黃拔威 許能鑾

[摘要] 目的 探討肌鈣蛋白I和D-二聚體在慢阻肺急性加重期患者血漿中的表達(dá)及其臨床意義。 方法 選取2016年5月～2018年6月期間206例我院接收的慢性阻塞性肺疾病患者，206例患者中，穩(wěn)定期患者97例，AECOPD患者109例，于入院當(dāng)天檢測(cè)肌鈣蛋白I和D-二聚體水平。 結(jié)果 AECOPD組患者血漿cTnI水平及D-二聚體在慢阻肺急性加重期患者血漿中的表達(dá)明顯高于COPD穩(wěn)定組，差異具有顯著性（P<0.05）;Ⅲ級(jí)組患者血漿D-D水平、cTnI水平較Ⅱ級(jí)組和Ⅰ級(jí)組明顯要高（P<0.05），Ⅱ級(jí)組患者D-D水平、cTnI水平較I級(jí)組患者明顯要高（P<0.05）;將AECOPD組患者cTnI水平與D-D水平進(jìn)行直線相關(guān)分析后顯示，二者呈顯著性正相關(guān)（r=0.825，P<0.05）。 結(jié)論 COPD急性加重期患者的cTnI及D-D水平均明顯升高，且不同病情時(shí)cTnI及D-D水平存在明顯差異，二者聯(lián)合檢測(cè)可作為AECOPD臨床診斷和療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 慢阻肺急性加重期;D-二聚體;肌鈣蛋白;肌鈣蛋白I

[中圖分類號(hào)] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0023-03

[Abstract] Objective To investigate the expression and clinical significance of troponin Ⅰ and D-dimer in plasma of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods A total of 206 patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted in our hospital from May 2016 to June 2018 were enrolled. Of the 206 patients， 97 were stable patients and 109 were AECOPD patients. The levels of troponin I and D-dimer on the day of admission were detected. Results In AECOPD group， the plasma cTnI level and the expression of D-dimer in plasma of patients with acute obstructive pulmonary disease was significantly higher than that of the COPD stable group（P<0.05）. The difference was significant. The plasma D-D level and cTnI level in the group Ⅲ was significantly higher than that in the group Ⅱ and Ⅰ（P<0.05）. The level of D-D level and cTnI in the group Ⅱ was significantly higher than that of the group Ⅰ（P<0.05）. The linear correlation analysis between the cTnI level and the DD level in the AECOPD group showed a significant positive correlation（r=0.825， P<0.05）. Conclusion The levels of cTnI and D-D in patients with acute exacerbation of COPD are significantly increased， and there are significant differences in cTnI and D-D levels in different conditions. The combined detection of the two can be used as an important indicator for clinical diagnosis and efficacy evaluation of AECOPD.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; D-dimer; Troponin; Troponin I

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD）在臨床上較為常見，具有氣流阻塞特征，可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病等慢性病。據(jù)數(shù)據(jù)顯示[1]，我國COPD患者超過3800萬，每分鐘死于COPD者約為2.5人，年死亡人數(shù)約為100萬。慢阻肺急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素。而目前臨床上對(duì)AECOPD的診斷也僅依賴患者的臨床表現(xiàn)。近年來，人們開始利用一些生物標(biāo)志物對(duì)COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，且已成為研究熱點(diǎn)。本研究通過對(duì)2016年5月～2018年6月期間我院收治的206例慢性阻塞性肺疾病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和D-二聚體（D-Dimer，D-D）在慢阻肺急性加重期患者血漿中的表達(dá)及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月～2018年6月期間206例我院收治的慢性阻塞性肺疾病患者臨床資料，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中AECOPD根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)及2017年GOLD報(bào)告，按嚴(yán)重程度分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，無呼吸衰竭患者;Ⅱ級(jí)，無生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭患者;Ⅲ級(jí)有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭患者，患者均經(jīng)肺功能檢查、胸部X線片及血?dú)夥治鲎C實(shí)診斷。排除合并哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者;合并左心功能不全、高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病;合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、糖尿病或其他代謝系統(tǒng)疾病;肺栓塞、靜脈血栓等血管性疾病。206例患者中，穩(wěn)定期患者97例，AECOPD患者109例。COPD穩(wěn)定期患者中，女15例，男82例，年齡47～95歲，平均（72.3±4.4）歲;AECOPD患者中，女19例，男90例，年齡52～97歲，平均（72.4±4.5）歲，其中Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)38例。在年齡、性別等資料方面，兩組慢性阻塞性肺疾病患者比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院當(dāng)天于清晨抽取空腹靜脈血3 mL，采用0.313 mol/L枸櫞酸鈉以9：1進(jìn)行抗凝，常規(guī)離心后，取血漿待測(cè)。D-D水平采用散射免疫比濁法，以日本神戶Sysmex Corporation的Sysmex Ca7000CS-5100血凝儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，操作中嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。cTnI采用德國西門子公司生產(chǎn)的Dimen-sionREXLTMcon LM/DimensionREXLTM200檢測(cè)儀以純態(tài)氧介導(dǎo)化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，操作中嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD穩(wěn)定組與AECOPD組的cTnI水平及D-D水平比較

