馮冬梅 馮謝平 李耀波

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院放射科，南寧市 530021)

【提要】 CT增強(qiáng)掃描在臨床中的應(yīng)用日益廣泛，碘對(duì)比劑通過(guò)高壓注射靜脈給藥，因其粘滯性大、滲透壓高，受血管彈性、操作技術(shù)等客觀條件的影響，靜脈注射過(guò)程中可能發(fā)生外滲，如何預(yù)防碘對(duì)比劑的外滲以及外滲后的應(yīng)急處理，近幾年來(lái)相關(guān)學(xué)者做了大量的研究工作。做好心理護(hù)理及健康宣教、碘對(duì)比劑加溫處理、充分評(píng)估血管、選擇合適留置針、生理鹽水預(yù)推法的應(yīng)用等是重要的預(yù)防措施，發(fā)生外滲后需按照分級(jí)采用規(guī)范的處理。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)的CT檢查已經(jīng)不能滿足許多疾病的診斷與鑒別診斷需求，CT增強(qiáng)檢查因其診斷率顯著高于常規(guī)的CT檢查，已成為重要的影像學(xué)檢查手段之一。CT增強(qiáng)檢查是注射碘對(duì)比劑后再進(jìn)行掃描，作用原理是利用碘在體內(nèi)的分布產(chǎn)生對(duì)比，病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，病變部位的顯示率就得到提高[1]。碘對(duì)比劑作為CT增強(qiáng)掃描不可缺少的顯影劑，在增強(qiáng)CT掃描時(shí)，需通過(guò)外周淺靜脈高壓快速注入，注射過(guò)程中因壓力高、瞬間流速快等因素，容易發(fā)生外滲。碘對(duì)比劑對(duì)局部組織的刺激性大，滲漏到血管外周組織后輕則出現(xiàn)腫脹、疼痛或水皰，重則可能會(huì)造成局部組織壞死、肢體功能障礙，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征，給患者造成痛苦，易激化護(hù)患矛盾，引起醫(yī)療糾紛或投訴[2-3]。因此，碘對(duì)比劑血管外滲是影像護(hù)理最為重視和關(guān)注的問(wèn)題[4]。本文就CT增強(qiáng)掃描中碘對(duì)比劑外滲的原因、預(yù)防及護(hù)理綜述如下。

1 碘對(duì)比劑外滲原因分析

1.1 藥物因素 臨床常見(jiàn)的碘對(duì)比劑有泛影葡胺、碘佛醇、碘帕醇、碘普羅胺等，碘濃度高、粘滯性大、滲透壓高，其粘度成指數(shù)性增加。粘度是流體粘滯性的一種量度，是流體流動(dòng)力對(duì)其內(nèi)部摩擦現(xiàn)象的一種表示，粘度大表示內(nèi)摩擦力就大，因而高粘滯性的藥物會(huì)對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定刺激性，可造成微循環(huán)的損傷，快速注射容易導(dǎo)致外滲[5]。

