蔡昭皓　楊正德　王列　張貴金　潘剛

摘要 目的：探討顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療老年高血壓腦出血患者的臨床療效。方法：收治老年高血壓腦出血患者60例，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組采用顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：試驗(yàn)組治療后7～21d腦血腫及水腫體積均明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。術(shù)后14d～1個(gè)月試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01）。術(shù)后3個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：應(yīng)用顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可明顯降低老年高血壓腦出血患者腦血腫及水腫體積，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 高血壓腦出血；顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；神經(jīng)功能；老年

目前高血壓腦出血在老年人群中有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率。去骨瓣減壓血腫清除術(shù)相對(duì)于單純內(nèi)科保守治療可降低患者致殘、致死率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)激及炎性反應(yīng)影響老年患者預(yù)后。顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)因操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少且能明顯減輕顱內(nèi)出血占位及繼發(fā)水腫而廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)60例老年高血壓腦出血患者應(yīng)用不同術(shù)式進(jìn)行治療，旨在探討其對(duì)老年高血壓腦出血患者的治療效果及對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年8月-2016年10月收治老年高血壓腦出血患者60例，均經(jīng)CT和（或）MRI檢查確診，均為首次發(fā)作，發(fā)作時(shí)間<12h，出血量>30mL，排除合并血腫破入腦室、混合型卒中、繼發(fā)性出血、重要臟器及凝血功能障礙、晚期腫瘤患者等。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意。依據(jù)手術(shù)方案將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組男20例，女10例；平均年齡（67.45±5.65）歲；平均出血量（39.8±8.41mL。對(duì)照組男18例，女12例；平均年齡（66.19±5.37）歲；平均出血量（40.4±8.3）mL。兩組性別、平均年齡、平均出血量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

方法：兩組患者入院后均合理控制血壓、吸氧、控制感染、對(duì)癥治療以及酌情使用脫水劑降低顱內(nèi)壓等。試驗(yàn)組采用顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療：入室后取仰臥位，距顱骨最近、血腫最大層面中心處為穿刺點(diǎn)，注意避開(kāi)皮質(zhì)血管及功能區(qū)。常規(guī)消毒后局麻，選擇YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，沿穿刺點(diǎn)方向鉆孔，而后緩慢置入穿刺針至血腫中心，拔出針芯后連接注射器緩慢抽吸積血。為防顱內(nèi)壓下降過(guò)快引發(fā)再次出血，首次清除40%～60%積血量，術(shù)后置引流管。術(shù)后復(fù)查CT確保引流管位置正常，每6～8h注入尿激酶30000～50000u，關(guān)閉引流管2～3h后引流，至血腫內(nèi)積血完全或基本清除時(shí)拔除引流管。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。

觀察指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間行床旁經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)，根據(jù)TCD監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算術(shù)后血腫及水腫體積；分別于術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間行神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），分?jǐn)?shù)越低，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%標(biāo)，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)前后腦血腫及水腫體積變化：與術(shù)前比較，術(shù)后1～21d兩組腦血腫及水腫體積逐漸縮小，試驗(yàn)組治療后7～21d腦血腫及水腫體積均明顯低于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表1。

兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分變化：與術(shù)前比較，術(shù)后7d～3個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分均逐漸下降；術(shù)后7d～1個(gè)月試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

討論

高血壓腦出血后血腫的形成常對(duì)腦組織造成機(jī)械性壓迫，繼發(fā)腦缺血缺氧，也對(duì)腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，臨床應(yīng)以盡快清除顱內(nèi)血腫為主要治療原則。顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是徒手定向硬通道穿刺術(shù)式中的一種，術(shù)中多采用YL-1型血腫穿刺針，尿激酶可直接、快速清除血腫。該術(shù)式克服了內(nèi)科保守藥物治療的局限性，同時(shí)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓清除術(shù)等開(kāi)放手術(shù)，可有效減輕血腫和水腫對(duì)腦組織壓迫，降低患者致殘率和病死率，尤其適用于身體機(jī)能下降、臨床合并癥較多且身體耐受性較差的老年患者。

TCD監(jiān)測(cè)是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)方法，ICP與TCD頻譜圖像特征有一定的相關(guān)性。目前TCD成為國(guó)內(nèi)床邊無(wú)創(chuàng)性監(jiān)護(hù)ICP和腦灌注壓常用方法，顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)可導(dǎo)致ICP持續(xù)增壓及血流量減少。研究認(rèn)為，通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)ICP的變化。因此，TCD檢測(cè)可作為評(píng)價(jià)腦減壓手術(shù)效果的一個(gè)簡(jiǎn)單、方便的無(wú)創(chuàng)手段。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后兩組腦血腫及水腫體積逐漸縮小，試驗(yàn)組術(shù)后7～21d腦血腫及水腫體積均明顯小于對(duì)照組；術(shù)后試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組降低更為明顯，術(shù)后7d～1個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)方法臨床治療效果更佳，可快速降低血腫占位效應(yīng)，阻止血腫繼續(xù)增大，快速緩解臨床癥狀，且對(duì)老年高血壓腦出血患者血腫周?chē)X組織循環(huán)和急性期神經(jīng)功能的改善也具有積極作用。

綜上所述，老年高血壓腦出血患者應(yīng)用顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可明顯改善血腫周?chē)髁?，快速緩解腦血腫、水腫，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint