陳 瑩 陳青云

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，南寧市 530021)

【提要】 大多數(shù)糖尿病患者到了一定的階段會(huì)并發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重地威脅患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病的防治已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可。在糖尿病并發(fā)癥的治療方面，運(yùn)動(dòng)療法也與其他治療方法一起應(yīng)用于糖尿病并發(fā)癥的防治，并取得較好的效果。本文將運(yùn)動(dòng)療法對(duì)糖尿病并發(fā)癥治療作用的狀況進(jìn)行梳理詳述，可為臨床運(yùn)動(dòng)處方的制訂和實(shí)施提供一定的參考。

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是威脅人類健康的主要慢性疾病，而中國作為擁有全球數(shù)量最多的糖尿病及糖尿病前期患者的國家，防控局勢(shì)更加嚴(yán)峻。最新中國糖尿病流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)顯示[1]，中國成人糖尿病患病率為10.9%，其中新診斷糖尿病率為6.9%，而過去兩年間糖尿病患者的數(shù)量就增加了1 000萬，糖尿病前期患者每年就新增了1 700萬。糖尿病患者往往不是死于疾病本身，而是死于各種血管并發(fā)癥，且其生活質(zhì)量被這些并發(fā)癥嚴(yán)重?fù)p害。因此，治療糖尿病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量，已成為目前迫切需要解決的問題。

運(yùn)動(dòng)療法，是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過某些運(yùn)動(dòng)方式(主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等)，使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)療法具有效果好、治療成本低、易于接受、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，并列于藥物療法和飲食療法，成為防治2 型糖尿病的重要方法之一[2]，得到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)就運(yùn)動(dòng)療法在2型糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用作一綜述，旨在為臨床運(yùn)動(dòng)處方的制訂和實(shí)施提供一定的參考。

1 運(yùn)動(dòng)療法改善循環(huán)的機(jī)制

大血管和微循環(huán)病變是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，也是對(duì)患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量影響極大的并發(fā)癥。因此，通過改善糖尿病大血管和微循環(huán)病變，可以有效地提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)療法可以在一定程度上改善糖尿病患者的循環(huán)狀態(tài)，其作用機(jī)制在于：①通過減少炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮和線粒體功能來增加心肌細(xì)胞活性[3]；②通過促進(jìn)脂蛋白活性，提高高密度脂蛋白含量，改善胰島素受體功能，降低胰島素抵抗，減少血小板聚集和改善內(nèi)皮功能來降低血壓[4]；③增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的表達(dá)，增強(qiáng)一氧化氮釋放，從而改善血管內(nèi)皮功能；④長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以增加細(xì)胞葡萄糖運(yùn)載體數(shù)量，改善肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞上胰島素受體的功能和數(shù)量，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗程度，從而緩解糖代謝異常，降低血糖水平[5]。

2 運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病并發(fā)大血管病變的應(yīng)用

罹患糖尿病的患者比正常人更容易產(chǎn)生大血管病變，而且病變發(fā)展更為迅速，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病、腦血管意外等疾病。動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病患者常見的大血管病變之一。糖尿病患者并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化更容易發(fā)展為冠心病、心絞痛、急性心肌梗死、缺血性腦卒中或周圍性血管疾病等，而且心衰的發(fā)生發(fā)展過程更為迅速[6]。研究表明[5]，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，可以更好地控制血糖和血脂水平，進(jìn)而延緩大血管病變的發(fā)生。王文詩等[7]觀察了52例2型糖尿病患者在常規(guī)藥物治療及飲食控制基礎(chǔ)上進(jìn)行中等強(qiáng)度步行運(yùn)動(dòng)3個(gè)月的效果，發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)后空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白較運(yùn)動(dòng)前下降，而運(yùn)動(dòng)后一氧化氮、內(nèi)皮型一氧化氮合酶、肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能和非內(nèi)皮依賴性舒張功能均較運(yùn)動(dòng)前升高，結(jié)果表明一定時(shí)間的持續(xù)中等強(qiáng)度步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可在一定程度上降低2型糖尿病患者血糖和血脂水平，并提高動(dòng)脈血管內(nèi)皮依賴性舒張功能。糖尿病大鼠模型的研究表明[8]，有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善糖尿病大鼠血管炎癥，其作用機(jī)制可能是通過影響SIRT1/NF-κB信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。