1.2 與患者相關(guān)的因素 ①患者配合能力差，好動(dòng)或不能進(jìn)行有效溝通，如嬰幼兒、躁動(dòng)、意識(shí)不清的患者等，穿刺后體位放置不當(dāng)，導(dǎo)致針頭部分滑脫或刺破血管；②被穿刺血管情況不佳，如高齡、長(zhǎng)期放療、化療的患者，糖尿病、消瘦等患者，血管硬化、變細(xì)、彈性降低、呈條索狀，不能承受高壓注射而發(fā)生血管破裂致藥物外滲[6-7]；③穿刺難度增大，患者身體肥胖，血管顯露不明顯，或體質(zhì)差的患者，血管不充盈，護(hù)士在找血管時(shí)反復(fù)穿刺，造成血管存在點(diǎn)狀損傷而發(fā)生碘對(duì)比劑外滲；④老年人因皮膚松弛，血管壁彈性較差，發(fā)生早期滲漏而不易觀察；⑤淋巴和靜脈回流不好的患者，快速注射碘對(duì)比劑的過(guò)程中易引起回流不暢，局部壓力增加，而出現(xiàn)外滲；⑥長(zhǎng)期口服波力維等抗凝藥的患者，會(huì)增強(qiáng)血管的通透性，快速注射碘對(duì)比劑時(shí)會(huì)有少量的外滲現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 注射護(hù)士的原因 ①對(duì)患者血管的評(píng)估不充分，血管選擇不當(dāng)，選用反復(fù)穿刺存在點(diǎn)狀損傷的靜脈進(jìn)行高壓注射，碘對(duì)比劑從穿刺過(guò)的針眼處滲出，造成外滲；②缺乏經(jīng)驗(yàn)或技術(shù)欠佳 ，遇見(jiàn)穿刺難度大的血管，缺乏耐心，盲目穿刺并重復(fù)穿刺血管的同一部位，留置針穿刺置入血管內(nèi)少于2～2.5 cm，高壓注射碘對(duì)比劑時(shí)易使針頭滑出血管外而發(fā)生外滲[8]；③留置針固定不牢固，在消毒液未干、患者躁動(dòng)、出汗等皮膚固定膠布容易剝離滑脫；④留置針型號(hào)選擇不當(dāng)，不能承受高壓注射時(shí)的壓力和速度；⑤護(hù)士觀察不到位，粗心大意，責(zé)任心不強(qiáng)，未能及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲；⑥與患者溝通不到位，未交代或交代不清；對(duì)于血管條件差的患者與技術(shù)員的溝通不到位。

1.4 碘對(duì)比劑注射速度和注射針頭選擇 CT增強(qiáng)掃描的過(guò)程速度很快，因此要求注射碘對(duì)比劑的速度也要很快。一般增強(qiáng)掃描需在1秒鐘內(nèi)將3～4 mL對(duì)比劑注射完畢，而碘對(duì)比劑的粘滯性大，滲透壓高，注射速度過(guò)快時(shí)，會(huì)對(duì)血管造成很大的沖擊力，如未充分評(píng)估患者血管的承受力，一旦超出血管所能容納的藥物量，就會(huì)出現(xiàn)外滲。選擇的針頭管腔大小與流速不匹配，相同的流速，針頭管腔越小壓力越大，形成高壓水槍注射效應(yīng)，發(fā)生的外滲率越大。

2 碘對(duì)比劑外滲的預(yù)防措施

2.1 心理護(hù)理和健康宣教 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)同患者的溝通與交流，詳細(xì)詢問(wèn)病史、過(guò)敏史，重點(diǎn)告知CT增強(qiáng)檢查的目的、配合過(guò)程及注意事項(xiàng)，提供健康教育。對(duì)有緊張、焦慮等不良情緒的患者給予心理安慰和適度的精神鼓勵(lì)，使其積極配合檢查，保證檢查順利完成[9]。

2.2 碘對(duì)比劑加溫至37℃ 注射前將碘對(duì)比劑用恒溫箱加溫，當(dāng)溫度從20℃加熱至37℃時(shí)，其黏度幾乎下降50%，碘對(duì)比劑粘滯性的降低，減少了液體微粒大量進(jìn)入血管產(chǎn)生的壓力，減少對(duì)血管的刺激，提高機(jī)體對(duì)碘對(duì)比劑的耐受性，減少碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生。

2.3 血管的選擇 靜脈穿刺前應(yīng)全面評(píng)估血管，根據(jù)碘對(duì)比劑的濃度及推注的速度，盡量選擇粗直及彈性好、回流好并能很好固定的血管，對(duì)于肥胖、躁動(dòng)、乳腺癌術(shù)后、化療史和放療史、高齡患者血管硬化、水腫等容易發(fā)生碘對(duì)比劑外滲的高危人群，應(yīng)高度重視，耐心反復(fù)評(píng)估，避免盲目穿刺。指導(dǎo)和協(xié)助患者在靜脈穿刺前取下身上被檢部位的金屬物件及穿刺肢體上的飾品如手表、手鏈、戒指等，防止產(chǎn)生偽影及碘對(duì)比劑外滲后肢體局部組織腫脹嚴(yán)重易造成血液循環(huán)障礙[10]。為了避免重復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，在選擇血管時(shí)需全面評(píng)估，選擇越細(xì)心、越耐心，穿刺越準(zhǔn)確，成功率越高。

