黃玉英 李 湘

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，南寧市 530021)

【提要】 為防止喉癌患者手術(shù)創(chuàng)面水腫或喉部腫瘤壓迫氣道而引起呼吸困難，常需行氣管切開手術(shù)，而氣道的改變易造成下呼吸道感染和氣道阻塞等嚴重并發(fā)癥。有效的氣道濕化方案是喉癌術(shù)后護理的關(guān)注重點之一，對降低喉癌術(shù)后氣管切開并發(fā)痰液潴留、痰痂形成和肺部感染發(fā)生率方面具有重要意義。對喉癌患者術(shù)后氣道的改變及氣道相關(guān)并發(fā)癥、喉癌患者術(shù)后氣道濕化液的選擇、氣道濕化方法、氣道濕化的效果評估等方面進行總結(jié)闡述，供臨床參考。

喉癌為頭頸部腫瘤中常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病數(shù)量不斷增加,我國喉癌的發(fā)病率約為1.4/10萬，致死率約為0.8/10萬[1]。手術(shù)聯(lián)合放化療仍是喉癌首選治療方案。喉癌患者需行氣管切開手術(shù)，以防由于喉部手術(shù)創(chuàng)面水腫或喉部腫瘤壓迫氣道而引起呼吸困難。喉癌手術(shù)后新建的人工氣道，改變了患者下呼吸道的正常生理功能。有效的氣道濕化能促進氣道分泌物排出，防止下氣道痰痂的形成，降低下呼吸道感染和氣道阻塞的發(fā)生率，是喉癌患者術(shù)后的關(guān)注重點之一。根據(jù)不同的臨床需求，目前氣道濕化液的選擇及使用方式種類繁多，效果各異，也尚無以人工氣道濕化為主題的專業(yè)指南[2]。現(xiàn)將喉癌患者術(shù)后氣道濕化的臨床應(yīng)用研究作一綜述。

1 喉癌術(shù)后氣道改變及氣道相關(guān)并發(fā)癥

喉癌患者行氣管切開術(shù)后，整個呼吸過程中氣體均無法被有效地加溫、加濕，干燥、低溫的氣體進入氣道后，嚴重影響氣管上皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能；對吸入氣體濕化不足將導(dǎo)致分泌物潴留而出現(xiàn)肺不張，甚至氣道阻塞危及患者生命[3]。正常人的呼吸道流失水分大約200 ml/d，而建立人工氣道患者流失水分量約800 ml/d，高出正常人4倍[4]。

1.1 肺部或切口感染 喉癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為7.40%～8.75%，以革蘭陰性菌為主的混合感染是喉癌術(shù)后肺部感染的主要特點之一[5-7]。由于聲門處位于呼吸和消化系統(tǒng)交界處，具有重要的屏障作用，手術(shù)破壞了此處正常的解剖結(jié)構(gòu)，使消化道細菌、口咽部細菌以及外界細菌等均可經(jīng)聲門處感染支氣管及肺組織，是感染部位集中在肺部的主要原因[8]。王鑫等[9]研究發(fā)現(xiàn)，喉癌術(shù)后切口感染發(fā)生率為14.46%，多因素逐步回歸顯示與患者手術(shù)時間>4 h、采用全喉切除術(shù)、臨床分期Ⅲ期以上及術(shù)前氣管切開有關(guān)。術(shù)后氣道直接暴露于空氣中，喉套管持續(xù)刺激氣管周圍黏膜組織，導(dǎo)致氣道分泌物增多，利于各種內(nèi)外源性細菌的生長繁殖，尤其是患者術(shù)后機體免疫力低下，進一步增加了感染發(fā)生的概率。

1.2 咽瘺 喉癌術(shù)后咽腔的分泌物容易潴留于喉咽縫合緣處，分泌物積聚引起切口感染并向皮膚表面破潰形成咽瘺[10]，是喉癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴重地影響患者的治療及康復(fù)效果，降低其術(shù)后生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)[11]，喉癌手術(shù)后有25%的患者發(fā)生咽瘺，于術(shù)后3～20 d出現(xiàn)咽瘺癥狀。咽瘺的發(fā)生可能與患者患糖尿病、全喉切除術(shù)、手術(shù)時間>5 h、中晚期腫瘤等原因相關(guān)[12]。梁龍君等[13]認為觀察患者痰液的顏色、黏稠度和氣味等性狀可提示其是否發(fā)生咽瘺，可作為患者術(shù)后恢復(fù)中一個較為重要的臨床觀察指標。

1.3 氣道阻塞及窒息 人工氣道患者痰痂堵管是氣管切開最緊急、最嚴重的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為16.2%[14]。喉癌患者術(shù)后氣道分泌物黏稠、傷口滲血滲液多、患者因恐懼不適而拒絕吸痰護理、自主咳痰無力等原因，都可能造成血痰結(jié)痂阻塞氣道，甚至引起窒息[15]，后果嚴重，甚至危及生命。氣道濕化不足也是引起氣道阻塞的主要原因，李煥英[16]觀察25 例氣管切開術(shù)后發(fā)生套管堵塞的患者，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的氣道濕化不足。

2 喉癌術(shù)后氣道濕化液的選擇

人工氣道形成后，氣道的濕化是氣道護理的重點，也是促進患者術(shù)后早期恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。良好的氣道濕化液能有效促進痰液稀釋及排出體外，保持氣道表皮細胞纖毛的正常生理功能，從而達到痰液稀釋、消除局部組織及喉頭水腫、感染的目的。氣道濕化不足及氣道濕化過度都不能使患者獲得良好的康復(fù)效果。常用的濕化液有以下幾種。

2.1 不同濃度的氯化鈉溶液 氯化鈉溶液常用于濕化液的濃度是0.9%和0.45%。0.9%氯化鈉溶液是臨床上應(yīng)用廣泛的氣道濕化液之一，而越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)[17]，0.9%氯化鈉溶液進入人工氣道后，由于水分蒸發(fā)快，形成高滲液沉積于肺泡及支氣管內(nèi)，導(dǎo)致支氣管及肺水腫的發(fā)生風(fēng)險增加，加重呼吸困難。國外已有研究不建議采用該濕化液[18]，國內(nèi)對此的認知還有所欠缺[19]。也有研究表明[20]，使用0.9%氯化鈉溶液同時輔以碳酸氫鈉溶液，利用其堿性特征，也可以降低水分蒸發(fā)及痰栓形成風(fēng)險。0.45%氯化鈉溶液進入氣道后，受到下呼吸道干燥濃縮，其滲透壓滿足機體最佳濕化要求，可降低氣道刺激反應(yīng)[21]，保證了呼吸道纖毛的正常運動，加快了下呼吸道分泌物的清除，可降低肺部和支氣管感染的機會，從而延遲或降低喉癌術(shù)后患者院內(nèi)肺炎發(fā)病率。張佳蕾等[22]認為，0.45%氯化鈉溶液更適用于喉癌術(shù)后患者氣道濕化，有效減少了細菌的定植，降低痰液黏稠度，從而減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，使用氯化鈉溶液進行氣道濕化時，應(yīng)盡量選擇濃度為0.45%的氯化鈉溶液或者0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合使用其他堿性藥物，以降低濕化液造成的不良影響的發(fā)生。

2.2 不同濃度碳酸氫鈉溶液 喉癌術(shù)后患者喪失了正常的上呼吸道防御能力，極易造成呼吸道菌群失調(diào)，引起真菌感染。堿性環(huán)境可以抑制真菌的繁殖生長，可取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解，促進排痰，在肺部感染、痰痂、濕化有效性等3個方面有顯著的優(yōu)勢[23]。碳酸氫鈉溶液常用于氣道濕化的濃度為1.25%、2.5%、3%、5%。李華才等[24]應(yīng)用2.5%碳酸氫鈉溶液進行氣道濕化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌感染率低于對照組(P<0.05)。而長期大劑量使用可加重缺氧，導(dǎo)致組織黏膜水腫、抽搐、肌肉酸痛等不良反應(yīng)[25]。

