高連云　陳少堅(jiān)　吳濤華　劉清平　王春

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療A型胸腰椎跳躍性骨折的臨床療效。 方法 對(duì)我院2010年1月～2017年12月期間應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折并得到密切隨訪的36例患者進(jìn)行回顧性分析，無(wú)神經(jīng)功能改變，按Frankel功能評(píng)定均為A級(jí)，手術(shù)均采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定治療，分析患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前、術(shù)后3 d、6個(gè)月的傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、椎管占位率。 結(jié)果 所有患者內(nèi)固定手術(shù)均順利完成，手術(shù)切口總長(zhǎng)度（12.45±1.56）cm，術(shù)中出血量（88.58±12.86）mL，手術(shù)時(shí)間（105.68±10.24）min。所有患者獲得8～13個(gè)月，平均12個(gè)月的隨訪。傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb 角、椎管占位率術(shù)后與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后3 d與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者術(shù)后6個(gè)月均無(wú)明顯的腰背部疼痛、退釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥。 結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療A型胸腰椎跳躍性骨折，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能取得滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng);經(jīng)皮椎弓根釘;胸腰椎骨折;跳躍性脊柱骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0080-04

多節(jié)段非鄰近脊柱骨折（Multiple-level noncontiguous spinal fractures）多發(fā)生于高能量損傷，主要是高處墜落傷，多集中于胸腰段，發(fā)病率為1.6%～23.8%[1]，而此類(lèi)骨折早期往往容易漏診。對(duì)于多節(jié)段非鄰近胸腰椎骨折的治療方案比較復(fù)雜，傳統(tǒng)的手術(shù)多采用切開(kāi)復(fù)位長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后腰背部疼痛、手術(shù)節(jié)段及相鄰椎間盤(pán)退變嚴(yán)重、內(nèi)固定失效等相關(guān)并發(fā)癥較多，影響患者的手術(shù)效果[2]。隨著交通工具的發(fā)達(dá)和工業(yè)的發(fā)展，跳躍性骨折相應(yīng)增加，自2010年1月～2017年12月，我院應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的長(zhǎng)U形微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)[3]治療兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折36例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年1月～2017年12月期間應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折并得到密切隨訪的36例患者進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①胸腰椎明確的外傷病史;②胸腰段兩節(jié)段非鄰近胸腰椎骨折，無(wú)明顯神經(jīng)損傷，且至少一個(gè)椎體機(jī)械性不穩(wěn)，如椎體前緣壓縮超過(guò)1/3，同時(shí)伴中柱或后柱損傷者;或伴神經(jīng)性不穩(wěn)定（爆裂性胸腰椎骨折Wolter指數(shù)≤2，即無(wú)骨塊翻轉(zhuǎn)且椎管受壓<40%）。本組選取兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折患者36例，其中男20例，女16例，外傷原因：高處墜落13例、交通事故傷23例，其中T11、L1骨折10例，T12、L2椎體骨折9例，L1、L3椎體骨折9例，L2、L4椎體骨折6例，L3、L5椎體骨折2例。采用唐三元等[5]的多節(jié)段非相鄰脊柱骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)，按脊柱骨折節(jié)段數(shù)及中間間隔節(jié)段數(shù)進(jìn)行分型，其中：A型為2處骨折，中間間隔1個(gè)正常節(jié)段;B型為2處骨折，中間間隔2個(gè)或2個(gè)以上正常的節(jié)段;C型為3處骨折，同時(shí)中間間隔1個(gè)或1個(gè)以上正常節(jié)段。本組均為A 型跳躍性骨折。神經(jīng)損傷情況按 Frankel 分級(jí)[6]均為A 級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉成功后，取俯臥位于口形軟墊上，C臂透視定位傷椎及上下椎體位置，常規(guī)消毒鋪巾，再次透視，確定傷椎相鄰上下位正常椎體雙側(cè)椎弓根投影處外上方相對(duì)應(yīng)皮膚處作標(biāo)記點(diǎn)，以標(biāo)記點(diǎn)為中心，做6個(gè)長(zhǎng)約2 cm平行脊柱正中線的手術(shù)切口，分別切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，于肌間隙分離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突交界處，透視下于傷椎相鄰上下位椎體雙側(cè)椎弓根投影外上方（左側(cè)10點(diǎn)，右側(cè)2點(diǎn)），用空心錐進(jìn)行開(kāi)口鉆孔，并沿椎弓根的方向開(kāi)路致椎體內(nèi)后取出內(nèi)芯，放入導(dǎo)針后拔除空心手錐，通過(guò)C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針的角度與深度，進(jìn)一步放入擴(kuò)張開(kāi)口器，并通過(guò)錐形絲攻進(jìn)行攻口，用探針確定釘?shù)辣谕暾?，將長(zhǎng)U形可折斷空心椎弓根釘套入導(dǎo)針置入椎體，并透視調(diào)整椎弓根釘在椎體內(nèi)的深度。連接棒經(jīng)折彎后，經(jīng)肌肉下隧道安放預(yù)彎后的固定棒，安裝螺帽，適度輔助撐開(kāi)復(fù)位、鎖緊螺帽，C臂X光機(jī)正側(cè)位透視明確骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，折斷剪除螺釘長(zhǎng)臂，沖洗切口，并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

