝囊或股疝疝囊，游離精索或子宮圓韌帶使其腹壁化，放置補(bǔ)片并固定，可吸收線縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)成功例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、視覺模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。術(shù)后住院時(shí)間1～6(1.67±1.24)d，術(shù)后第一天患者VSA 評(píng)分為(2.7±1.3)分。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生尿潴留3例(2.22%)，均為老年男性，術(shù)前合并前列腺增生，留置尿管鍛煉一周后能拔除尿管；腹股溝區(qū)血清腫6例(4.44%)，均經(jīng)過穿刺抽液保守治療治愈；無(wú)腸道損傷、陰囊血腫病例。

2.3 隨訪情況 電話或信件隨訪6～48(24±8)個(gè)月，所有病例均得隨訪。術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛4例(2.96%)，予甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后隨訪6周至3個(gè)月得到緩解，未影響生活及勞作；無(wú)粘連性腸梗阻，無(wú)補(bǔ)片感染；無(wú)再次復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病[4-5]，隨著腹腔鏡技術(shù)及生物材料技術(shù)的進(jìn)步而出現(xiàn)了多種不同的治療術(shù)式。在治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝時(shí)，如何選擇手術(shù)方式需充分考慮復(fù)發(fā)前的手術(shù)情況。歐洲疝協(xié)會(huì)于《成人腹股溝疝治療指南》[6]中指出，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療應(yīng)盡可能避開前次手術(shù)路徑與補(bǔ)片植入的層次。

無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝再次手術(shù)的難點(diǎn)主要在于既往手術(shù)破壞了患者腹股溝區(qū)原有的解剖結(jié)構(gòu)，殘留的補(bǔ)片粘連并產(chǎn)生了質(zhì)硬的瘢痕組織，剝離創(chuàng)面容易出血并損傷輸精管、輸尿管或膀胱引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此有學(xué)者[7-8]主張使用疝囊橫斷技術(shù)，認(rèn)為疝囊橫斷技術(shù)具有使損傷得到良好的控制，不破壞精索血管，分離創(chuàng)面較完全剝離小,術(shù)中出血量少、術(shù)后滲液減少的優(yōu)點(diǎn)，故降低了術(shù)后陰囊血腫的發(fā)生率。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝管周圍解剖關(guān)系因?yàn)榧韧萌氲难a(bǔ)片移位或攣縮造成解剖的變異，強(qiáng)行剝離疝囊后再行低位的疝囊橫斷可能由于解剖的不清晰，引起精索血管損傷及睪丸萎縮甚至損傷尿道等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。廣泛剝離的創(chuàng)面可增加腹股溝區(qū)及會(huì)陰部血腫的概率。遠(yuǎn)離增厚的疝囊離斷腹膜，可避免分離遠(yuǎn)端疝囊，不必解剖原瘢痕組織，減少了精索、血管的損傷及術(shù)后陰囊血腫的形成，使得手術(shù)更為簡(jiǎn)單化，便于操作，避免了在“危險(xiǎn)三角”等區(qū)域的反復(fù)操作剝離，且橫斷的腹膜中無(wú)豐富的血管，可避免血腫的形成。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中有修補(bǔ)Bogors間隙的，如開放Kugel術(shù)、疝環(huán)填充術(shù)等，因患者Bogors間隙出現(xiàn)粘連及補(bǔ)片殘留，再次手術(shù)會(huì)難以充分游離出足夠的間隙[11]。而TAPP術(shù)必須建立充分的Bogors間隙與Retzius 間隙，應(yīng)有足夠的面積讓補(bǔ)片完整地覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域。因無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)原剝離創(chuàng)面及補(bǔ)片的局部粘連融合使得剝離疝囊及取出原補(bǔ)片的難度大為增加。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在疝囊頸開始T型向腹股溝管切開疝囊，延伸3～4 cm后往兩側(cè)切開，形成T字切開離斷疝囊，曠置了補(bǔ)片。本研究沒有過度追求游離疝囊及補(bǔ)片，T型離斷疝囊以后也獲得了更多的腹膜游離面，使得縫合關(guān)閉腹膜時(shí)不易撕裂。本研究結(jié)果也顯示了該術(shù)式的安全性，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如膀胱損傷、輸尿管損傷、睪丸萎縮、腸管損傷以及不可控制的大出血，而尿潴留、股溝區(qū)血腫、陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生率也與國(guó)內(nèi)的學(xué)者曾國(guó)祥等[11-12]報(bào)道的類似。

綜上所述，T型離斷疝囊的TAPP術(shù)式是安全、可靠的，由于高位T型離斷疝囊，避免剝離既往手術(shù)創(chuàng)面，曠置原補(bǔ)片，使得手術(shù)更為簡(jiǎn)單安全，有推廣應(yīng)用的價(jià)值。