許佳祥 白俊杰 范曉玲 方植力 羅 犇 卓錦輝綜述 施 宏 審校

(1 福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福州市 350100；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院，福州市 350014)

在解除患者病痛的同時(shí)，盡可能減輕其醫(yī)源性創(chuàng)傷，始終都是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。在此理念的指引，一種“無(wú)痛無(wú)?！钡娜录夹g(shù)-經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)引起了腹腔鏡外科和內(nèi)鏡醫(yī)生的極大興趣[1]。NOTES的含義是經(jīng)自然腔道(胃、直腸、膀胱或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過(guò)管壁切口進(jìn)入人體腹腔進(jìn)行各種操作，包括腹腔探查、腹膜活檢、肝臟活檢、胃腸及腸腸吻合、闌尾切除和膽囊切除等。其優(yōu)勢(shì)在于可減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的無(wú)瘢痕手術(shù)[2]。目前NOTES已經(jīng)從實(shí)驗(yàn)階段逐漸向臨床過(guò)渡[3]。本文就內(nèi)鏡下胃空腸旁路技術(shù)的適應(yīng)證、吻合方式、并發(fā)癥及臨床應(yīng)用等相關(guān)進(jìn)展作綜述。

1 胃空腸旁路技術(shù)概述

胃空腸旁路技術(shù)是一種經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)人體自然腔道到胃部進(jìn)行造口，從而進(jìn)入腹膜腔抓取空腸進(jìn)行胃空腸吻合的技術(shù)。在手術(shù)中可利用該技術(shù)在內(nèi)鏡下進(jìn)行主動(dòng)穿孔等操作，以達(dá)到改變腸道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分胃功能，重新排列腸道，減少胃的空間和小腸的長(zhǎng)度，改變食物經(jīng)過(guò)消化道的途徑，減緩胃排空速度，從而達(dá)到相應(yīng)目的。手術(shù)操作全程用可曲內(nèi)鏡及其配套器械，也可在使用可曲內(nèi)鏡時(shí)聯(lián)合使用腹腔鏡及其他相應(yīng)手術(shù)器械。胃空腸旁路技術(shù)適用于：胃癌引起的幽門梗阻，不能切除者可作胃空腸旁路技術(shù)以解除梗阻；胃潰瘍引起幽門梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除術(shù)，胃酸不高者可作胃空腸旁路技術(shù)；十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻，不能耐受胃大部分切除術(shù)者可施行胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以減少胃酸，同時(shí)加作胃引流術(shù)(如幽門成形術(shù)、胃十二指腸吻合術(shù)或胃空腸旁路技術(shù))，以解除胃內(nèi)容物的潴留。

2 胃空腸旁路吻合的建立方式

2.1 縫合技術(shù)

2.1.1 單純鈦夾關(guān)閉 金屬鈦夾是近年來(lái)用于治療多種消化道疾病的器械。鈦夾在消化道出血的治療與息肉的切除中[4]具有效果好、創(chuàng)傷小、感染少等優(yōu)勢(shì)，在臨床上取得較好的反響。在胃腸吻合手術(shù)中，與傳統(tǒng)的手工縫合相比[5]，運(yùn)用鈦夾能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)時(shí)間以及降低感染發(fā)生率。在做大鼠小腸側(cè)絲線與鈦夾吻合效果的比較實(shí)驗(yàn)中表明[6]，雖然鈦夾組發(fā)生吻合口瘺的概率大于絲線縫合組，但可提高操作者熟練度及優(yōu)化裝置后向臨床推廣。目前腹腔鏡鈦夾關(guān)閉技術(shù)操作復(fù)雜、難度較大，因此在臨床上其更多的是聯(lián)合尼龍繩等其他技術(shù)進(jìn)行使用[7]。

2.1.2 鈦夾聯(lián)合尼龍圈荷包關(guān)閉 可分離式新型尼龍圈[8]是一種單通道內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍圈技術(shù)，通過(guò)內(nèi)鏡活檢通道將這種新型尼龍圈放置在病變部位附近，且不占用該通道去進(jìn)行牽引，隨后鈦夾經(jīng)該通道將尼龍圈與病變部位固定在一起。

