周慧敏　李紫薇　陳雪輝

摘要 目的：回顧近3年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善科內(nèi)篩查流程。方法：0～12月齡兒童通過(guò)發(fā)現(xiàn)皮紋不對(duì)稱(chēng)、臀部不等寬、雙下肢不等長(zhǎng)、外展試驗(yàn)陽(yáng)性、關(guān)節(jié)彈響等可疑征象，以及兒童獨(dú)立行走后通過(guò)觀察兒童走路姿勢(shì)進(jìn)行篩查。有陽(yáng)性體征者轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行明確診斷。結(jié)果：共篩查1917例，陽(yáng)性體征轉(zhuǎn)診219例，共確診發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例。結(jié)論：社區(qū)篩查發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良十分必要，可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷，有效減少殘疾發(fā)生。

關(guān)鍵詞 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；髖關(guān)節(jié)；發(fā)育性

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是髖關(guān)節(jié)在發(fā)育過(guò)程中以空間和時(shí)間上的不穩(wěn)定為特征的一組病變的總稱(chēng)，是出生時(shí)就存在或者生后發(fā)育中才表現(xiàn)出來(lái)的一系列髖關(guān)節(jié)異常的總稱(chēng)，包括髖臼發(fā)育不良的穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)完全脫位但可以復(fù)位、完全脫位且不能復(fù)位。我國(guó)本病的發(fā)病率約0.39%。DDH是兒童時(shí)期常見(jiàn)的骨科疾病，早期的DDH可以逆轉(zhuǎn)。如果不能及時(shí)診斷、治療，大部分DDH患兒形成殘疾，也是成年人髖關(guān)節(jié)退化性疾病的原因之一。不同年齡段兒童DDH的治療手段不同，越早診斷，越早治療，風(fēng)險(xiǎn)越小，療效越好。因此，早期篩查、早期診斷、早期干預(yù)治療，能夠使更多患DDH的兒童通過(guò)干預(yù)及早恢復(fù)正常，或免于手術(shù)治療的痛苦。因此，DDH的篩查工作至關(guān)重要，基層保健科在此工作上起著相當(dāng)重要的作用。

資料與方法

篩查對(duì)象：0～2歲（3歲以下）散居兒童。

篩查方法：2009年6月1日開(kāi)始，北京市開(kāi)展對(duì)0～2歲兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查工作，由社區(qū)醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童保健醫(yī)生初步篩查。①可疑征象：皮紋不對(duì)稱(chēng)、臀部不等寬、雙下肢不等長(zhǎng)、外展試驗(yàn)陽(yáng)性、關(guān)節(jié)彈響、步態(tài)異常（鴨步）、站姿異常。②轉(zhuǎn)診及診斷：對(duì)0～2歲（<3歲）兒童進(jìn)行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查，兒童不會(huì)行走前，2或3個(gè)月、5或6個(gè)月、8或9個(gè)月、12個(gè)月通過(guò)篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)皮紋不對(duì)稱(chēng)、臀部不等寬、雙下肢不等長(zhǎng)、外展試驗(yàn)陽(yáng)性、關(guān)節(jié)彈響等可疑征象的兒童及時(shí)轉(zhuǎn)診，兒童獨(dú)立行走后進(jìn)行兒童走路姿勢(shì)篩查。有可疑征象的兒童轉(zhuǎn)診至北京兒童醫(yī)院或北京積水潭醫(yī)院，并開(kāi)具統(tǒng)一轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)診單由北京婦幼保健院統(tǒng)一印制，發(fā)放給北京市各社區(qū)保健科。轉(zhuǎn)診病例可以臨床檢查除外，高度懷疑病例<6個(gè)月做B超，≥6個(gè)月X線(xiàn)檢查除外。③信息反饋及統(tǒng)計(jì)：轉(zhuǎn)診單第一聯(lián)留存在保健科，由科內(nèi)管理常見(jiàn)病的醫(yī)師定期（2～4周）對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行電話(huà)追訪(fǎng)，對(duì)未去確診兒童的家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，說(shuō)明轉(zhuǎn)診篩查的意義，再定期追訪(fǎng)，追訪(fǎng)3次如拒絕檢查結(jié)案。已在專(zhuān)科醫(yī)院診斷的收取回執(zhí)單，同時(shí)進(jìn)行健康宣教：避免捆綁嬰兒下肢；指導(dǎo)正確的抱姿；指導(dǎo)做髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)。