2.3 滅菌注射用水 滅菌注射用水屬于低滲液且不含雜質(zhì)，被廣泛應(yīng)用在臨床機械通氣患者的氣道濕化。其稀釋能力強，適用于分泌物多且較黏稠患者[26]，或者作為其他濕化藥物的溶媒將藥物調(diào)節(jié)至最佳治療濃度。但長期使用可能導(dǎo)致細小支氣管黏膜表面黏液超過氣道對液體的清除能力，阻礙氣體與呼吸道黏膜的接觸，過度濕化，降低氧分壓。

2.4 藥物濕化液

2.4.1 單一藥物濕化液 鹽酸氨溴索屬于黏液稀釋劑的一種，可以裂解痰液酸性黏多糖，抑制腺體杯狀細胞合成酸性黏多糖，促進肺泡表面活性物質(zhì)生成，有利于支氣管上皮的修復(fù)。同時可以增加支氣管腺體分泌，調(diào)節(jié)分泌漿液及黏液，降低痰液黏稠度，不易形成痰痂，利于痰液排出[27]。慶大霉素是廣譜抗生素，用于濕化可以預(yù)防氣道繼發(fā)感染，但其可能對氣道黏膜有刺激性，常規(guī)濕化所用劑量不足以殺菌，長期使用反而容易產(chǎn)生耐藥性，因此其臨床應(yīng)用尚存爭議。α-糜蛋白酶可以迅速降低痰液的黏稠度，使痰液稀釋，易于吸出或咳出。

2.4.2 聯(lián)合藥物濕化液 臨床上由于患者疾病及康復(fù)情況的不確定性，聯(lián)合多種不同效果的藥物進行氣道濕化也較常見。臨床上常將慶大霉素+α-糜蛋白酶+氯化鈉溶液聯(lián)合進行霧化，效果較好。李苗等[28-29]采用碳酸氫鈉聯(lián)合氨溴索行氣道濕化，痰液黏稠度及肺部感染率低于對照組，濕化效果滿意。聯(lián)合用藥可以多方面改善氣道不良環(huán)境，但暫未有規(guī)范用藥指南，僅限于臨床醫(yī)生經(jīng)驗性用藥，其最終效果仍需進一步研究明確。

3 喉癌術(shù)后氣道濕化的方法

3.1 持續(xù)氣道濕化法 持續(xù)濕化使呼吸道更接近生理性濕化環(huán)境，有利于稀釋和排除呼吸道分泌物，符合呼吸道的濕度要求，持續(xù)控制性滴入濕化液，使患者更容易接受，可減少氣道不適及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。徐蓓華等[30]采用持續(xù)氣管內(nèi)滴入5%碳酸氫鈉溶液濕化氣道，出現(xiàn)刺激性咳嗽、喘憋、血氧飽和度下降、肺部感染、痰痂形成、氣道出血等并發(fā)癥較對照組減少(P<0.05)。王靜等[31]納入9篇文獻共631例患者進行Meta分析，結(jié)果顯示持續(xù)性氣道濕化可以降低氣管切開患者的刺激性干咳率、呼吸道黏膜出血率、痰痂形成率、肺炎發(fā)生率。許湘華等[32]使用持續(xù)自控式氣管內(nèi)滴藥泵進行氣道濕化,給藥速度為2～5 ml/h，結(jié)果觀察組刺激性咳嗽次數(shù)、肺部感染發(fā)生率、護士吸痰次數(shù)均低于對照組(P<0.05)。孫穎等[33]研究結(jié)果表明，持續(xù)濕化與間歇濕化術(shù)后第1～7天濕化效果無明顯差異，但持續(xù)濕化能提高喉癌患者氣道濕化的舒適度，減少吸痰次數(shù)。