Curcio等[9-13]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，鈦夾聯(lián)合尼龍繩的使用在預(yù)防與治療消化道出血、修補(bǔ)內(nèi)鏡術(shù)后創(chuàng)面、閉合消化道瘺、閉合消化道穿孔方面取得了良好的效果并體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。從病理結(jié)果來(lái)看，鈦夾聯(lián)合尼龍圈對(duì)愈合組織的效果要優(yōu)于OTSC組，不僅閉合創(chuàng)面牢靠，還操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用較低，故易于普及[14]?？梢?jiàn)在治療消化道內(nèi)鏡手術(shù)所致穿孔的修補(bǔ)方面，內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)的使用無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)，且節(jié)省費(fèi)用與住院時(shí)間。鈦夾聯(lián)合尼龍圈荷包縫合在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用可謂是相得益彰，是一種安全、微創(chuàng)及快速康復(fù)的治療方法。

2.1.3 OTSC (over thescope clip)系統(tǒng) OTSC是一種新型的閉合消化道缺損的金屬夾縫合器械。使用時(shí)將OTSC施夾帽預(yù)裝在內(nèi)鏡前端，OTSC手輪安裝于內(nèi)鏡手柄處，利用其配套的左、右抓持鉗及負(fù)壓吸引，使穿孔部位的肌層及周圍組織進(jìn)入透明帽，再通過(guò)旋轉(zhuǎn)手輪使內(nèi)鏡前端的OTSC夾子釋放到組織上，OTSC夾脫離透明帽后迅速進(jìn)行對(duì)合而恢復(fù)原狀，并將穿孔部位的組織咬合在一起，從而發(fā)揮嚴(yán)密關(guān)閉穿孔的作用。

OTSC吻合夾可抓取的組織范圍大、操作方便簡(jiǎn)單、穩(wěn)定性好，能很好地提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，降低對(duì)術(shù)者的傷害，其適用于消化道管壁全層缺損，如消化道出血、穿孔及瘺口的夾閉[15]。一個(gè)OTSC可關(guān)閉直徑5～20 mm的胃穿孔或10～30 mm的結(jié)腸穿孔，而大于20～30 mm的穿孔則需要多個(gè)OTSC才能完全關(guān)閉[18]。Winder等[20]認(rèn)為，OTSC治療消化道瘺的關(guān)鍵包括清除竇道及瘺口異物、解決瘺口遠(yuǎn)端腸梗阻等，但最重要的是控制瘺口周圍感染。

OTSC雖在閉口方面療效肯定，但仍有不足。一方面 OTSC吻合夾僅適用于胃鏡或者結(jié)腸鏡能夠進(jìn)行操作的部位，如近端的食管、胃、十二指腸以及遠(yuǎn)端的結(jié)直腸，而空腸與回腸則無(wú)法使用OTSC治療，且OTSC對(duì)于發(fā)生纖維化、瘢痕者的閉合能力較差，故應(yīng)注意病例的選擇，主要考慮病灶的持續(xù)時(shí)間及周圍組織有無(wú)瘢痕形成。另一方面，目前OTSC吻合夾的費(fèi)用相對(duì)較高，選擇合適的患者既可以提高成功率，也可以降低治療費(fèi)用。

2.2 支架技術(shù) 內(nèi)鏡下支架置入法是治療消化道梗阻的手段。該技術(shù)在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下置入支架，撐開(kāi)阻塞部位，從而改善局部血運(yùn)，減輕局部水腫，恢復(fù)腸壁動(dòng)力，進(jìn)而緩解梗阻癥狀，解決患者進(jìn)食困難的問(wèn)題，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)[21]。其中常用的胃空腸吻合支架法是在近幽門最低部后壁大彎側(cè)和近端空腸對(duì)系膜側(cè)各用可吸收縫線做一個(gè)漿肌層荷包縫合。該方法優(yōu)點(diǎn)是能提高早期吻合口爆破壓，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，減少和防止細(xì)菌的感染，手術(shù)操作簡(jiǎn)單等。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，支架在動(dòng)物胃空腸吻合手術(shù)中具有良好的安全性和可行性[5]。目前，支架置入治療中常見(jiàn)的有內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線監(jiān)視下金屬內(nèi)支架置入治療與內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)聯(lián)合支架置入治療。

2.2.1 NOTES直視下支架技術(shù) 臨床證實(shí)[22]，胃鏡直視下放置腸梗阻導(dǎo)管安全、有效、便捷，但單純胃鏡很難了解狹窄段的長(zhǎng)度 ；而單純X線下操作需先插入超滑導(dǎo)絲，再用導(dǎo)管造影了解狹窄段長(zhǎng)度，繼而換用超硬導(dǎo)絲，程序較為復(fù)雜[26]。而相比之下，治療胃十二指腸惡性梗阻的臨床病例中，通過(guò)在胃鏡直視聯(lián)合X線監(jiān)視下應(yīng)用超滑導(dǎo)絲則更安全有效，操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短，且定位準(zhǔn)確，并且支架一次性置入的成功率高、覆蓋病變完全，并發(fā)癥發(fā)生概率減低，能有效減小患者痛苦，改善其生活質(zhì)量，使患者生存時(shí)間明顯增長(zhǎng)，具有較顯著的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