質(zhì)控：篩查醫(yī)生均具有社區(qū)全科醫(yī)師或兒童保健醫(yī)師資格，全市采用統(tǒng)一教材，采用相同的篩查流程。我科體檢醫(yī)生全部具有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查資質(zhì)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同分組間率的比較采用x²檢驗(yàn)。

結(jié)果

確診方法的分析：2013年10-月-2016年9月對(duì)轄區(qū)內(nèi)0～2歲散居兒童進(jìn)行常規(guī)的DDH篩查轉(zhuǎn)診工作1917例，3年共檢出可疑征象兒童289例，全部0～12月齡，遷出及拒絕轉(zhuǎn)診70例，追訪(fǎng)到轉(zhuǎn)診兒童219例，男100例，女119例。所有陽(yáng)性體征均為皮紋不對(duì)稱(chēng)或臀部不等寬，出現(xiàn)外展試驗(yàn)陽(yáng)性?xún)H1例，沒(méi)有檢出雙下肢不等長(zhǎng)、關(guān)節(jié)彈響、步態(tài)異常（鴨步）、站姿異常。具體情況。見(jiàn)表1。

本組兒童出現(xiàn)皮紋不對(duì)稱(chēng)或臀部不等寬的征象，男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=3.515，P>0.05）。

DDH確診病例分析：轉(zhuǎn)診的219例中，共確診發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例，其中男1例，女3例，均由北京積水潭醫(yī)院小兒骨科確診，并均經(jīng)過(guò)B超診斷。確診的3例均在2月齡時(shí)被診斷。診斷治療情況，見(jiàn)表2。

轉(zhuǎn)診的4例均在2月齡發(fā)現(xiàn)，其中通過(guò)保守治療（24h佩戴挽具1.5個(gè)月治療）3例，復(fù)查B超2次正常。

不同性別DDH發(fā)病情況分析，見(jiàn)表3。

對(duì)不同性別的具有可疑征象兒童出現(xiàn)DDH的情況進(jìn)行比較，校正x²=0.109，P=0.741，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

依從性分析：對(duì)219例轉(zhuǎn)診兒童的就診時(shí)間做了統(tǒng)計(jì)，就診時(shí)間距社區(qū)發(fā)現(xiàn)時(shí)間1個(gè)月187例（85.39%），2～3個(gè)月24例（10.96%），>3個(gè)月6例（2.74%）；在我科發(fā)現(xiàn)可疑征象前新生兒期就已篩查除外2例。

討論

2013年10月-2016年9月檢查O～2歲兒童1917例，DDH發(fā)病率2.09‰，略低于北京地區(qū)3.80‰的發(fā)病率?？赡芘c本科醫(yī)生對(duì)DDH可疑征象的掌握有關(guān)，沒(méi)有檢出雙下肢不等長(zhǎng)、關(guān)節(jié)彈響、步態(tài)異常（鴨步）、站姿異常，不排除陽(yáng)性體征未被檢出的情況。也提示我們?cè)诮窈蠊ぷ髦袑?duì)這些陽(yáng)性體征的檢查要更加嚴(yán)謹(jǐn)。

