張 巖，楊麗麗，畢 翠，胡姝娥，褚青松，高爾東，聶 巍

（滄州市人民醫(yī)院口腔科 河北 滄州 061000）

牙槽嵴裂是先天性唇腭裂患者常見的伴發(fā)畸形，表現(xiàn)為患側(cè)梨狀孔下緣骨質(zhì)不連續(xù)，裂隙側(cè)牙槽突骨質(zhì)缺損，并多伴有患側(cè)上頜側(cè)切牙先天缺失，上頜尖牙萌出異常等情況。牙槽嵴裂可嚴(yán)重影響患兒面型及咬合咀嚼功能。目前,治療先天性牙槽嵴裂主要是進(jìn)行自體骨移植，自體髂骨為最常采用的供骨源。CGF來源于患者自體靜脈血，經(jīng)差速離心后獲得，與上兩代產(chǎn)品相比，除具有種類更多、濃度更大的生長因子外，還富含纖維蛋白成分，便于加工壓制成膜型結(jié)構(gòu)應(yīng)用于臨床。本研究是將CGF膜應(yīng)用于先天性牙槽嵴裂植骨并觀察其療效。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組

1.1.1 實(shí)驗(yàn)組：選擇2016年7月-2017年1月于筆者醫(yī)院口腔頜面外科就診的22例牙槽嵴裂患者為研究對(duì)象，其中男13例，平均年齡為（9.14±1.02）歲；女9例，平均年齡為（10.31±1.29）歲。該組患者均為先天性單側(cè)完全性牙槽嵴裂。

1.1.2 對(duì)照組：隨機(jī)抽取2016年1月-2016年6月筆者醫(yī)院接受牙槽嵴裂植骨手術(shù)的22例患者為對(duì)照組，其中男10例，平均年齡（8.89±1.13）歲，女12例，平均年齡（10.35±1.08）歲。納入對(duì)照組的患者均為單側(cè)完全性牙槽嵴裂患者，而且植骨術(shù)后無傷口感染、裂開等并發(fā)癥，有完整的CBCT資料。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①該組患者為首次接受牙槽嵴植骨手術(shù)，裂隙側(cè)尖牙牙根均已發(fā)育完成1/2～2/3；②均已接受術(shù)前正畸治療，適當(dāng)糾正了患側(cè)前牙扭轉(zhuǎn)，以便術(shù)中植骨床的封閉；③裂隙兩側(cè)齲壞牙齒均最少在術(shù)前1個(gè)月得到有效治療或拔除，術(shù)區(qū)牙齦慢性炎癥均已得到控制；④裂隙內(nèi)不存在埋伏多生牙。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①裂隙內(nèi)存在異常萌出的牙齒，而且影響植骨床的封閉；②全身系統(tǒng)性疾病不能耐受全麻手術(shù)者，如：呼吸道感染，心肺功能不全，血液系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全等。

由于本研究主要討論的是CGF對(duì)牙槽嵴植骨術(shù)后成骨的影響，故在術(shù)后隨訪過程中，出現(xiàn)口內(nèi)傷口感染、裂開的患者均不納入本次研究中。所有研究對(duì)象均于術(shù)前由其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，并告知其可能的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥。本研究由滄州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并通過。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)的病史資料采集、查體，并留存口內(nèi)像，完成全身麻醉所需的輔助檢查，并進(jìn)行頜面部CBCT檢查。上述兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行全口潔治。手術(shù)方法均采用Bergland等[1]提出的牙槽嵴裂植骨術(shù)式。所植骨均采用自體髂骨松質(zhì)骨。上述兩組患者治療均為同一治療小組完成，所有植骨區(qū)和取骨區(qū)手術(shù)由該治療組內(nèi)兩位高年資醫(yī)師分別完成，所取的髂骨松質(zhì)骨均采用專用的手動(dòng)骨磨磨細(xì)后備用。實(shí)驗(yàn)組患者平均植骨量為（3.58±0.45）ml，對(duì)照組患者平均植骨量為（3.39±0.51）ml，植骨體積為擠凈骨質(zhì)中殘余積血后的體積，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.5）。

實(shí)驗(yàn)組患者均在植入自體髂骨的同期植入濃縮生長因子（CGF），具體方法如下：首先于術(shù)中抽取患者靜脈血32ml分別置入4支專用無菌離心試管內(nèi)，要求離心試管內(nèi)不能混有肝素等抗凝劑，將這4支離心試管分別對(duì)稱置入Medifuge小型臺(tái)式離心機(jī)中，進(jìn)行差速離心。離心完成后可見試管內(nèi)血液分層，將最上層的淡黃色血清棄去不用，中層黃色凝膠樣物即為所需的CGF，因中層與下層相接觸處存在高濃度的多種生長因子，所以留取中層物時(shí)需保留長度5mm左右下層紅色部分，以最大限度地保留有效的生長因子成分。將其中3份CGF凝膠以經(jīng)過滅菌處理的專用模具壓制成CGF膜備用，剩余的1份CGF凝膠剪碎后混入制備好的自體髂骨松質(zhì)骨中備用。將1塊CGF膜放置于預(yù)備好的植骨床鼻底黏膜處，以保護(hù)鼻底黏膜組織，然后按照常規(guī)方法將髂骨+CGF混合物植入植骨床內(nèi)，牙槽嵴的三維形態(tài)恢復(fù)滿意后，在移植骨表面覆蓋預(yù)置的3塊CGF膜，注意CGF膜需越過移植骨牙槽嵴頂至腭側(cè)，最后嚴(yán)密縫合關(guān)閉傷口（見圖1～2）。