2.2.2 EUS引導(dǎo)下支架技術(shù) 超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的支架包括金屬和塑料支架。目前僅有一篇病例報(bào)告介紹了金屬支架用于引流肝膿腫和感染性膽汁瘤。來(lái)自東京醫(yī)科大學(xué)的Tonozuka教授等總結(jié)了一系列全覆膜自膨式金屬支架(FCSEMS)成功應(yīng)用于EUS-HAD和EUS-BLD的病例，探討FCSEMS能否安全有效地實(shí)現(xiàn)引流目的，其成果發(fā)表于的GIE雜志[27]。

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下導(dǎo)管及支架引流成為治療胰腺假性囊腫的有效新技術(shù)。對(duì)于囊腫內(nèi)存在絮狀壞死物及合并感染者需放置金屬支架徹底引流，但該技術(shù)難度大，且有胰腺假性囊腫患者術(shù)后發(fā)生囊腫感染的情況，需經(jīng)多次調(diào)整支架位置，膿腫內(nèi)增加支架并植入鼻胰沖洗管，留置空腸三腔營(yíng)養(yǎng)管等處理。若感染仍未解決，需行NOTES胰腺假性囊腫感染清創(chuàng)術(shù)，先用擴(kuò)張球囊擴(kuò)大胃壁切口，然后將內(nèi)鏡送入假性胰腺囊腫腔內(nèi)。用鹽水沖洗膿腔，用取石網(wǎng)籃取出塊狀壞死物，術(shù)后在膿腔內(nèi)放置支架和鼻胰沖洗管，并在空腸內(nèi)留置三腔空腸營(yíng)養(yǎng)管來(lái)解決感染問(wèn)題[28]。由此可見(jiàn)，超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的支架置入仍有一定的限制，在出現(xiàn)感染等問(wèn)題時(shí)，需與其他技術(shù)例如NOTES等結(jié)合來(lái)解決。

3 手術(shù)并發(fā)癥

NOTES目前尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)向臨床應(yīng)用的過(guò)渡階段，面臨諸多問(wèn)題，如氣腹建立、切口選擇、造口閉合、感染控制、空間定位、手術(shù)并發(fā)癥等。其中手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題不容忽視。在手術(shù)過(guò)程中主要的并發(fā)癥有毗鄰臟器損傷、出血、造口漏(瘺)等。

3.1 毗鄰臟器損傷 術(shù)中易損傷的臟器為腸管等，主要源于器械損傷和電熱損傷。在腹腔鏡手術(shù)中大量使用高頻電發(fā)生器的單雙極電凝和超聲刀行使凝固、切割等作用，可能會(huì)出現(xiàn)電熱損傷。電熱損傷在術(shù)中不易診斷，往往在術(shù)后出現(xiàn)延遲臨床癥狀，電熱損傷最常見(jiàn)的臟器是腸管[29]。手術(shù)并發(fā)癥與腹部手術(shù)史有一定關(guān)系，有腹部手術(shù)史患者可能因大網(wǎng)膜及腸道與腹壁的粘連，增加了穿刺導(dǎo)致血管和臟器損傷的可能性。

3.2 出血 吻合口出血是術(shù)后早期的并發(fā)癥，可能是由吻合口潰瘍引起，吻合口潰瘍的發(fā)生除與患者本身高胃酸分泌有關(guān)外，還與服用NSAIDs、局部血運(yùn)、幽門螺桿菌感染等有關(guān)[30]。吻合口出血多發(fā)生于術(shù)后24～48 h，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是解黑便，多與術(shù)中吻合器使用不牢固有關(guān)，也與患者分泌的高胃酸導(dǎo)致吻合口潰瘍有關(guān)[31]。

