申恒

[摘要] 目的 分析探討自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的臨床應(yīng)用。 方法 2016年5月—2018年5月期間，回顧性選擇該院收治的58例慢性腎衰竭患者，所有患者均行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，觀察臨床療效。 結(jié)果 58例患者，手術(shù)成功56例，成功率為97%。經(jīng)3～18個月的隨訪，患者未出現(xiàn)瘺管栓塞、成熟不良、遠端肢體缺血、腫脹等并發(fā)癥，均可正常使用。 結(jié)論 自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)安全、經(jīng)濟，便于穿刺與護理，維持時間長，能更好的提高透析充分性，臨床應(yīng)用價值高。

[關(guān)鍵詞] 自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；慢性腎衰竭；臨床應(yīng)用自體動靜

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（b）-0058-03

Analysis of Clinical Application of Native Arteriovenous Fistula Plasty

SHEN Heng

Department of Nephrology， Honghe Jianshui Peoples Hospital， Jianshui， Yunnan Province， 654399 China

[Abstract] Objective To analyze and study the clinical application of native arteriovenous fistula plasty. Methods 58 cases of patients with chronic renal failure admitted and treated in our hospital from May 2016 to May 2018 were selected， and treated with native arteriovenous fistula plasty， and the clinical curative effect was observed. Results Of 58 cases， 56 cases had a successful operation， and the success rate was 97%， and the patients had no the complications such as fistula embolism， poor maturity， distal limb ischemia and swelling shown by the 3 to months 18 half a year of follow-up， and all could be used normally. Conclusion The native arteriovenous fistula plasty is safe and economic， with long maintenance time， which can better improve the dialysis adequacy， and the clinical application value is high.

[Key words] Native arteriovenous fistula plasty； Chronic renal failure； Clinical application of native arteriovenous

慢性腎衰竭是臨床常見疾病，發(fā)病率高，危害大，嚴重時，可危及患者生命。這些年，慢性腎衰竭發(fā)病率逐年升高，成為危害患者身心健康的重要疾病之一，引起了人們的關(guān)注與重視?，F(xiàn)如今，醫(yī)療水平迅速發(fā)展，手術(shù)操作日漸成熟，成為疾病診治的重要手段。脈內(nèi)瘺成形術(shù)，指通過外科手術(shù)，實現(xiàn)外周動脈與淺表靜脈吻合，使得動脈血液流向淺表靜脈，滿足血液透析所需血流量，利于血管穿刺，方便建立血液透析體外循環(huán)[1]。2016年5月—2018年5月期間，為探究自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的臨床應(yīng)用，該院回顧性選擇了58例患者作為研究對象，通過分析患者臨床資料，取得了一定成效，現(xiàn)將相關(guān)情況總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇該院收治的58例慢性腎衰竭患者，其中，38例男性患者，20例女性患者，最小16歲，最大82歲，平均（49.1±10.38）歲，35例腎病性腎功能不全，23例糖尿病性腎功能不全，均需長期血液凈化治療。納入標準：①確診為慢性腎衰竭；②臨床資料完整；③預(yù)計生存時間>6個月；④有透析意愿者；⑤患者及家屬知情，并自愿參與研究。排除標準：①臨床資料不完整者；②預(yù)計生存時間<6個月；③術(shù)側(cè)肢體ALLEN試驗陽性者；④中心靜脈狹窄或回流障礙者；⑤精神障礙、意識障礙及心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者。另外，該次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