由于合并大血管病變的患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)發(fā)生意外，因而運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于糖尿病并發(fā)大血管病變患者的安全性也值得研究。研究表明[9]，單純心血管病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中突發(fā)嚴(yán)重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)很小。盡管其他的非負(fù)重訓(xùn)練也可以帶來益處，但是負(fù)重訓(xùn)練尤其是步行運(yùn)動(dòng)，操作起來簡單易行，更易于堅(jiān)持[10]。因此，對(duì)于糖尿病并發(fā)大血管病變患者，尤其是冠心病患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的好處大于其風(fēng)險(xiǎn)性，但合理地安排運(yùn)動(dòng)處方、運(yùn)動(dòng)方式和依從性等都要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行制定，既要達(dá)到改善血糖血脂水平，也要使得運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性較高[11]。

3 運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病并發(fā)微循環(huán)病變的應(yīng)用

糖尿病并發(fā)微循環(huán)病變主要包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)療法可以提高療效，從而提高患者的生活質(zhì)量。蔡淑蘭等[12]對(duì)70例糖尿病腎病血液透析患者在透析治療中采用透析治療間歇聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，在干預(yù)結(jié)束后觀察患者谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶、生存質(zhì)量評(píng)分(生理功能、生理角色限制、軀體疼痛、總體健康、活力、情感角色限制、社會(huì)功能、心理健康)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)比未加入有氧運(yùn)動(dòng)的患者均增加，表明有氧運(yùn)動(dòng)可改善糖尿病腎病血液透析患者氧化應(yīng)激指標(biāo)。還有研究表明[13]，運(yùn)動(dòng)療法可有效提高終末期糖尿病腎病患者的血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、尿素氮、C反應(yīng)蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、尿素清除指數(shù)，從而控制患者的微炎癥狀態(tài)，降低胰島素抵抗，改善其營養(yǎng)狀況。牛淑玲等[14]研究運(yùn)動(dòng)療法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變是否有效，他們將84例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為單純藥物治療組和藥物治療+運(yùn)動(dòng)療法組，結(jié)果顯示藥物治療+運(yùn)動(dòng)療法組眼底改善優(yōu)于單純藥物治療組，且患者的血糖和糖化血紅蛋白、焦慮和抑郁癥狀均比單純藥物治療組患者得到顯著改善。

4 運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變的應(yīng)用

常見的糖尿病周圍神經(jīng)病為糖尿病足，此類糖尿病患者往往由于感覺缺失，在運(yùn)動(dòng)中容易出現(xiàn)損傷，因此以前的運(yùn)動(dòng)指南并不建議這類患者進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)[15]。但近年的研究表明[16]，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式也可以改善糖尿病足患者周圍神經(jīng)損傷癥狀，如非傳統(tǒng)跨步運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、抗阻力運(yùn)動(dòng)以及傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，包括太極拳、五禽戲、八段錦等，不但可以改善糖尿病足患者的癥狀及平衡能力、緩解疼痛，還能有效降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，提高生存質(zhì)量。目前，關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法對(duì)周圍神經(jīng)病變影響的相關(guān)機(jī)制尚未完全清楚，已知的作用機(jī)制包括[17-18]：①改善機(jī)體代謝功能；②減少血管損害；③改善周圍神經(jīng)纖維功能，主要是改善神經(jīng)纖維脫髓鞘、軸突變性，增加神經(jīng)纖維密度，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

蔡照紅等[19]研究了步行聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)在0級(jí)糖尿病足治療中的作用，經(jīng)過12個(gè)月的訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)步行聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)有利于改善0級(jí)糖尿病足患者的下肢側(cè)支循環(huán)血流速度和血流量，同時(shí)改善患者的周圍神經(jīng)病變的自覺癥狀，患者在神經(jīng)病變自覺癥狀量表、踝肱指數(shù)和足背動(dòng)脈平均血流速度方面的指標(biāo)得到了明顯的改善。最近一項(xiàng)meta分析表明[20]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著改善老年糖尿病足患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能，延長老年糖尿病周圍家庭神經(jīng)病變(DPN)患者的睜眼/閉眼單足站立時(shí)間，增加Berg平衡功能量表得分，縮短計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)試時(shí)間。還有研究[21]對(duì)比了每天自由活動(dòng)、輕強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、重強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的影響，發(fā)現(xiàn)給予中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者其血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、神經(jīng)傳導(dǎo)功能比其他強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善更為明顯。綜合以上結(jié)果，我們認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)療法可改善糖尿病患者的周圍神經(jīng)癥狀，但要根據(jù)患者的具體情況給予合理的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，才能降低運(yùn)動(dòng)療法的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮運(yùn)動(dòng)療法的最佳作用。