對(duì)照組患者牙槽嵴裂植骨方法同實(shí)驗(yàn)組，但移植髂骨內(nèi)未加入任何人工骨代用品，移植骨表面未使用任何人工材料覆蓋保護(hù)。牙槽嵴植骨術(shù)后患者常規(guī)以四角帶加壓包扎術(shù)區(qū)，以消除死腔，避免形成積液，并于術(shù)后48h常規(guī)預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。髂部術(shù)區(qū)術(shù)后定期換藥，一般于術(shù)后10～14d拆除縫線。

圖1 CGF的離心與CGF膜的制備

圖2 術(shù)中CGF膜覆蓋于自體髂骨松質(zhì)骨表面

1.2.2 影像資料采集：本研究中患者的影像學(xué)資料通過德國Sirona ORTHOPHOS XG 3D CBCT進(jìn)行采集，其主要的技術(shù)參數(shù)為：曝光電壓 64kv，電流 8mA，曝光時(shí)間14.1s，掃描層厚 300um。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后半年進(jìn)行CBCT檢查，上述CBCT拍攝由同一位口腔放射科技師完成。影像資料的讀取及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的測量由同一位高年資的口腔頜面外科醫(yī)師完成（見圖3～4）。

圖3 術(shù)后半年時(shí)牙槽嵴裂隙內(nèi)成骨情況

圖4 術(shù)后半年牙槽嵴裂隙內(nèi)成骨三維成像，可見患側(cè)上頜尖牙已開始沿新生牙槽嵴萌出

1.2.3 療效評(píng)價(jià)：依照筆者醫(yī)院設(shè)計(jì)的牙槽嵴植骨療效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年對(duì)兩組患者進(jìn)行三維測量，記錄測量結(jié)果。使用的測量軟件為機(jī)器自帶的三維測量軟件，具體測量評(píng)價(jià)方法[2]：①最低邊緣骨水平（MBL）：定位四個(gè)測量基準(zhǔn)線，M0為連接裂隙側(cè)上頜中切牙近遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界的直線，M1、M2、M3為平行于M0的三條直線，自冠方向根方將該中切牙牙根四等分。按照牙槽嵴裂隙內(nèi)移植骨橋最低邊緣骨水平（MBL）進(jìn)行評(píng)分，MBL在M0和M1之間為4分，M1和M2之間為3分，M2和M3之間為2分，不足M3為1分，無骨橋形成為0分，大于等于3分的為優(yōu)良，小于等于1分的為差評(píng)；②最小垂直骨橋高度（SLB）：應(yīng)用三維測量軟件在CBCT冠狀位成像上測得的梨狀孔下緣至牙槽嵴頂?shù)淖钚〈怪本嚯x定義為最小垂直骨橋高度；③最小骨寬度（SBW）：應(yīng)用測量軟件測得的裂隙內(nèi)矢狀位方向的最小骨寬度定義為最小骨寬度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）描述。采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)各研究變量進(jìn)行組與組間的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后最低邊緣骨水平（MBL）的比較：實(shí)驗(yàn)組MBL評(píng)價(jià)優(yōu)良（≥3分）在術(shù)后1個(gè)月時(shí)為56%，術(shù)后半年時(shí)為39%，均明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后半年時(shí)MBL評(píng)價(jià)優(yōu)良的患者（39%）較術(shù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)優(yōu)良的患者（56%）明顯減少，在對(duì)照組中變化情況相同。實(shí)驗(yàn)組中MBL差評(píng)的患者明顯少于對(duì)照組（見表1～2）。

表1 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后最低邊緣骨水平的評(píng)價(jià)和變化情況 [n=22，例（%）]

表2 對(duì)照組患者術(shù)后最低邊緣骨水平的評(píng)價(jià)和變化情況 [n=22，例（%）]

2.2 術(shù)后最小垂直骨橋高度（SLB）和最小骨寬度（SBW）比較：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后半年SLB和SBW均明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同樣可以從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)變化上看出兩組術(shù)后半年裂隙內(nèi)新生骨量較術(shù)后1個(gè)月骨量存在明顯吸收，兩組術(shù)后半年的SLB和SBW與術(shù)后1個(gè)月時(shí)測得數(shù)據(jù)存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組所得平均吸收率明顯低于對(duì)照組，SLB的平均吸收率要明顯低于SBW的平均吸收率（見表3～4）。