本組具有可疑征象的兒童在性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)皮紋不對(duì)稱(chēng)可能與幼兒雙下肢的脂肪分布不均或肢體運(yùn)動(dòng)多少導(dǎo)致皮紋不對(duì)稱(chēng)或臀紋不等寬有關(guān)系。病例1為出生時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門(mén)閉鎖，做肛門(mén)閉鎖成形術(shù)，我們認(rèn)為可能與手術(shù)期間兒童的體位受到限制有關(guān)。4例確診兒童均在2月齡確診。通過(guò)佩戴挽具進(jìn)行治療，痊愈3例。病例2和病例4分別在7個(gè)月和4個(gè)月痊愈。北京積水潭醫(yī)院小兒骨科張建立指出，0～6個(gè)月是DDH治療的黃金時(shí)段，治療方法簡(jiǎn)便易行，依從性好，療效可靠，并發(fā)癥少。早期診斷對(duì)于后期的矯正治療有很大的意義。早期診斷、早期保守治療，避免了DDH患兒因診斷延誤導(dǎo)致手術(shù)治療或者影響成人后的生活質(zhì)量。病例3在本市其他社區(qū)做2個(gè)月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)皮紋不對(duì)稱(chēng)轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)院確診為DDH，但因?yàn)樯鐓^(qū)追訪(fǎng)工作不到位，家長(zhǎng)手里拿著B(niǎo)超單一直未去治療。轉(zhuǎn)到我科保健后，發(fā)現(xiàn)皮紋不對(duì)稱(chēng)，家長(zhǎng)出示B超單，立即囑家長(zhǎng)去專(zhuān)科醫(yī)院治療。通過(guò)這個(gè)案例，我們認(rèn)識(shí)到在DDH篩查工作中，初期的篩查很重要，但是后期的追訪(fǎng)工作不到位，同樣也會(huì)導(dǎo)致因家長(zhǎng)對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足而延誤治療。我們從中吸取了教訓(xùn)，追訪(fǎng)工作更加細(xì)化，每次電話(huà)追訪(fǎng)均記錄時(shí)間和電話(huà)內(nèi)容。

本組具有可疑征象的兒童，85.39%在篩查轉(zhuǎn)診1個(gè)月內(nèi)到專(zhuān)科醫(yī)院就診，家長(zhǎng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)囑的依從性不是很高。在和家長(zhǎng)交流中發(fā)現(xiàn)有以下幾個(gè)原因：①兒童家長(zhǎng)與其他有此種征象的兒童家長(zhǎng)交流后，自認(rèn)為別人的孩子沒(méi)有問(wèn)題就沒(méi)有必要去檢查。②個(gè)別外地兒童因?yàn)槲吹皆蠎?hù)口而無(wú)法掛號(hào)。希望臨床醫(yī)院對(duì)這樣的兒童能夠有特殊的解決方式，不要因掛不上號(hào)而延誤診斷。③北京市只有兩家轉(zhuǎn)診醫(yī)院，全市具有可疑征象兒童均到這兩家醫(yī)院就診，造成了一號(hào)難求的現(xiàn)象。希望北京婦幼保健院盡可能增加具有篩查DDH能力的醫(yī)院，建議每個(gè)區(qū)縣能有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有篩查DDH能力，讓更多兒童就近享受更優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)。

對(duì)于皮紋或臀紋不對(duì)稱(chēng)這一體征，很多學(xué)者認(rèn)為其在早期診斷中意義不大。北京積水潭醫(yī)院小兒骨科呂學(xué)敏等研究發(fā)現(xiàn)，在所有確診為DDH的病例中，其發(fā)生率超過(guò)99%，雙側(cè)完全脫位的病例臀紋表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)僅1例，該結(jié)果提示，盡管對(duì)于確診DDH作用不大，但是在對(duì)大量人群篩查時(shí)，因其最易于掌握，實(shí)用性很強(qiáng)，為避免漏診，這一體征仍值得強(qiáng)調(diào)。DDH是一種可逆性病變，其體格檢查和臨床檢查是可變的。0～6個(gè)月是治療DDH的黃金時(shí)段。因此兒童保健醫(yī)生在DDH的早期篩查診斷上起著不可估量的作用，社區(qū)保健科承擔(dān)著篩查、宣教和隨訪(fǎng)工作。endprint