黃蘇溪,袁超英,袁 杰,肖華平,海拉提,周?；?閆 東

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中52例穿刺通道丟失的原因及對(duì)策

黃蘇溪,袁超英,袁 杰,肖華平,海拉提,周海慧,閆 東

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；穿刺通道；結(jié)石

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini percutaneousnephrolithotomy，mPCNL )是治療上尿路結(jié)石的有效方法，近年來該技術(shù)已廣泛普及,還被作為復(fù)雜上尿路結(jié)石的首選治療方案[1]。該手術(shù)方法有一定的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，不僅要求術(shù)者掌握一定的超聲知識(shí)、清晰的解剖知識(shí)和熟練的手術(shù)技能，還要求術(shù)者對(duì)儀器設(shè)備的功用有充分的了解。術(shù)中建立的皮腎通道是實(shí)施手術(shù)的關(guān)鍵，如通道丟失，可影響手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛。筆者就我院2005-05至2017-06采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石，對(duì)其中52例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中皮腎通道丟失的術(shù)中處理，對(duì)穿刺通道丟失的原因及對(duì)策進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石共5613例，發(fā)生術(shù)中皮腎通道丟失52例(0.93%)，其中男36例，女16例，年齡16～81歲，平均 (46.4±19.5) 歲。所有患者行KUB、CT及B超檢查，腎結(jié)石21例：左腎結(jié)石13例，右腎結(jié)石8例；上盞結(jié)石6例，下盞結(jié)石5例，中盞3例，輸尿管-腎盂交界處結(jié)石7例。輸尿管上段結(jié)石21例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石10例；結(jié)石大小1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。腎盂分離1.5～7.8 cm，平均2.3 cm；均伴不同程度腎積水。

1.2 主要儀器 F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡，COOK超滑導(dǎo)絲，多功能腎鏡。瑞士EMS公司產(chǎn)第3-5代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)。國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵，意大利產(chǎn)Gemax-GPX(DU4)實(shí)時(shí)超聲儀，凸陣探頭，10～26F經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前常規(guī)截石位，患側(cè)留置5-6 F輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管，注入生理鹽水建立人工腎積水，然后視情況改俯臥位、斜臥位或側(cè)臥位。俯臥位患側(cè)腎區(qū)腹側(cè)墊一軟枕，側(cè)臥位墊高腰橋。在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石具體位置和積水情況選擇穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下用18 G穿刺針于第11肋間或第12肋下肩胛下角線至腋后線范圍向目標(biāo)腎盞穿刺，退出穿刺針芯見尿液溢出后，證實(shí)進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，置入丁鉤導(dǎo)絲，在穿刺點(diǎn)處以尖刀切開皮膚、皮下，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至l6～18F或至24 F，留置16～20 F peel-away鞘，置入腎鏡確定剝皮鞘位于集合系統(tǒng)內(nèi)，尋找到結(jié)石已后，接碎石裝置進(jìn)行粉碎結(jié)石，采用沖水法、鉗取法或超聲吸附裝置清石。如在鏡下發(fā)現(xiàn)通道丟失、導(dǎo)絲軟頭脫出后，應(yīng)密切觀察出血量、生命體征、尿液顏色等，在B超下重新確定腎臟位置、腎周積液情況等，如條件允許，可迅速調(diào)高水壓及流速，保持鏡下視野清晰，采用組織層次辨別法、針道追蹤法或美藍(lán)示蹤法重新找回皮腎通道，如不成功可重新穿刺或二期手術(shù)。如穿刺道出血較多，可暫時(shí)放棄尋找通道，置入腎造瘺管壓迫止血，二期再行安排手術(shù)。