表3 兩組患者術(shù)后SLB的變化 （mm，ˉx±s）

表4 兩組患者術(shù)后SBW的變化 （mm，ˉx±s）

3 討論

目前，對(duì)于先天性牙槽嵴裂伴發(fā)的裂隙側(cè)上頜側(cè)切牙缺失和上頜尖牙萌出異常最好的治療方案是正畸矯正和種植義齒修復(fù)，但所有這些治療必須以牙槽嵴裂隙內(nèi)存在足夠的骨量為基礎(chǔ)，所以骨移植修復(fù)牙槽嵴裂作為唇腭裂患者二期治療的一項(xiàng)常規(guī)手段就顯得尤為重要。而且從生長發(fā)育角度考慮，由于本研究所有研究對(duì)象均處于8～12歲，即所謂的中期植骨，這個(gè)年齡段患者的上頜骨發(fā)育已基本結(jié)束，故植骨手術(shù)對(duì)于患者上頜骨發(fā)育造成的影響微乎其微[3-4]。再者，本研究采用的供骨源為自體髂骨松質(zhì)骨，有以下優(yōu)點(diǎn)：①自體髂骨可以提供穩(wěn)定的供骨量，本研究取骨量3～5ml，明顯高于牙槽嵴裂隙體積[10]；②自體髂骨移植滿足了骨再生的三個(gè)要素[5-8]：為骨傳導(dǎo)提供穩(wěn)定的支架，為骨誘導(dǎo)提供必要的生長因子，為骨形成提供足夠的成骨細(xì)胞。由于CBCT可以直觀地反映牙槽嵴的三維形態(tài)，所以本研究采用CBCT來評(píng)價(jià)牙槽嵴裂植骨術(shù)后效果，采用的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，是筆者科室創(chuàng)用的牙槽嵴裂植骨評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以從三維上更加形象直觀地反映牙槽嵴裂植骨療效。

Marukawa等[9]將富血小板生長因子（PRP）應(yīng)用于牙槽嵴裂植骨手術(shù)，并證實(shí)該系列的生長因子可以促進(jìn)牙槽嵴裂隙內(nèi)新骨形成，并延緩吸收速度。CGF作為PRP換代產(chǎn)品，具有種類更豐富、濃度更高的生長因子，如：轉(zhuǎn)化因子β1、血管內(nèi)皮長因子等，同時(shí)CGF具有更為良好的物理性能，由于其含有豐富的纖維蛋白，CGF具有更為良好的可塑性，比較容易通過機(jī)械壓制形成膜樣結(jié)構(gòu)。利用上述特點(diǎn)，本研究應(yīng)用無菌模具術(shù)中制備了CGF膜，使其不僅具有促進(jìn)新骨生長的作用，同時(shí)還具有物理遮擋的作用，使新生骨可以避免直接暴露于周圍軟組織來源的破骨細(xì)胞作用下，減緩了新骨吸收。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組牙槽嵴裂隙內(nèi)新生骨橋高度及骨橋厚度在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后半年均優(yōu)于術(shù)后半年測得結(jié)果。雖然實(shí)驗(yàn)組最小垂直骨橋高度和最小骨寬度術(shù)后半年與術(shù)后1個(gè)月比較存在明顯的吸收，但平均吸收率明顯低于對(duì)照組，說明使用CGF膜后有效地降低了破骨細(xì)胞對(duì)于新生牙槽骨的吸收破壞作用，進(jìn)一步證實(shí)了CGF的優(yōu)秀理化特性。本研究中裂隙內(nèi)新生骨垂直向的吸收率明顯小于頰舌向吸收率，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)該問題尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，而且本研究的樣本量偏小，尚不足以完全說明該問題，故仍需進(jìn)一步較大樣本的研究證實(shí)。

本研究除應(yīng)用CGF膜外，還將CGF剪碎后混入自體髂骨松質(zhì)骨內(nèi)，這樣既提供了骨形成的有效濃度生長因子，而且其內(nèi)富含的纖維蛋白還為骨生長提供了必要基質(zhì)，這些基質(zhì)可以為牙槽嵴裂隙內(nèi)新生骨的爬行替代生長提供有效的橋接作用。Yang等[1]的研究已經(jīng)證實(shí)了纖維蛋白的這一特性。國內(nèi)外大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)了CGF對(duì)于牙槽骨成骨存在積極的影響，目前應(yīng)用最多是口腔種植領(lǐng)域關(guān)于牙槽骨骨增量研究領(lǐng)域。正是對(duì)于這些研究成果的認(rèn)知，本研究將CGF應(yīng)用于唇腭裂繼發(fā)牙槽嵴裂的治療，并取得了較好的療效，而且CGF膜的應(yīng)用大大降低了患者的治療成本，節(jié)省了部分治療費(fèi)用，從這方面講，CGF的應(yīng)用有一定的社會(huì)效益。

4 結(jié)論

CGF應(yīng)用于唇腭裂繼發(fā)牙槽嵴裂植骨手術(shù)，可以明顯提高自體骨移植后牙槽嵴裂隙內(nèi)新生骨的量，CGF膜的應(yīng)用有效降低了裂隙內(nèi)新生骨的吸收率。但是CGF應(yīng)用后牙槽嵴裂隙內(nèi)新生骨的變化規(guī)律仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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