姚保平等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.70

摘要 目的：探討應(yīng)用椎體后凸成形術(shù)（PKP）聯(lián)合口服阿法骨化醇軟膠囊、六味地黃丸治療骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮骨折的臨床療效。方法：收治老年骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮骨折患者48例，采用PKP手術(shù)聯(lián)合口服阿法骨化醇軟膠囊、六味地黃丸治療，觀察治療效果。結(jié)果：術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，48例患者均順利完成手術(shù)，療效確切。結(jié)論：PKP手術(shù)聯(lián)合口服阿法骨化醇軟膠囊、六味地黃丸治療骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮骨折的臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞 椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；胸腰椎壓縮骨折；阿法骨化醇軟膠囊；六味地黃丸

老年人群中骨質(zhì)疏松的發(fā)生率一直居高不下，在一些不良生活事件的影響下，老年人極易發(fā)生骨折，特別是股骨頸的骨折和胸腰椎的壓縮骨折，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。老年骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮骨折的臨床治療方法較多。2010年3月-2016年8月收治老年骨質(zhì)疏松癥新鮮壓縮骨折患者48例，采取經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）聯(lián)合口服阿法骨化醇軟膠囊+六味地黃丸治療，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年3月-2016年8月收治老年骨質(zhì)疏松癥新鮮壓縮骨折患者48例，男19例，女29例；年齡60～89歲，平均69.3歲；病程3 d～6個月，平均（7.5±3.2）周；骨質(zhì)疏松分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級16例。所有患者均符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史或誘因；②體檢時患者局部脊柱疼痛明顯；③MRI或CT檢查示椎體后緣無骨折；④存在骨質(zhì)疏松；⑤骨折發(fā)生時間<2周。本研究針對老年患者，故要求入選患者年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有其他嚴(yán)重軀體疾病、可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的患者，如嚴(yán)重肝腎功能障礙、心臟病和精神疾病等。

治療方法：所有患者均采取俯臥位，墊高胸部及骨盆部，懸空腹部。常規(guī)檢查患者生命體征。C臂X線機(jī)透視定位，其中37例行單側(cè)椎弓根穿刺，11例行雙側(cè)椎弓根穿刺。局部麻醉后，將穿刺針針尖置于椎弓根影外上緣，鉆入穿刺針直至適當(dāng)位置，拔出內(nèi)芯，放置作套管等，建立通道。以手指力量擰入精細(xì)鉆，在C臂X線機(jī)透視定位下放置到適當(dāng)位置，置入球囊，注入顯影劑緩慢擴(kuò)張球囊，椎體高度恢復(fù)滿意時停止加壓。抽出對比劑，撤出球囊。將調(diào)好的骨水泥注入椎體，當(dāng)骨水泥分布滿意后，在其凝固前旋轉(zhuǎn)穿刺套管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，拔出穿刺針。觀察10 min，無異常情況即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理：手術(shù)完成之后，患者平臥3～6h，在此期間密切監(jiān)測患者的生命體征變化，如有異常情況，及時處理；術(shù)后第2天，如果患者沒有特殊不適、生命體征穩(wěn)定，則可以適當(dāng)在床上坐起，并適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉；術(shù)后第3天，可以佩帶腰圍下地活動，同時需要復(fù)查影像學(xué)檢查，以明確患者的恢復(fù)情況。術(shù)后第1天開始口服阿法骨化醇軟膠囊，2粒/次，1次/d；六味地黃丸濃縮丸，8丸/次，3次/d，口服。所有患者口服上述兩藥3個月為1個療程，每1個療程初期檢測血清鈣值2次。

觀察指標(biāo)：在術(shù)前，所有入組患者均需要進(jìn)行骨密度、疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)等臨床指標(biāo)的評定；術(shù)后，所有患者被跟蹤隨訪6個月，并再次復(fù)查骨密度、疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)等臨床指標(biāo)。比較術(shù)前和術(shù)后的差異。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：術(shù)后隨訪6個月，患者的骨折部位恢復(fù)至正常形態(tài)，愈合良好，無疼痛等不適，截癱消失，功能恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：術(shù)后隨訪6個月，患者的骨折部位基本恢復(fù)至正常形態(tài)，骨折愈合良好，疼痛基本消失，截癱較治療前明顯改善；③無效：術(shù)后隨訪6個月，患者的骨折部位無明顯恢復(fù)，仍處于畸形狀態(tài)，患者自覺疼痛明顯，截癱程度無改善，甚至總體病情有加重趨勢。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