1.4 結(jié)果 發(fā)生通道丟失52例中，上盞通道11例；中盞通道28例、下盞通道13例。采用3種方法成功找回通道34例(65.38%),通道找回失敗者重新穿刺成功10例(19.23%)，8例因持續(xù)出血終止手術(shù)(15.38%)。52例皮腎通道丟失病例中，由于導(dǎo)絲移位致丟失3例(5.77%)，剝皮鞘拖出致丟失7例(13.46%)，擴(kuò)張過深致丟失3例(5.77%)，所有出血患者生命體征平穩(wěn)，均未輸血，術(shù)后采用非手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查CT顯示腎周血腫形成，腎周血腫通過自行吸收或在B超引導(dǎo)下穿刺抽吸后，患者痊愈出院。待2期行mPCNL或體外震波碎石術(shù)。

2 討 論

PCNL術(shù)因出血量少和結(jié)石取凈率高、重復(fù)操作性強(qiáng)、安全性高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，目前已在國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院得到開展，已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法[2,3]。建立合適的經(jīng)皮腎鏡通道是PCNL術(shù)成功的關(guān)鍵，超聲技術(shù)在PCNL術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛，其優(yōu)點(diǎn)是不但能準(zhǔn)確觀察結(jié)石位置及大小，測(cè)量皮膚至集合系統(tǒng)的距離和與水平面的角度，并實(shí)時(shí)觀察穿刺針進(jìn)入腎盂的部位[4]；而且還能觀察周圍臟器的位置情況，可以成功避開穿刺路徑上的非目標(biāo)臟器，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。又因其不接觸放射線,無需考慮放射線危害及造影劑的負(fù)作用，具有準(zhǔn)確、安全、經(jīng)濟(jì)及簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，越來越多地被臨床醫(yī)師采用[5，6]，成為PCNL的主要穿刺引導(dǎo)方式。而X線定位的放射性對(duì)術(shù)者和患者的影響，亦在一定程度上限制我們對(duì)該技術(shù)的選用[7]。

在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中，首先經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)及建立工作通道的方法是手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵[8]。PCNL術(shù)失敗的原因多為通道建立失敗，究其原因?yàn)榇┐提樜茨苓M(jìn)入集合系統(tǒng)、擴(kuò)張不成功、導(dǎo)絲脫出、剝皮鞘脫出，尤其值得一提的是，在教授穿刺擴(kuò)張的過程中，應(yīng)注意術(shù)者站位、禁忌多人交替單獨(dú)使用擴(kuò)張器擴(kuò)張(容易改變擴(kuò)張方向，導(dǎo)致導(dǎo)絲脫出、鞘脫出，偏離正道)，以及盲目按穿刺針的血跡長(zhǎng)度來計(jì)算擴(kuò)張深度，此舉往往容易擴(kuò)深，導(dǎo)致出血，影響工作通道成功建立及手術(shù)的順利實(shí)施。我們認(rèn)為擴(kuò)張深度應(yīng)該較穿刺針血跡長(zhǎng)度少2～3 cm，真正做到遵循寧淺勿深的原則，不宜刻舟求劍。其次體會(huì)在選擇腎臟上、中、下盞穿刺點(diǎn)時(shí)需要注意，在穿腎上盞、下盞時(shí)，由于腎臟解剖的原因，穿刺的深度相對(duì)中盞要深一些。另外，腎臟活動(dòng)度相對(duì)要大一些，更容易發(fā)生出血和通道丟失。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，上盞通道是PCNL出血風(fēng)險(xiǎn)因素。

本組52例中，腎上盞、下盞共丟失通道24例，找回或重新穿刺成功14例，10例因通道丟失或出血致手術(shù)失敗。而腎中盞共丟失通道28例，找回或重新穿刺成功25例，3例因通道丟失或出血致手術(shù)失敗。我們認(rèn)為上、下盞穿刺相對(duì)中盞穿刺通道丟失的概率略高一點(diǎn)，術(shù)中皮腎通道丟失為mPCNL的少見并發(fā)癥。邱學(xué)德等[7]報(bào)道4年657例mPCNL術(shù)中通道丟失11例，發(fā)生率1.6%。左步青等[8]總結(jié)52例復(fù)雜性腎結(jié)石mPCNL通道丟失概率3.8%。本組資料顯示5613例患者中，52例發(fā)生通道丟失，發(fā)生率0.9%。