5 運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用

糖尿病患者因?yàn)檠撬竭^高、胰島素分泌不足等原因，影響成骨細(xì)胞的分化和功能，增加破骨細(xì)胞活性，影響骨礦化，因此更容易出現(xiàn)骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松癥。研究表明，超過50%的糖尿病患者伴隨骨質(zhì)疏松[22]。對(duì)于中老年糖尿病患者而言，尤其是絕經(jīng)后的婦女，其合并骨質(zhì)疏松的可能性更大。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善骨質(zhì)疏松的原理在于：肌肉牽拉刺激骨骼，增加骨骼所承受的重力，改善骨細(xì)胞代謝功能，使骨密度保持較高的水平[23]。因此，對(duì)于并發(fā)有骨質(zhì)疏松的糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為常用的防治方法，且效果也得到了多項(xiàng)研究的證實(shí)。研究表明[24]，不同類型運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)改善骨質(zhì)疏松的作用也不同，一般認(rèn)為小到中等強(qiáng)度的高頻率的負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)改善骨質(zhì)疏松的作用最好，運(yùn)動(dòng)類型可以選擇登樓梯、步行、間歇性慢跑或網(wǎng)球等有氧運(yùn)動(dòng)。

有研究發(fā)現(xiàn)打太極拳6個(gè)月后，患者L2～4、股骨頸和Wards三角骨密度均顯著增加，表明太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)老年2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松有一定的預(yù)防作用[25]。對(duì)糖尿病大鼠骨質(zhì)疏松動(dòng)物模型的研究表明[26]，有氧運(yùn)動(dòng)和褪黑素均能改善糖尿病性骨質(zhì)疏松，且兩者聯(lián)合干預(yù)的效果更加顯著，其可能通過提高糖尿病大鼠的抗氧化應(yīng)激能力，調(diào)節(jié)糖代謝，從而有效降低血鈣和甲狀旁腺素，改善骨密度來緩解骨質(zhì)疏松。還有研究將40只大鼠隨機(jī)等分為模型組和低、中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與模型組相比，低、中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組大鼠體重減輕，血糖水平下降，骨鈣素、血鈣水平以及股骨生物力學(xué)指標(biāo)增加，血磷和堿性磷酸酶降低，且中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組大鼠骨密度增加[27]。盡管運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于骨質(zhì)疏松的改善作用已得到了較大肯定，但在實(shí)施過程中也應(yīng)注意安全性的問題，尤其是對(duì)于患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，不適宜進(jìn)行最大肌力測(cè)試，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以不引起或加重疼痛為準(zhǔn)，而且應(yīng)避免進(jìn)行平板跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)，最好選用功率車運(yùn)動(dòng)。

6 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合其他方法的應(yīng)用

莫蘭等[28]研究中藥熏洗聯(lián)合運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，將160例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為中藥熏洗+運(yùn)動(dòng)處方組、中藥熏洗組、運(yùn)動(dòng)處方組、對(duì)照組各40例，治療4周后，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗+運(yùn)動(dòng)處方組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度較中藥熏洗組、運(yùn)動(dòng)處方組更為快速。孫海鳳等[29]探討運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的效果，在運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩干預(yù)18個(gè)月后，患者的跛行距離、踝肱指數(shù)均比單純運(yùn)動(dòng)治療效果好，且動(dòng)脈硬化指數(shù)、腘動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度也明顯低于單純運(yùn)動(dòng)治療的患者，顯示了運(yùn)動(dòng)和穴位按摩對(duì)癥狀改善和病情控制的積極作用。田樹元等[30]從彩超檢查血流動(dòng)力學(xué)角度評(píng)估中藥足浴結(jié)合畢格爾氏運(yùn)動(dòng)對(duì)0級(jí)糖尿病足的療效，發(fā)現(xiàn)中藥足浴結(jié)合畢格爾氏運(yùn)動(dòng)對(duì)收縮期峰值血流速度、舒張?jiān)缙诜聪蚍逯笛魉俣?、舒張期正向峰值血流速度和搏?dòng)指數(shù)的效果好于單純運(yùn)動(dòng)的效果。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法可以對(duì)糖尿病患者的并發(fā)癥，如心血管病變、周圍神經(jīng)病變和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥起到積極的治療作用。同時(shí)，為了確保運(yùn)動(dòng)處方的合理性，醫(yī)生有必要在運(yùn)動(dòng)處方制訂前對(duì)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估。在今后的工作中，應(yīng)更多地結(jié)合糖尿病患者自身情況，根據(jù)其并發(fā)癥的類型和程度制定更具有個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，更有針對(duì)性地解決患者的并發(fā)癥問題。