該組58例患者均行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（腕部頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合術(shù)），具體操作，如下所示：（1）手術(shù)操作：取仰臥位，外旋并外展術(shù)側(cè)肢體，平放于手術(shù)操作臺上。使用龍膽紫棉簽，對靜脈血管走行及其分支進行明確標記，常規(guī)消毒后鋪巾，應(yīng)用1%利多卡因，予以局部浸潤麻醉處理，起效后，于橈動脈-頭靜脈位置，作3～4 cm左右的縱行切口，將鈍性分離皮下組織，認真仔細游離頭靜脈，長2～3 cm左右。于觸及得到橈動脈搏動部位，常規(guī)分離腕掌側(cè)韌帶，使用血管鉗，將橈動脈鞘挑出、打開，游離橈動脈1.0～1.5 cm。將血管夾夾在頭靜脈近心端，血管不得扭曲，結(jié)扎遠心端，斜行剪斷頭靜脈，斜面平行橈動脈。使用1∶1肝素生理鹽水對近心端血管腔進行沖洗。將血管夾夾在游離的橈動脈段兩端，借助11號手術(shù)尖刀，刺破后游離橈動脈段，縱行剪開橈動脈，約6～8 mm，用1∶1肝素生理鹽水沖洗血管腔。從橈動脈切口近心端外側(cè)壁，通過7-0無損傷血管縫合線進針，于內(nèi)側(cè)壁穿出，再從近心端進針，于外側(cè)壁穿出，之后，打結(jié)，留線作為牽引。從頭靜脈銳角處（即遠心端）靜脈外側(cè)壁位置進針，從內(nèi)側(cè)壁出針，再由橈動脈切口遠心端內(nèi)側(cè)壁位置進針，外側(cè)壁出針，隨后打結(jié)并留線。按照同樣的方法，間斷外翻、縫合吻合口后壁，共3～4針，吻合口前壁也縫合3～4針，最后一針打結(jié)之前，血管腔再用1：1肝素生理鹽水沖洗。剪掉2根牽引線多余部分，擺正血管吻合口，先松開靜脈夾，動脈夾后松，觀察血管腔，血管吻合口通暢，且未見漏血現(xiàn)象時，觸及靜脈段有血管震顫，表示達到了手術(shù)目標。之后，查看手術(shù)部位有無活動性出血，維持血管吻合口通暢，且沒有漏血，縫合切口，無菌紗布包扎固定。（2）術(shù)后處理：①術(shù)后24 h開始活動手指，48 h開始握拳及活動手腕，每3 d換藥1次，2周拆線。術(shù)側(cè)肢體注意保暖，避免受壓，避免輸液、采血及測量血壓；②患者若存在高凝狀態(tài)或者血壓低現(xiàn)象，而且術(shù)后無滲血，可予以全身抗凝，可口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷，也可皮下注射低分子肝素，需根據(jù)患者個體差異，選擇性用藥；③術(shù)后，滲血較少者，輕壓止血，壓迫時，注意保持血管震顫。如果滲血較多，則需將傷口打開，尋找出血點，予以結(jié)扎止血；④內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)抬高，緩解肢體水腫；⑤術(shù)后，靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音，術(shù)后早期需進行多次檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時對癥處理。

2 結(jié)果

該組58例患者，56自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，靜脈段充盈良好，能夠觸及明顯血管震顫，并成功應(yīng)用于血液凈化治療。其中2例于術(shù)后3～7 d出現(xiàn)瘺管血栓形成而閉塞。手術(shù)成功率為97%。其余56例患者經(jīng)3～18個月的隨訪，未出現(xiàn)栓塞、瘺閉、缺血、腫脹等并發(fā)癥。

3 討論

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由于各種原因引起進行性腎實質(zhì)損害，造成腎臟明顯萎縮，無法維持其基本功能，臨床出現(xiàn)以水電解質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物潴留、全身各個系統(tǒng)受累為顯著表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病等疾病均可能引起慢性腎衰竭。慢性腎衰竭（CRF）時稱尿毒癥，并非獨立性疾病，是各種病因造成腎臟損害且呈進行性惡化，發(fā)展至終末期，腎功能趨于正常10%～15%時，所表現(xiàn)出的一系列臨床綜合癥狀。這些年，大量研究證實，慢性腎衰竭發(fā)病率逐年升高，成為危害患者身心健康的重要疾病，甚至危及患者生命。因此，積極對癥治療慢性腎衰竭，對患者身心健康具有重要意義。其中，自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是治療慢性腎衰竭的常用術(shù)式。

自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，適用于慢性腎衰竭需長期血液凈化治療的患者，為了更好地應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，需熟練掌握該術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證：（1）適應(yīng)證：①慢性腎衰竭患者，腎小球濾過率<25 mL/min，或血清肌酐>4 mg/dL（352 μmol/L），可行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；②糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、合并有其他臟器功能不全以及高齡患者，盡早考慮行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)[2-3]。（2）禁忌證：①四肢近端大靜脈或中心靜脈嚴重狹窄，可見明顯血栓者，或者靜脈回流受鄰近病變影響者，不宜行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；②前臂ALLEN 試驗呈陽性，應(yīng)嚴禁予以前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合；③預(yù)期存活時間<6 個月；④手術(shù)部位感染患者；⑤同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管[4-5]。