包括圍手術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)切口總長(zhǎng)度（cm）、術(shù)中出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（min）;影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月的傷椎椎體前緣高度（%）、矢狀面Cobb角（°）和椎管占位率（%）。（1）傷椎椎體前緣高度（%）=傷椎椎體前緣高度/（傷椎上位和下位正常椎體前緣高度平均值）×100%;（2）矢狀面Cobb角（°）=脊柱側(cè)位片上傷椎上位椎體上終板垂線與傷椎下位椎體下終板垂線的夾角;（3）椎管占位率（%）=CT橫斷面上（傷椎上、下位椎管中矢徑平均值-傷椎椎管中矢徑）/（傷椎上、下位椎管中矢徑平均值）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb角和椎管占位率為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩之間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)切口總長(zhǎng)度（12.45±1.56）cm，術(shù)中出血量（88.58±12.86）mL，手術(shù)時(shí)間（105.68±10.24）min，切口均一期愈合。所有患者獲得8～13個(gè)月，平均12個(gè)月的隨訪。傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb 角、椎管占位率術(shù)后（術(shù)后3 d、術(shù)后 6個(gè)月）與術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示通過(guò)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療后椎體復(fù)位良好。術(shù)后3 d與術(shù)后 6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示椎弓根螺釘固定牢靠，椎體高度無(wú)明顯丟失。見(jiàn)表1。所有患者術(shù)后6個(gè)月均無(wú)明顯的腰背部疼痛、退釘及斷釘、遲發(fā)神經(jīng)損傷、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 胸腰椎跳躍性骨折的傷情特點(diǎn)

脊柱跳躍性骨折多為高能量損傷，受傷脊柱機(jī)制復(fù)雜，基本的受傷機(jī)制為暴力隨脊柱縱軸傳導(dǎo)及多種暴力綜合作用而使脊柱發(fā)生損傷，分析本次研究患者受傷的原因，交通事故傷是首要的致病原因，共23例（占64%），高處墜落傷是其次的致病原因，共13例（占36%），與文獻(xiàn)報(bào)道相仿，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道脊柱跳躍性骨折發(fā)病率為1.6%～23.8%[1]，約占全部脊柱損傷的3%～8%[7]。而胸腰段為脊柱生物力學(xué)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，而且活動(dòng)范圍大，是跳躍性脊柱骨折的高發(fā)部位，王洪偉等[8]回顧性研究167例脊柱跳躍性骨折的傷情特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)胸腰段（T11～L2）的跳躍性骨折和腰段跳躍性骨折占脊柱跳躍性骨折53.7%。胸腰段及腰段是脊柱跳躍性骨折好發(fā)部位，這和人體的解剖學(xué)特點(diǎn)相符合，特別是在骨質(zhì)疏松患者，此類(lèi)患者如有高能量損傷，病情穩(wěn)定時(shí)建議完善脊柱MRI檢查，能發(fā)現(xiàn)X線不容易發(fā)現(xiàn)的脊柱壓縮性骨折，一般包括傷椎鄰近的上下3個(gè)節(jié)段。另外，跳躍性脊柱骨折容易合并其他損傷，如四肢骨折、內(nèi)臟胸腹部臟器聯(lián)合損傷等，容易漏診，臨床上要引起足夠的重視，急診處理時(shí)要完善胸腹部CT檢查、密切觀察胸腹部癥狀體征，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診聯(lián)合診治。