3.3 吻合口瘺 胃腸吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后3～5 d。吻合口瘺多見(jiàn)于胃腸吻合口處，其發(fā)生與局部血運(yùn)不良、手工縫合針距過(guò)大、縫合不嚴(yán)密等因素有關(guān)[31]，其早期有煩躁、心動(dòng)過(guò)速、局部腹痛等癥狀，需密切觀察，警惕吻合口瘺的發(fā)生；通過(guò)臨床癥狀及口服亞甲藍(lán)即可明確診斷。根據(jù)瘺口的大小及患者的臨床癥狀來(lái)選擇相應(yīng)的治療方法，如吻合口瘺小，通過(guò)禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、保持引流管通暢等方法治療，吻合口瘺可自行關(guān)閉；吻合口瘺大，則需通過(guò)再次手術(shù)治療[32]。

4 臨床應(yīng)用及操作平臺(tái)

4.1 臨床應(yīng)用 內(nèi)鏡下胃空腸旁路的治療有內(nèi)鏡直視下和超聲內(nèi)鏡下兩種方式。EUS具有內(nèi)鏡和超聲檢查的雙重功能，在實(shí)現(xiàn)普通內(nèi)鏡的功能下，亦可利用超聲可穿透組織的特性，觀察黏膜以下消化管結(jié)構(gòu)及周圍鄰近臟器情況，減少操作中的造口和避免其他風(fēng)險(xiǎn)。其操作的難點(diǎn)在于如何順利地穿刺入近端空腸[32]。EUS下的胃空腸旁路面臨的問(wèn)題主要是：基礎(chǔ)費(fèi)用和運(yùn)作費(fèi)用過(guò)高和專業(yè)的超聲內(nèi)鏡醫(yī)生過(guò)少；其另一局限性就是不能實(shí)現(xiàn)直接取得病理標(biāo)本。內(nèi)鏡直視下的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在較為直觀并且可以直接提取病理標(biāo)本，而且費(fèi)用相對(duì)超聲內(nèi)鏡較低，操作難度也較低，且有相當(dāng)數(shù)量的專業(yè)醫(yī)生，故在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)可能還會(huì)是醫(yī)生和患者較好的選擇。

4.2 NOTES手術(shù)操作平臺(tái)的建立 當(dāng)今的科技日新月異，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各大公司和相關(guān)科研人員不斷改進(jìn)、研發(fā)新的器械。器械的革新，技術(shù)的變革，有助于醫(yī)務(wù)工作者更好地完成相關(guān)臨床手術(shù)操作。由美國(guó)USGI醫(yī)療公司研制的無(wú)切口手術(shù)設(shè)備TransPort平臺(tái)(IOP)，可以為外科醫(yī)生提供他們所需的手術(shù)工具，如在減肥手術(shù)中提供切割、縫合，并熟練控制組織的功能。這種無(wú)切口操作平臺(tái)，目前主要用于減肥手術(shù)。IOP特點(diǎn)包括方便性和可視化，提供穩(wěn)定的操作平臺(tái)，控制手術(shù)的精度。該系統(tǒng)包括TransPort多個(gè)可視平臺(tái)，以及各種手術(shù)組織提取工具，讓兩手操作，快速、持久的縫合組織和傷口。TransPort平臺(tái)通過(guò)自然孔口或在臍部進(jìn)行切口，提供穩(wěn)定的通道進(jìn)入手術(shù)部位。TransPort有四個(gè)大的工作渠道，適用于內(nèi)窺鏡手術(shù)，使用戶能夠同時(shí)使用三個(gè)工具，并在復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行快速操作。TransPort平臺(tái)特點(diǎn)包括：具有方向盤鎖和手術(shù)工具鎖，使平臺(tái)在手術(shù)過(guò)程中非常穩(wěn)定。該系統(tǒng)能灌注CO2形成氣腹，視野較好。

5 展 望

對(duì)于胃空腸吻合術(shù)中造口閉合的選擇，早期手術(shù)運(yùn)用單鈦夾創(chuàng)傷較小，但操作復(fù)雜，難度較大，一般與尼龍繩混合使用，可以牢靠地閉合，且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用較低，易于普及。OTSC系統(tǒng)，雖效果較好，但操作復(fù)雜，價(jià)格十分昂貴，不適合廣泛應(yīng)用。目前較新的支架技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。相信隨著技術(shù)的不斷更新發(fā)展，未來(lái)一定會(huì)有更先進(jìn)的操作平臺(tái)和技術(shù)不斷出現(xiàn)，能更好地充當(dāng)醫(yī)生的手眼。結(jié)合NOTES直視下的特點(diǎn)，且具有費(fèi)用低、操作難度低、應(yīng)用廣泛等優(yōu)勢(shì)，一定能讓更多的患者獲益。

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