2.4 提高穿刺技術(shù) 選擇合適留置針，加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和靜脈留置針操作技能訓(xùn)練，穿刺時(shí)盡可能一次成功，避免因反復(fù)穿刺而造成患者緊張情緒，增加患者的痛苦。將傳統(tǒng)蝶式頭皮鋼針更換成留置針，使用蝶式頭皮鋼針，穿刺時(shí)因鋼針針尖銳利、堅(jiān)硬，固定不當(dāng)，或患者躁動(dòng)時(shí)針尖位置易改變，刺破血管容易發(fā)生碘對(duì)比劑的外滲。選用與高壓注射流速相匹配的留置針型號(hào)進(jìn)行靜脈穿刺，成人可以選用18～20 G、兒童選用20～22 G，選擇合適的注射速率，在不影響檢查效果情況下盡量選擇低濃度碘對(duì)比劑并降低注射速率，注射速率越高發(fā)生外滲概率越大[11]。留置針穿刺成功后，妥善固定，建議使用透明敷料粘貼牢固，對(duì)于欠合作的成年人或兒童患者應(yīng)使用夾板固定，防止針頭移位。

2.5 溝通與交流 加強(qiáng)技術(shù)員和護(hù)士之間的溝通，提升工作責(zé)任心。對(duì)于上肢血管條件差的患者，申請(qǐng)單上注明風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，護(hù)士與技術(shù)員做好溝通，在不影響顯影效果的情況下盡量減少碘對(duì)比劑用量及降低注射速率，降低碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率[12]。加強(qiáng)與患者之間的良好溝通，護(hù)士協(xié)助技術(shù)員為患者擺好檢查體位，注意穿刺肢體的保護(hù)，應(yīng)告知患者碘對(duì)比劑注入人體內(nèi)時(shí)可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)，如全身發(fā)熱、口腔金屬味、會(huì)陰部熱感等，囑患者不要緊張，藥物注射完后會(huì)自行緩解。

2.6 生理鹽水預(yù)推法 快速靜脈推注10 mL生理鹽水，并詢問(wèn)患者穿刺部位有無(wú)疼痛、脹感，確認(rèn)無(wú)外滲后再進(jìn)行碘對(duì)比劑高壓注射，如靜脈推注過(guò)程中有壓力感過(guò)大、患者訴疼痛、局部紅腫等，需重新進(jìn)行靜脈穿刺。

2.7 加強(qiáng)檢查前、中、后的觀察 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，從思想上引起重視，連接高壓管道前觀察導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血液回流，確保血管通暢通無(wú)阻方可連接高壓管道注射。對(duì)于高齡患者，尤其是聽(tīng)力和溝通困難者及配合能力欠佳者，可在知情同意并且采取了放射防護(hù)措施后留家屬陪同檢查，注射過(guò)程中交代患者或家屬如出現(xiàn)穿刺部位疼痛腫脹或不適，可用非穿刺手示意，以便及時(shí)停止注射，高壓注射器輸藥自開(kāi)始到掃描前14 s內(nèi)稱為安全期，注射中護(hù)士在檢查床旁密切觀察患者全身及局部有無(wú)不良反應(yīng)，確認(rèn)患者無(wú)不良反應(yīng)后，護(hù)理人員才離開(kāi)掃描室，并于操作間內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察增強(qiáng)圖像、壓力曲線圖的變化，監(jiān)測(cè)碘對(duì)比劑進(jìn)入的情況，發(fā)現(xiàn)外滲立即停止注射，進(jìn)行對(duì)癥處理[13]。注射后，觀察肢體穿刺部位有無(wú)紅腫并詢問(wèn)患者主觀感受，指導(dǎo)患者在觀察區(qū)休息30 min，有不適及時(shí)告知護(hù)士，如無(wú)不適方可拔除留置針，指導(dǎo)正確按壓穿刺點(diǎn)，無(wú)出血方可離開(kāi)觀察區(qū)。

3 碘對(duì)比劑外滲的護(hù)理

3.1 緊急處置 患者如果出現(xiàn)了碘對(duì)比劑外滲，要立即停止掃描，中止注射碘對(duì)比劑，護(hù)士拔出針頭給予局部按壓，按壓時(shí)間一般為10 min，防止血液滲漏而加重穿刺肢體的腫脹，和患者溝通，做好解釋，消除患者的緊張情緒。