結(jié)果

治愈34例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例；術(shù)后經(jīng)過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有一部分患者有不同程度的骨水泥滲漏，但均無神經(jīng)、血管損傷，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似。2例患者口服阿法骨化醇軟膠囊和六味地黃丸期間出現(xiàn)胃腸道不適及稀便癥狀，1例患者在第1個療程中第2次檢測血清鈣值時，發(fā)現(xiàn)血鈣偏高，立即停止服藥，其余患者未發(fā)現(xiàn)異常。

討論

在老年人群中，由于骨質(zhì)流失及飲食等因素的影響，導(dǎo)致容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松是發(fā)生骨折的重要危險因素，特別是胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折在老年人群中較為常見。骨折有時在有明確的跌倒等外傷情況下發(fā)生，而有時會在沒有明確外部影響因素下發(fā)生，形成隱匿性骨折，患者常感覺疼痛明顯，影響其正常的生活。在既往的治療中，針對胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，如果疼痛明顯，常采用保守治療方法，如口服止痛藥、臥床休息等，但口服止痛藥僅能暫時緩解患者的疼痛，難以達(dá)到根治的效果。而老年人如果長期臥床，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如下肢深靜脈血栓形成、肺炎等，甚至?xí)?dǎo)致患者病情的加重。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和臨床應(yīng)用，早期內(nèi)固定手術(shù)逐漸被PVP和PKP等方法所代替，在臨床中取得了良好的效果，可迅速緩解疼痛，使功能恢復(fù)、椎體高度恢復(fù)及后凸角得到矯正，早期下床活動可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

阿法骨化醇軟膠囊為維生素D₃的活性代謝物，口服吸收后在肝臟迅速羥化為具有活性作用的1，25-二羥基維生素D₃，主要有調(diào)節(jié)鈣、磷平衡作用，增加鈣和磷吸收，降低血漿中甲狀旁腺激素水平，改善骨質(zhì)疏松，適用于骨質(zhì)疏松癥及各種原因造成的佝僂病、骨軟化癥。

在中醫(yī)學(xué)中，骨質(zhì)疏松屬于“骨痿”“骨枯”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對本病的記載。《素問·宣明五氣論》云“五藏所主……腎主骨”。古人認(rèn)為腎為先天之本，主骨生髓，因此骨病與腎關(guān)系密切。老年人腎氣虧虛，骨衰不堅而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因此中醫(yī)認(rèn)為補(bǔ)腎是治療老年性骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。查閱大量文獻(xiàn)得知腎陰虛型是骨質(zhì)疏松的主要證型。六味地黃丸是滋養(yǎng)腎陰的經(jīng)典方，方中熟地黃為君藥，山茱萸和山藥共為臣藥，三藥配合，腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，是為“三補(bǔ)”；而澤瀉、茯苓和牡丹皮均為佐藥，三藥稱為“三泄”。六位合用，三補(bǔ)三瀉，肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為主，是本方的配伍特點(diǎn)。本研究利用具有滋養(yǎng)腎陰作用的六味地黃丸進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量明顯改善，說明六味地黃丸治療老年性骨質(zhì)疏松癥具有理想療效。

老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折已成為影響人類健康和生活質(zhì)量的重要骨科疾病之一，對社會造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者的生活質(zhì)量下降。如何預(yù)防及提高治療水平已成為目前骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床重點(diǎn)。必須把骨折局部治療和骨質(zhì)疏松癥治療結(jié)合在一起，才能提高骨質(zhì)疏松性骨折的治療效果。PKP手術(shù)能立即恢復(fù)患者椎體高度、迅速緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)和早期下床活動；而阿法骨化醇軟膠囊和六味地黃丸能有效提高成骨細(xì)胞的礦化能力，促使膠原鈣化，從而達(dá)到增加骨量和骨強(qiáng)度的目的。該藥物的配合使用不僅治療了新鮮椎體骨折中骨水泥未能強(qiáng)化的斷裂骨小梁，而且有效預(yù)防了身體其他部位因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的新發(fā)骨折。手術(shù)和藥物的應(yīng)用，局部治療和全身治療的配合，在臨床中取得了良好的療效，值得在基層醫(yī)院推廣使用。endprint