3.2 間歇氣道濕化法 間歇氣道濕化常采取定時或在吸痰前直接將濕化液注入人工氣道，該方法容易引起肺部感染、氣道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，同時增加護理工作量，還容易引起交叉感染[4]，臨床上已逐漸被相對安全的霧化吸入方式取代。莫木瓊等[34]對喉癌術(shù)后患者采用噴霧式瓶裝間歇氣道濕化法，噴霧組的氣道黏膜出血、肺部感染和刺激性咳嗽發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。盧大松等[20]發(fā)現(xiàn)，間歇濕化組與持續(xù)濕化組患者術(shù)后1～7 d氣道濕化效果都好(P>0.05)，但間歇濕化組患者的術(shù)后呼吸功能及免疫功能恢復(fù)的作用不及持續(xù)濕化組。王麗霞等[35]采用超聲霧化間歇濕化法，可明顯減少痰痂形成、嗆咳、氣道黏膜出血及肺部感染的發(fā)生率，增加患者的舒適性及耐受性。在間斷性濕化過程中，護士常常遇到各種情況，包括患者恐懼心理、外出、入睡、體位不適等使得操作不能順利完成[36]。

3.3 霧化氣道濕化法 氧驅(qū)霧化及超聲霧化是臨床常用的霧化方法，都是使藥物形成氣霧，通過吸氣方式進入氣道，達到治療和濕化氣道的目的。紀翠榮等[37]采用氧驅(qū)霧化法，認為其濕化效果好、患者易于耐受、肺部感染率低、護理成本支出少，易于臨床推廣。

4 喉癌術(shù)后氣道濕化的效果評估

4.1 濕化分度[38]Ⅰ度：痰液外觀黏稠且吸引困難，多呈黃色并伴有血痂，咳出困難，吸痰時吸痰管常因負壓過大發(fā)生塌陷，玻璃接管內(nèi)壁殘留大量痰液且不易沖凈，患者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀，提示濕化不足；Ⅱ度：分泌物較為稀薄且吸引較易，咳出順利，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，玻璃接管內(nèi)壁殘留痰液量少且易沖凈，提示濕化滿意； Ⅲ度：分泌物十分稀薄，多呈米湯或白色泡沫樣，咳嗽頻率較高，需時常吸引，聽診可聞及肺部及氣管內(nèi)大量痰鳴音，提示濕化過度。

4.2 痰液黏稠度[39]Ⅰ度：白色痰液提示感染較輕；Ⅱ度：黃黏痰提示有較明顯的感染；Ⅲ度：極黏稠痰不易吸出，提示氣道過干或伴有脫水現(xiàn)象，有嚴重感染。

4.3 痰液細菌培養(yǎng) 張佳蕾等[22]進行60例喉癌術(shù)后氣切患者檢出的病原菌中，依次檢出革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、真菌，居前5位的病原體分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、洋蔥伯克霍爾德菌。

喉癌術(shù)后患者需長期留置金屬氣管套管以改善通氣，有效的氣道濕化方案是保證開放氣道暢通的護理關(guān)注重點之一，對降低喉癌術(shù)后氣管切開并發(fā)痰液潴留、痰痂形成和肺部感染發(fā)生率具有重要意義。根據(jù)咽喉部特殊的解剖位置，我們應(yīng)當密切關(guān)注術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。氣道濕化液品種繁多，其選擇尚未有相關(guān)專業(yè)指南證據(jù)，臨床上仍以經(jīng)驗用藥為主，需進一步深入研究。持續(xù)霧化吸入的方式更容易被患者接受，持續(xù)濕化效果較好，但對于持續(xù)時間的長短，相關(guān)文獻報道較少。因此，在未來工作中，重點仍然是減少濕化液對氣道的刺激，提高濕化效果，降低喉癌氣切患者并發(fā)癥，保障患者安全舒適，減輕護士工作負擔(dān)。