3.2 評(píng)估滲漏量和滲漏輕重程度 護(hù)士應(yīng)詢問(wèn)患者腫脹部位有無(wú)疼痛，觀察皮膚顏色、皮溫、測(cè)量腫脹的范圍，依據(jù)碘對(duì)比劑滲漏的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)做出判斷。具體分級(jí)方法[10]如下：①輕度滲漏為穿刺點(diǎn)周圍滲漏，滲漏范圍小于5 cm ；②中度滲漏腫脹范圍大于5 cm，沒(méi)有超過(guò)關(guān)節(jié)；③重度滲漏腫脹范圍廣，明顯已超過(guò)關(guān)節(jié)。

3.3 依據(jù)分級(jí)給予及時(shí)的相應(yīng)處理 ①輕度外滲患者，多數(shù)損傷輕微，一般無(wú)需特別處理，對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予冷濕敷；②中重度外滲，需抬高患側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，減輕組織水腫滲出[14]，早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改為硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷，或者用0.05%的地塞米松局部濕敷；③碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3 次/d，連用3 d；④必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。

3.4 碘對(duì)比劑外滲護(hù)理的其他措施 馮育玲[11]報(bào)告使用0.2%利多卡因原液濕敷，對(duì)碘對(duì)比劑外滲效果顯著，具體方法：抬高患側(cè)肢體，先用75%酒精消毒腫脹部位，再使用利多卡因原液無(wú)菌紗布濕敷于患處，外包裹塑料薄膜，防止液體過(guò)快蒸發(fā)，每4～6 h更換利多卡因無(wú)菌紗布一次，一般24 h明顯消腫，48 h全部恢復(fù)正常。余桂蓮等[15]認(rèn)為聯(lián)合使用如意金黃散、醫(yī)用蜂蜜及利多卡因3種藥物混勻并調(diào)成糊狀，用無(wú)菌棉簽均勻涂于患處，覆蓋無(wú)菌紗布，每天2次，對(duì)于碘對(duì)比劑滲漏具有較好的臨床療效。羅志峰[16]給予外敷季德勝蛇藥片，按滲出范圍調(diào)配藥量，滲出藥量30 mL內(nèi)用12片/次，50 mL以內(nèi)24片/次。用法：將藥片研成粉狀加生理鹽水調(diào)成糊狀外敷于腫脹部位，外敷2次/d，療效顯著。廖偉華[17]認(rèn)為早期聯(lián)合使用地塞米松、云南白藥濕敷患處，一般情況下48 h后患者的腫脹情況消失。王愛(ài)香[18]在中、重度外滲時(shí)局部外涂喜遼妥軟膏并進(jìn)行輕輕按摩，3 ～4 次/d ，48 h腫脹逐漸消退。劉紅光等[19]認(rèn)為馬鈴薯具有清熱、消炎、活血、消腫、解毒的功效，碘對(duì)比劑外滲部位取生馬鈴薯切成厚約4 mm薄片裹敷患處，外用塑料薄膜及繃帶固定，每隔3 h更換一次馬鈴薯，療效顯著。水皰處理：如外滲局部有水皰，消毒后用注射器抽吸皰液，再次消毒后以無(wú)菌紗布包扎，防止局部感染。

綜上所述，碘對(duì)比劑外滲是增強(qiáng)CT掃描檢查的風(fēng)險(xiǎn)之一，發(fā)生碘對(duì)比劑外滲并非單一因素引起，而是與多種因素有關(guān)[20]引起的局部急性炎反應(yīng)。一旦發(fā)生碘對(duì)比劑外滲要積極采取護(hù)理措施，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，認(rèn)真做好解釋工作，安撫患者，告知患者由于碘對(duì)比劑滲透壓高，外滲4～5 h后局部腫脹更明顯，一般用藥處理后2～3 d會(huì)完全消腫，避免患者因知識(shí)缺乏引起心理恐懼。碘對(duì)比劑外滲重在預(yù)防，為了減少外滲的發(fā)生，應(yīng)培養(yǎng)護(hù)士及技師的藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任心教育，提升護(hù)士操作技能，保證患者順利完成檢查，避免醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度。