林達　李蘭　汪杰　秦妍　何興祥

[摘要] 目的 觀察多種益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇片治療脂肪肝所致肝損傷的臨床療效。 方法 收集2016年10月～2017年10月在本院住院治療的非酒精性脂肪肝（NAFLD）和酒精性脂肪肝（ALD）肝損傷患者，隨機分為聯(lián)合治療組（予以復(fù)方嗜酸乳酸桿菌1.0 g/次，3次/d、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2.0 g/次，2 次/d和雙環(huán)醇片50 mg/d，3次/d）與雙環(huán)醇治療組（雙環(huán)醇片50 mg/d，3 次/d），觀察治療1周前后ALT、AST、T-Bil、γ-GT、CHOL、TC水平及無創(chuàng)肝纖維化評分的變化。 結(jié)果 86例肝損傷患者納入研究。治療1周后BMI、T-Bil、γ-GT、CHOL、TC水平較治療前下降不明顯。NAFLD組49例，其中聯(lián)合組25例、雙環(huán)醇組24例，兩組NAFLD-FS評分均<0.676，未提示有明顯肝纖維化者;兩組治療后ALT、AST水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后比較，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組ALT、AST水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ALD組37例，其中聯(lián)合組20例、雙環(huán)醇組17例，兩組治療后ALT、AST水平及MDF評分較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后比較，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組AST水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在脂肪肝肝功能損傷期，益生菌“雞尾酒”療法聯(lián)合雙環(huán)醇治療可在短期內(nèi)有效改善肝功能，顯著提高抗炎保肝療效。

[關(guān)鍵詞] 益生菌;非酒精性脂肪肝;酒精性脂肪肝;肝功能損傷

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0039-05

脂肪肝是肝細胞受應(yīng)激后出現(xiàn)脂肪變性的病理過程。非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）和酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）在病變早期階段肝臟的病理生理變化均表現(xiàn)為脂肪肝，因此，二者疾病在早期肝損傷階段均需進行抗炎保肝治療。近年來腸道菌群與脂肪肝進展的病生機制、脂肪肝治療間的相互聯(lián)系正越來越受到重視[1]，研究顯示慢性肝病患者多伴有腸道屏障功能的損傷，而改善腸道微生態(tài)后可抑制氧化應(yīng)激水平、減輕肝臟炎癥反應(yīng)、加快脂質(zhì)代謝[2，3]。在前期動物實驗中，我們發(fā)現(xiàn)合生元可改善NASH大鼠的肝功能，抑制肝臟炎癥反應(yīng)，減輕肝臟脂肪沉積[4]。因此，本研究擬觀察脂肪肝肝損傷患者分別經(jīng)復(fù)方嗜酸乳酸桿菌、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合雙環(huán)醇片治療和單用雙環(huán)醇片治療后的短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月～2017年10月在本院消化內(nèi)科治療的脂肪肝肝損傷患者。診斷標準參照 2010 年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》、《酒精性肝病診療指南》[5，6]，且符合肝功能損傷范圍ULN<轉(zhuǎn)氨酶≤5ULN，無明顯嚴重并發(fā)癥。排除以下疾病所致肝損傷[7]：①因病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性疾病等引起的肝損害或肝硬化者;②由腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ玢~、鐵代謝障礙）引起肝功能損傷者;③孕婦及哺乳期婦女;④膽、胰損傷所致肝功能異常及合并嚴重心腦肺等重要臟器疾病及精神疾病者。本研究入組患者均自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

1.2分組方案

本研究采用前瞻性調(diào)查研究方法，所有患者在觀察期內(nèi)均住院治療，符合入組標準后隨機分配至聯(lián)合組和雙環(huán)醇組。所有NAFLD患者給予飲食指導(dǎo)，建議適量運動，所有ALD患者要求住院期間戒酒，適當運動。雙環(huán)醇組給予雙環(huán)醇50 mg/次，每日3次口服（商品名：百賽諾，規(guī)格25 mg×24片，北京協(xié)和藥廠），聯(lián)合組給予復(fù)方嗜酸乳酸桿菌1.0 g/次（每片含菌0.5×107 CFU），每日3次口服（商品名：益君康，規(guī)格0.5 g×24片，通化金馬藥業(yè)集團股份有限公司），雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2.0 g/次（每片含長型雙歧桿菌0.5×107 CFU、保加利亞乳桿菌0.5×106 CFU和嗜熱鏈球菌0.5×106 CFU），每日2次口服（商品名：金雙歧片，規(guī)格：0.5×24片，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司）及雙環(huán)醇片50 mg/次，每日3次口服。各組患者治療期間未服用其他藥物，住院保肝抗炎治療1周，采集治療前后各項指標。