3.2 胸腰椎跳躍性骨折的手術(shù)治療

脊柱手術(shù)的目的是解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)于脊柱跳躍性骨折的治療同樣適用，對(duì)于伴隨嚴(yán)重椎管狹窄或脊髓損傷的脊柱跳躍性骨折，根據(jù) Loadsharing評(píng)分[9]選擇前、后路手術(shù)入路，評(píng)分<7分，一般推薦選擇開(kāi)放后路椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)，評(píng)分為7～9分，一般推薦選擇前路切開(kāi)減壓內(nèi)固定術(shù)。后路椎弓根釘內(nèi)固定可提供堅(jiān)強(qiáng)錨定，提供三維穩(wěn)定，間接復(fù)位骨折，已成為胸腰椎金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)手術(shù)方式選用后正中入路椎弓根釘固定，如合并神經(jīng)損傷，則并行椎管減壓。必要時(shí)行融合，重建脊柱穩(wěn)定。近年來(lái)應(yīng)用后路椎弓根釘系統(tǒng)治療多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折目前取得較好療效[10]。劉楊等[11]報(bào)道應(yīng)用椎弓根釘系統(tǒng)治療多節(jié)段非鄰近胸腰椎骨折取得較好的療效。但是傳統(tǒng)手術(shù)方式需廣泛的柱旁肌肉剝離、牽拉，造成肌肉壞死、失神經(jīng)支配等，造成脊柱后部肌肉萎縮、長(zhǎng)期慢性脊柱后部疼痛等并發(fā)癥，明顯影響患者手術(shù)效果[12]。近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘治療胸腰椎骨折取得較好療效[13]，國(guó)內(nèi)目前對(duì)于微創(chuàng)椎弓根釘治療多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折的報(bào)道較少，羅鵬剛等[14]對(duì)比經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)和開(kāi)放性椎弓根釘系統(tǒng)治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折，微創(chuàng)椎弓根釘相比有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、效果好等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)王程等[15]應(yīng)用串聯(lián)式經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)外固定治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折取得滿意療效。

3.3 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰椎跳躍性骨折

目前對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的治療存在爭(zhēng)議，一般來(lái)說(shuō)對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀、椎體壓縮少于1/3的單純壓縮性骨折，可行保守治療，但是對(duì)于中柱損傷脊柱不穩(wěn)定骨折可能存在后凸畸形加重、遲發(fā)神經(jīng)損傷、遺留胸背部椎旁疼痛[16]。Patel RV等[17]研究提示恢復(fù)脊柱中柱的穩(wěn)定性、糾正脊柱后凸畸形，對(duì)于防止脊柱后凸畸形加重及遲發(fā)性神經(jīng)損傷等有重要的意義。因此對(duì)于存在脊柱機(jī)械不穩(wěn)而無(wú)神經(jīng)癥狀的兩節(jié)段非相鄰型A型胸腰椎骨折行后椎弓根釘固定是必要的。傳統(tǒng)手術(shù)多采用后正中入路，切口大，需游離皮下，但無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折無(wú)需椎管減壓，采用后正中入路醫(yī)源性損傷大。對(duì)于固定節(jié)段，唐三元等[5]認(rèn)為對(duì)于A型脊柱跳躍性骨折可選擇長(zhǎng)節(jié)段固定，B型或C型脊柱跳躍性骨折可選擇單椎體短節(jié)段分段固定。綜合考慮上述特點(diǎn)，我們選擇采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段固定治療兩節(jié)段非相鄰型A型胸腰椎骨折。該術(shù)式的特點(diǎn)：①選用我院自行設(shè)計(jì)的具有國(guó)家專(zhuān)利的長(zhǎng)尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)[13]：該系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)單、透視次數(shù)少、置釘成功率高、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)，在治療胸腰椎骨折方面取得較好的效果;②手術(shù)切口小、肌肉損傷少、創(chuàng)傷小：傳統(tǒng)手術(shù)后正中入路如行長(zhǎng)節(jié)段固定需采用大切口，并大范圍游離皮下肌肉層、廣泛剝離椎旁肌肉，而該術(shù)式本文采用先透視定位確定傷椎相鄰上下位正常椎體雙側(cè)椎弓根投影處外上方相對(duì)應(yīng)皮膚處作標(biāo)記點(diǎn)，以標(biāo)記點(diǎn)為中心切開(kāi)皮膚皮下約2 cm，并于骶棘肌間隙分離暴露至雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突交界處。手術(shù)切口小，僅僅每個(gè)2 cm，經(jīng)肌間隙入路，無(wú)需行椎旁肌肉剝離，明顯減少醫(yī)源性的肌肉損傷，術(shù)中出血量明顯減少;③長(zhǎng)尾可折 U形空心椎弓根螺釘為單向螺釘，連接棒的弧度可根據(jù)不同情況進(jìn)行折彎，故撐開(kāi)幅度較大，撐開(kāi)復(fù)位效果好。

綜上，隨著交通工具的發(fā)達(dá)和工業(yè)的發(fā)展，胸腰椎跳躍性骨折越來(lái)越常見(jiàn)，其致傷暴力大，致傷機(jī)制復(fù)雜，傳統(tǒng)的手術(shù)多采用切開(kāi)復(fù)位長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后腰背部疼痛、手術(shù)節(jié)段及相鄰椎間盤(pán)退變嚴(yán)重、內(nèi)固定失效等相關(guān)并發(fā)癥較多，影響患者的手術(shù)效果。對(duì)于無(wú)明顯神經(jīng)癥狀（A型）的胸腰椎跳躍性骨折，無(wú)需切開(kāi)椎管減壓，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療具有手術(shù)切口小、肌肉損傷少、創(chuàng)傷小、撐開(kāi)復(fù)位效果好、置釘成功率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意，值得臨床推廣。

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