針對慢性腎衰竭患者，自體動靜脈內(nèi)瘺是一條血流量充足、維持時間長，且安全、經(jīng)濟的血管通路，適用于長期血液凈化治療的患者。未行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前，血液凈化治療需穿刺深靜脈，并建立血管通路[6-7]。但是，靜脈位置相對較淺，穿刺難度較大，風(fēng)險較高，成功穿刺后，置管位于深靜脈內(nèi)，需要患者長期帶管，容易引起各種并發(fā)癥，如感染、堵管、血栓等，影響臨床療效，加重病情，增加患者痛苦，加大護理難度[8]。一般情況下，自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后4～8周左右，便可進行穿刺，予以血液凈化。由于血管位置淺，穿刺容易，且可重復(fù)穿刺，不用置管及帶管，有效預(yù)防并發(fā)癥，減輕患者痛苦[9]。該研究中，共58例患者，56自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，靜脈段充盈良好，成功用于血液凈化，2例在術(shù)后3～7 d內(nèi)發(fā)生瘺管血栓形成且閉塞，手術(shù)成功率為97%。其余56例經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。阮忠永等[10]在《自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)臨床應(yīng)用體會》一文中，以云南省景東縣中醫(yī)院為例，選擇19例確診慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者為對象，均行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后均可見靜脈段充盈，手術(shù)成功，其中有1例行鼻咽窩部頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合術(shù)，由于血管條件較差，血流量不足，術(shù)后3個月，改成腕部頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合術(shù)，經(jīng)2～22個月的隨訪，未出現(xiàn)栓塞、瘺閉等現(xiàn)象，術(shù)后6～12周，均用于血液透析，其中，有1例血液透析1個月后，未堅持進行血液透析而死亡。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，該次研究與阮忠永等學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。

經(jīng)該次研究，認為動靜脈內(nèi)瘺是一種安全、長期有效的永久性通路，是慢性腎衰竭的生命保障。其中，手術(shù)能否成功是影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素，而手術(shù)成功的關(guān)鍵與重點在于內(nèi)瘺保護。一般情況下，內(nèi)瘺成熟需要4～6周，在此期間，患者需保護并鍛煉內(nèi)瘺，內(nèi)瘺是否充盈直接關(guān)系透析時的血量，與透析質(zhì)量密切相關(guān)。對此，自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，需注意精心護理內(nèi)瘺，提升動靜脈內(nèi)瘺成功率。其中，防止感染是保護好內(nèi)瘺的關(guān)鍵所在，是延長內(nèi)瘺使用壽命的前提與保障。同時，術(shù)后需加強健康宣教，指導(dǎo)患者及家屬掌握自我觀察的方法，懂得如何保護內(nèi)瘺，達到臨床治療目的。同時，避免各種收縮血管因素的刺激，如寒冷（及時增減衣物，注重保暖）、出汗（避免脫水，預(yù)防低血糖）、低血壓（隨時調(diào)整降壓藥服用）、疼痛（避免劇烈運動）、壓迫（睡姿正確、衣服寬松）等。

綜上所述，自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，臨床應(yīng)用價值高，適用于慢性腎衰竭需血液凈化治療的患者。但是，本次研究樣本例數(shù)相對較少，代表性不強，因此，關(guān)于自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的臨床應(yīng)用，還需臨床醫(yī)師及專家學(xué)者進一步研究探討。

[參考文獻]

[1] 蔡震川，李培貴，宋春燕，等.高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在臨床中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2016，13（4）：187-189.

[2] 梁穎，孫寧，王輝，等.終末期慢性腎臟病兒童血液透析用動靜脈內(nèi)瘺回顧性研究[J].中國血液凈化，2015，14（1）：33-36.

[3] 陳亞暉.基于活血通絡(luò)法中藥熱敷對自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[4] 王鑫，唐晨拳，潘梅芳，等.61例尿毒癥患者自體動靜脈內(nèi)瘺建立的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2015，34（17）：39-40.

[5] 宋會中，郭麗霞，李鵬，等.連續(xù)鎖邊縫合行腕部自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（8）：1463-1464.

[6] 余燕婷，高占輝，趙劉兵，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)與手術(shù)治療血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果比較[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2017，30（12）：1305-1308.

[7] 章圣澤，周麗娜，董芍芍，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（8）：120-123.

[8] 高春霞，葉鳳清，周月輝，等.臨床護理路徑在終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（10）：2118-2119.

[9] 岳冬梅，劉蘇，蘇明，等.超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯在自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015， 36（11）：1230-1231.

[10] 阮忠永，王生，吳明華，等.自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)臨床應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（35）：580-581.

（收稿日期：2018-09-20）