AECOPD組患者血漿cTnI水平及D-D水平均明顯高于COPD穩(wěn)定組，差異具有顯著性（P<0.05），見表1。

2.2 AECOPD組患者病情分級(jí)與血漿cTnI及D-D水平關(guān)系

不同病情分析AECOPD患者血清cTnI及D-D水平各不相同，具有明顯差異性（P<0.05）。其中Ⅲ級(jí)組患者血漿D-D水平、cTnI水平較Ⅰ級(jí)組和Ⅱ級(jí)組明顯要高（P<0.05），Ⅱ級(jí)組患者D-D水平、cTnI水平較Ⅰ級(jí)組患者明顯要高，差異具有顯著性（P<0.05），見表2。

2.3 cTnI水平與D-D水平的相關(guān)分析結(jié)果

將AECOPD組患者cTnI水平與D-D水平進(jìn)行直線相關(guān)分析后顯示，二者呈顯著性正相關(guān)（r=0.825，P<0.05）。

3 討論

COPD是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，易反復(fù)發(fā)作，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及多種炎癥介質(zhì)、多種細(xì)胞及多種炎性小體的參與，但現(xiàn)階段關(guān)于COPD的病因尚未完全明確。隨著病情進(jìn)展，COPD急性加重期患者常伴有各種嚴(yán)重炎性反應(yīng)、咳嗽及氣促加重。COPD急性加重期是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者肺功能急劇惡化，甚至導(dǎo)致死亡的重要原因。

COPD患者急性加重期通常情況下易發(fā)生凝血，患者血液內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，易發(fā)生肺部微血栓，從而威脅患者的生命安全。COPD急性加重期患者血液內(nèi)呈高凝狀態(tài)的原因，可能包括：（1）由于機(jī)體長期慢性缺氧，導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多，紅細(xì)胞聚集能力增加;（2）組織長期缺氧可能促使白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性介質(zhì)，刺激血小板聚集和黏附;（3）患者出現(xiàn)酸中毒，可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活;（4）AECOPD患者抗凝血酶（ATⅢ）活性減弱，從而影響血液抗凝功能，導(dǎo)致血液黏度增加。因此，通過監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)凝血指標(biāo)，能夠更好地判斷COPD的發(fā)生與進(jìn)展。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特征性降解產(chǎn)物，既往報(bào)道[2]，D-D在機(jī)體內(nèi)水平上升可直接反映繼發(fā)性纖溶和血栓。有學(xué)者提出[3]，AECOPD患者肺泡毛細(xì)血管充血及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，會(huì)使機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致D-D水平升高，進(jìn)而形成肺內(nèi)血栓，使病情加重。還有學(xué)者指出[4-5]，在COPD急性發(fā)作患者中，D-D水平明顯高于正常人群，且D-D水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，及時(shí)監(jiān)測(cè)COPD急性加重期患者體內(nèi)D-D水平，對(duì)指導(dǎo)抗凝藥物的使用、改善臨床預(yù)后有重要意義。本研究結(jié)果顯示，AECOPD組患者D-D水平明顯高于COPD穩(wěn)定組（P<0.05），差異具有顯著性，且Ⅲ級(jí)組患者血漿D-D水平較Ⅰ級(jí)組和Ⅱ級(jí)組明顯要高（P<0.05），Ⅱ級(jí)組患者D-D水平較Ⅰ級(jí)組患者明顯要高（P<0.05），提示COPD急性加重期患者機(jī)體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，且隨著病情嚴(yán)重程度而逐漸加重，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[6-8]。