1.3 生化檢查

治療前及治療后1周采集患者空腹血，采用生物化學(xué)分析儀檢測患者肝功能：總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）;血脂：總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）;空腹血糖（GLU）;血常規(guī)：白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血小板（PLT）;凝血功能：凝血時間（PT），國際標準化比值（INR），凝血酶原活動度（APTT）等指標。

1.4 肝纖維化無創(chuàng)評分

NAFLD組采用無創(chuàng)NAFLD-FS方法評估肝纖維化程度[8]。NAFLD-FS=-1.675+0.037×年齡（年）+0.094×BMI+1.13×空腹血糖調(diào)節(jié)受損或糖尿?。ㄊ?1，不是=0）+0.99×AST/ALT-0.013×PLT（109/L）-0.66×白蛋白（g/dL）。低診斷閾值為-1.455，高診斷閾值為0.676，評分>0.676則提示晚期肝纖維化可能，評分<-1.455則可排除晚期肝纖維化可能。ALD組中采用Maddrey判別函數(shù)（Maddrey discriminant function，MDF）評價其疾病的嚴重程度[9]。MDF= 4.6×[患者的凝血酶原時間（s）-正常凝血酶原時間（s）]+總膽紅素（mg/dL）。當MDF≥32分時，提示極易并發(fā)感染和多器官功能衰竭，預(yù)后差。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗分析，組間治療后差異多樣本比較采用ANOVA分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料比較

共計納入86例肝損傷患者。其中NAFLD 49例，聯(lián)合治療組25例，男 16例，女9例，年齡33～85歲;雙環(huán)醇組24例，男17例，女7例，年齡32～83歲，兩組間BMI無顯著性差異（P>0.05）。ALD 37例，均為男性，聯(lián)合治療組20例，年齡38～73歲;雙環(huán)醇組17例，年齡28～84歲，兩組間BMI無顯著性差異（P>0.05）。除ALD肝損患者全為男性外，不同治療組間在年齡、性別、吸煙方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.2? NAFLD肝損傷患者治療前后肝功能、血脂水平的比較

NAFLD伴有肝損傷的患者，經(jīng)聯(lián)合治療或雙環(huán)醇治療1周后，肝功能轉(zhuǎn)氨酶水平改善明顯。聯(lián)合組治療后ALT、AST較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），雙環(huán)醇組治療后ALT、AST較治療前亦有明顯下降（P<0.05）。進一步比較兩組治療后ALT、AST水平的發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組ALT、AST水平下降明顯，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。而TBIL、ALB、TC、CHOL、GGT指標在2種方法治療前后對比均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.3 ALD肝損傷患者治療前后肝功能、血脂水平的比較

ALD伴有肝損傷患者治療1周后，肝功能轉(zhuǎn)氨酶水平下降明顯。治療后聯(lián)合組、雙環(huán)醇組中ALT、AST水平較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。比較兩組治療后ALT、AST水平，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組AST明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。治療后TBIL、ALB、TC、CHOL、GGT水平與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表3。

2.4 NAFLD和ALD肝損傷患者治療前后NAFLD-FS、MDF分值的比較

NAFLD患者采用NAFLD-FS評分，NAFLD-FS>0.676則提示晚期肝纖維化可能，NAFLD-FS<-1.455則可排除晚期肝纖維化可能。NAFLD組中NAFLD-FS評分均<0.676，不支持晚期肝纖維化。ALD患者采用MDF評分，當MDF≥32分時，提示極易并發(fā)感染和多器官功能衰竭，預(yù)后差。在治療前，聯(lián)合治療組有1例MDF>32分，雙環(huán)醇組中有2例MDF>32分，兩組治療后MDF均值較治療前均明顯下降（P<0.05）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群結(jié)構(gòu)改變與慢性肝病的發(fā)生、進展密切相關(guān)，因此，利用益生菌改善腸道菌群結(jié)構(gòu)后有利于慢性肝病動物模型恢復(fù)轉(zhuǎn)氨酶水平、減少脂肪沉積、減輕肝臟炎癥反應(yīng)[4，10，11]。益生菌在慢性肝病治療中的應(yīng)用也逐漸增多，Alisi A等[12]對48例NAFLD青少年人群進行隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，給予嗜酸乳桿菌（VSL#3）口服4個月后，NAFLD患者的BMI、血脂、胰島素抵抗、肝功能等均有明顯的改善，肝臟影像學(xué)表現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)。117例ALD患者經(jīng)過口服7 d乳酸芽孢桿菌和糞鏈球菌的混合制劑，可明顯改善酒精性肝炎患者的肝功能水平[13]。但單種益生菌的臨床療效仍有局限性，有報道給予4例NAFLD肝硬化患者在長期服用益生菌后，僅對肝硬化病變無明顯改善作用，反而增加了肝臟的脂肪沉積[14]。另有研究者發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者服用益生菌后對血脂水平、肝臟炎癥水平均無影響[15]。因此，本研究選擇在使用保肝抗炎治療基礎(chǔ)之上，聯(lián)合多種益生菌，觀察聯(lián)合治療效果和單一護肝藥物治療效果之間的差異。