回顧本組52例術(shù)中通道丟失的患者，不僅要分析其發(fā)生的原因，更主要要討論在術(shù)中穿刺通道丟失時(shí)該如何應(yīng)對(duì)處理使手術(shù)順利完成。筆者認(rèn)為，發(fā)生穿刺通道丟失時(shí)不要緊張，首先要盡量想辦法找回通道，如無法重新找回通道，此時(shí)應(yīng)該請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來協(xié)助操作，只要原通道出血量較少且生命體征平穩(wěn)，可將剝皮鞘拔除，以避免對(duì)下一步行B超重新穿刺的干擾，局部用手輕微壓迫止血，然后再重新用B超機(jī)行多層面、多角度掃描，選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，一般可重新穿刺擴(kuò)張成功。如穿刺成功后，應(yīng)重新建立新的通道，原穿刺點(diǎn)及丟失通道的出血經(jīng)過局部及周圍組織壓迫后出血多會(huì)自行停止。另外，在擴(kuò)張失敗的患者重新穿刺過程中，較初次難度明顯增加，主要由于周圍的滲液、出血，尤其是腎盂內(nèi)及腎周圍出血，導(dǎo)致腎臟超聲影像較模糊。在超聲引導(dǎo)下可清楚地看到針跡已在目標(biāo)腎盞或腎盂內(nèi)，但由于穿刺針管被血塊堵塞不出水，此時(shí)宜再將穿刺針芯重新置入針管，休息5 min左右，待腎盂內(nèi)血塊自行凝結(jié)，同時(shí)再通過輸尿管導(dǎo)管逆行往腎盂內(nèi)注水，拔出針芯則可見淡血水從針管中流出，確認(rèn)重新穿刺成功，再繼續(xù)建立通道。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡術(shù)中皮腎通道丟失可發(fā)生于手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，如術(shù)中遇到通道丟失，不必慌張，應(yīng)盡量快速想盡一切辦法找回通道，確保證手術(shù)安全有效進(jìn)行。并熟練掌握超聲儀器的使用，提高穿刺技術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李 遜，曾國(guó)華，袁 堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石 (20 年經(jīng)驗(yàn))[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2004，36(3)：239-242.

[2] Tomaszewski J J，Maldone M C，Schuste R T，etal. tFactors affecting blood loss during percutaneous nephroIithoto my using balloon dilation in a large contemporary series[J].J Endourol，2010，24(2)：207-211.

[3] Yamaguch I A，Skolarikos A，Buchholz N P，etal.Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy：a comparison of tract dilate-on methods in 5 537 patients in the c1inical research office of the endour-olog-ical society percutaneous nephrolithotomy global study[J].J Endour,2011,25(6):933-939.

[4] 陳雷振，許海峰，閆 兵，等.輔助超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺建立經(jīng)皮腎鏡操作通道的體會(huì)(附56例報(bào)告) [J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014 ,20(1):94.

[5] HackerA, Weudt N L, Honeck G P,etal. A biological model to teach pereutaneous.nephrdithotomytechnique with ultrasnundand fluoroscopy-guided access[J]. Endourol，2007,21(5):545-550.

[6] Aasin A, Ziaee A M, Kianian H R,etal. Ultrasouographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy：a rndomized clinical trial[J].Endourol，2008，22(2)：281-284.

[7] 邱學(xué)德，李澤惠，李志鵬，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)并發(fā)癥的治療體會(huì)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14(2)：91-93.

[8] 左步清，黃 超，徐發(fā)春，等.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29(4)：360 361.

[9] 譚付清，沈柏華，陳戈明，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)中通道丟失的預(yù)防及處理. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì).2014浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)泌尿外科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)，2014：1.

[10] 陸 偉，夏 鋼，殷 波，等.腎上盞通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性和療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28(2)：99- 101.

(2017-11-01收稿 2017-12-15修回)

黃蘇溪，碩士，副主任醫(yī)師。

830091 烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院泌尿科

袁超英，E-mail: ycy8725902007@163.com

R651.1

郭 青)