肌鈣蛋白I是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位，是反映心肌缺血損傷的高度敏感性指標(biāo)，在臨床上常用于診斷心肌梗死。近年來研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，肌鈣蛋白水平的檢測(cè)在慢性阻塞性肺疾病病程中具有重要意義。國內(nèi)有學(xué)者測(cè)定82例COPD急性加重期患者血清肌鈣蛋白水平并對(duì)臨床結(jié)局進(jìn)行隨訪，Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白增高是COPD急性加重期患者住院期間的主要預(yù)后指標(biāo)。還有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者肌鈣蛋白水平與出院后的死亡率顯著相關(guān)[11-12]?？傊?，肌鈣蛋白升高是提示COPD病情并判斷預(yù)后的可靠信號(hào)，早期檢測(cè)肌鈣蛋白，并指導(dǎo)臨床治療，對(duì)改善AECOPD患者的療效及預(yù)后有重要意義。AECOPD時(shí)肌鈣蛋白升高的可能機(jī)制有以下幾點(diǎn)：（1）缺氧性肺血管收縮，可增加心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致心室功能紊亂、心動(dòng)過速，導(dǎo)致心肌特異性生物標(biāo)志物的釋放和非缺血性心肌損傷;（2）心血管疾病是COPD重要的合并癥，也是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者死亡的重要原因。研究表明，對(duì)AECOPD患者使用他汀類藥物和β受體阻滯劑具有保護(hù)性作用，提示COPD與冠狀動(dòng)脈疾病并存;（3）全身炎癥反應(yīng)：COPD急性加重期時(shí)循環(huán)血中IL-1β和TNF水平升高，從而使細(xì)胞膜通透性增加，使細(xì)胞質(zhì)中的游離肌鈣蛋白滲漏到血清中;（4）COPD穩(wěn)定期可出現(xiàn)氣道過早萎陷及肺彈性回縮力下降，這種氣體陷閉可通過神經(jīng)體液機(jī)制作用于心血管系統(tǒng)，在急性加重期氣體陷閉程度加重，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)肺過度充氣。肺過度充氣和呼吸氧耗的增加導(dǎo)致左室后負(fù)荷的增加，從而促進(jìn)肌鈣蛋白的大量釋放。本研究中結(jié)果顯示，AECOPD組患者血漿cTnI水平明顯高于COPD穩(wěn)定組（P<0.05）;同時(shí)，Ⅲ級(jí)組患者血漿cTnI水平較Ⅰ級(jí)組和Ⅱ級(jí)組明顯要高（P<0.05），Ⅱ級(jí)組患者cTnI水平較Ⅰ級(jí)組患者明顯要高（P<0.05），提示cTnI能反映COPD病情的嚴(yán)重程度，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后均有重要意義。此外，本研究將AECOPD組患者cTnI水平與D-D水平進(jìn)行直線相關(guān)分析后顯示，二者呈顯著性正相關(guān)（r=0.825，P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[13-15]。

綜上所述，COPD急性加重期患者的cTnI及D-D水平均明顯升高，且不同病情時(shí)cTnI及D-D水平存在明顯差異，二者聯(lián)合檢測(cè)可作為AECOPD臨床診斷和療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳曉娟，梅曉冬.聯(lián)合檢測(cè)D-D和FIB對(duì)慢阻肺患者肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用[J].臨床肺科雜志，2016，21（4）：646-648.

[2] 趙艷華，曾令恒，何思杰，等.高敏感肌鈣蛋白I在非心肌梗死疾病中低水平升高的特點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（5）：19-22.

[3] 陳林，況九龍.慢性阻塞性肺疾病急性加重期與肌鈣蛋白的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2018，23（8）：1538-1540.

[4] 吳丹，呂志，黃勇，等.布地奈德福莫特羅治療慢阻肺穩(wěn)定期與慢阻肺合并肺癌穩(wěn)定期患者的療效比較[J].臨床肺科雜志，2017，22（3）：534-537.

[5] 童亞玲，李乾兵，徐建林，等.慢性肺心病急性加重期患者動(dòng)脈血?dú)?、血漿 BNP與 D-二聚體及血液流變學(xué)相關(guān)性研究[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，（4）：278-280.

[6] 吳孟章.桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者D-二聚體及CAT積分的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（11）：1950-1951.

[7] 石明霞，張薇，劉磊，等.D-二聚體測(cè)定在慢性阻塞性肺疾病的療效評(píng)價(jià)及預(yù)后意義的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（29）：5797-5800.

[8] 王永，李蘭香，范遠(yuǎn)威，等.慢阻肺急性加重期合并2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸、D-二聚體及纖維蛋白原檢測(cè)的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2017，22（2）：325-328.

[9] 陳傳華，馬祥波，劉俊峰，等.聯(lián)合檢測(cè)慢性阻塞性肺 NT-Pro BNP、PCT及 D二聚體水平的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（5）：93-95.

[10] 張俊，劉澤玉，柯張延，等.血清NSE、BNP和D-二聚體水平在預(yù)測(cè)慢阻肺急性加重中的臨床意義[J].臨床肺科雜志，2018，23（4）：652-654.

[11] 李有霞，鄭則廣，劉妮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：298-303.

[12] 陳紅，李小惠，李為民，等.老年慢性阻塞性肺疾病血清D-二聚體變化的臨床意義[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，（5）：681-683.

[13] 陳云霞，李敏，陳曉香，等.聯(lián)合檢測(cè)N端腦鈉肽前體和D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2017，22（2）：329-331.

[14] 劉佳，杜丹心，劉俊，等.慢阻肺合并慢性肺心病急性加重期患者棘形紅細(xì)胞與D-二聚體的相關(guān)性分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016，29（5）：651-652.

[15] 任建平，王天軼，王樂，等.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)的影響[J].臨床肺科雜志，2016，21（7）：1236-1238.

（收稿日期：2018-08-10）