本研究顯示，多種益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇治療及單用雙環(huán)醇治療NAFLD、ALD后，ALT、AST轉(zhuǎn)氨酶水平較治療前均明顯下降，但聯(lián)合組在短時間內(nèi)對轉(zhuǎn)氨酶的恢復(fù)更為顯著，提示聯(lián)合治療對肝損傷患者快速恢復(fù)肝功能有更好的療效。有學(xué)者證實通過限制NAFLD大鼠飲食或短時間使用抗生素改善腸道菌群，均可恢復(fù)腸道微生態(tài)，從而改善NAFLD大鼠肝臟病變[16]。所以，推測聯(lián)合組中轉(zhuǎn)氨酶的快速恢復(fù)可能與改善腸道菌群，穩(wěn)定腸道微生態(tài)，減少LPS產(chǎn)生和吸收有關(guān)。但因缺乏肝組織病理學(xué)的依據(jù)，具體機制還有待進一步研究。

聯(lián)合治療及單用雙環(huán)醇治療對代謝相關(guān)指標改善均不明顯，如BMI、TC、CHOL在治療前后無明顯變化。一方面可能與治療觀察時間短，而代謝性指標的改善需要較長時間有關(guān)。在一項長達6個月研究中單獨使用益生菌干預(yù)NAFLD患者后發(fā)現(xiàn)，與代謝相關(guān)的指標如BMI、腰圍、TC、CHOL較安慰劑組均有明顯改善，但仍有肝功能指標未完全恢復(fù)[17];另一方面本試驗與其他學(xué)者在臨床觀察中得到了相似的結(jié)果，如經(jīng)連續(xù)8周給2型糖尿病患者口服益生菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益生菌改善了糖尿病患者的胰島素抵抗，但對BMI及脂質(zhì)代謝等指標卻無明顯改善，推測其可能與益生菌未能改善整體炎癥水平、干預(yù)時間短有關(guān)[15]。本實驗結(jié)果尚不能說明聯(lián)合治療對代謝相關(guān)指標無任何影響，還需要足夠的觀察時間及校準代謝基線水平。無創(chuàng)肝纖維化評分是對慢性肝病疾病預(yù)后的評估，所有入組的NAFLD患者在治療前后NAFLD-FS評分均小于0.676，不支持有晚期肝纖維化者，而NFALD-FS評分與肝纖維化程度并非線性相關(guān)，因此比較治療前后的分值無實際臨床意義。

人類正常腸道菌群包括需氧菌，兼性厭氧菌和厭氧菌，由 30 屬 500 余種組成，形成一個極其復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)。很多疾病的發(fā)生并非單一菌群失調(diào)所致，因此，在治療的過程中，單一的增加某種菌群對菌群網(wǎng)絡(luò)的影響甚微。Andreasen等[18]使用L. acidophilus（嗜酸乳桿菌）對45例2型糖尿病患者進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對機體炎癥反應(yīng)水平無影響。而Sepideh使用益生菌混合制劑干預(yù)42例NAFLD患者發(fā)現(xiàn)，明顯改善了患者的胰島素抵抗、抑制炎癥因子表達[19]。最近，有報道國內(nèi)學(xué)者使用乳桿菌和雙歧桿菌復(fù)合制劑治療NAFLD大鼠16周后，減輕了大鼠的全身性肥胖和炎癥反應(yīng)，在體重、TG、ALT等方面均有明顯改善[20]。所以，本實驗中采用益生菌混合制劑，包括復(fù)方嗜酸乳酸桿菌片、長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌與嗜熱鏈球菌，以彌補單一菌群的不足。再聯(lián)合雙環(huán)醇護肝治療，作用于脂肪肝所致肝損傷的多個環(huán)節(jié)，類似于益生菌“雞尾酒”療法。曾有學(xué)者用“雞尾酒”式療法干預(yù)肝星狀細胞活化過程，發(fā)現(xiàn)“雞尾酒”療法較單一藥物有效，可能具有更高的抗肝纖維化能力[21]。本實驗結(jié)果也顯示，多種益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇治療較單一雙環(huán)醇治療更有效果，可更有效的減輕肝臟炎癥水平，對改善病程的預(yù)后有一定幫助。

綜上，“雞尾酒”式益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇療法可快速恢復(fù)NAFLD、ALD肝損傷患者的肝功能，增加患者的治療信心及臨床依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-12）