陳智勇 黃生炫 朱鋒 康澤輝

[摘要] 目的 觀察基層神經(jīng)外科應(yīng)用顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的效果，為基層醫(yī)院應(yīng)用提供參考。 方法 方便選擇該院2016年1月—2017年12月接收的腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者96例，均給予顯微手術(shù)治療，依照入院后手術(shù)開展時(shí)間分組，A組手術(shù)于入院后1～3 d開展，共33例，B組手術(shù)于入院后3～8 d開展，共42例，C組手術(shù)于入院后8 d后開展，共21例，觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 經(jīng)治療后，A組優(yōu)良率97.0%，B組優(yōu)良率76.2%，C組優(yōu)良率47.6%，A高于B組、C組，且B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組、B組、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%、11.9%、14.3%，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 基層神經(jīng)外科應(yīng)用顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者時(shí)，具有較好的治療效果，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，但越晚開展手術(shù)時(shí)，治療效果越差，因此應(yīng)在確診后盡早實(shí)施手術(shù)治療，以提升治療效果，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；治療效果

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（b）-0042-03

Analysis of Treatment Effect of Development of Microsurgery for Anterior Circulation Aneurysms in the Department of Primary Neurosurgery

CHEN Zhi-yong， HUANG Sheng-xuan， ZHU Feng， KANG Ze-hui

Department of Neurosurgery， Sanming First Hospital affiliated to Fujian Medical University， Sanming， Fujian Province， 365000 China

[Abstract] Objective To observe the effect of development of microsurgery for anterior circulation aneurysms in the department of primary neurosurgery thus providing reference for the primary hospitals. Methods 96 cases of patients with anterior circulation aneurysms admitted and treated in our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient selected and treated with microsurgery， and the patients were divided into groups according to the operation after admission， and the group A with 33 cases developed the microsurgery in 1-3 d after admission， while the group B with 42 cases developed the microsurgery in 3-8 d after admission， and the group C developed the microsurgery in 8 d after admission， with 21 cases， and the treatment effect and occurrence of complications were observed. Results After treatment， the excellent and good rate in the group A， in the group B and in the group C was respectively 97.0%， 76.2%， 47.6%， and the indicator in the group A was higher than that in the group B and in the group C， and the indicator in the group B was higher than that in the group C， and the difference was obvious（P<0.05）， and the incidence rate of complications after surgery in the group A， group B and group C was respectively 9.1%， 11.9%， 14.3%， and the difference between the three groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The application of microsurgery for anterior circulation aneurysms in the department of primary neurosurgery has a better treatment effect， which can reduce the postoperative complications， and the later the development of the operation， the worse the treatment effect， therefore， we should implement the operation after confirmation， to improve the treatment effect and improve the prognosis.

[Key words]Department of neurosurgery； Anterior circulation aneurysms； Microsurgery； Treatment effect

在腦動(dòng)脈瘤中，腦前循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈瘤最為常見，腦內(nèi)血管異常造成腦動(dòng)脈瘤樣突出為主要發(fā)病原因，在我國(guó)發(fā)病率可達(dá)到3.6%～6.0%，其中，1%～2%患者腦動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生破裂，一旦破裂，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，且具有非常高的再出血率、死亡率，即使成功挽救患者生命，各種不良后果也容易發(fā)生，如神經(jīng)功能缺陷后遺癥，極大降低患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤時(shí)，主要方法為顯微手術(shù)，但由于微創(chuàng)手術(shù)也存在一定的創(chuàng)傷性，因而大量學(xué)者主張要盡早實(shí)施手術(shù)治療，以能提高治療效果[2]。近年來，隨著不斷的更新基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，基層醫(yī)院也可利用顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者。該院神經(jīng)外科2016年1月—2017年12月接收的腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤96例患者即采用顯微手術(shù)治療，并對(duì)比了不同手術(shù)時(shí)機(jī)的治療效果，為臨床于合理時(shí)機(jī)開展手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接收的腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者96例，男52例，女44例；年齡32～69歲，平均（42.6±3.5）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血1次75例，2次16次，3次5例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，癥狀表現(xiàn)為意識(shí)障礙、昏迷、煩躁及出汗、偏癱、肢體無力等；③經(jīng)DSA、CT、MRI等檢查確診；④患者具備自理能力；⑤經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器伴有嚴(yán)重疾??；②伴有精神障礙。

依照入院至手術(shù)開展時(shí)間分組，A組1～3 d，共33例，男18例，女15例；年齡32～62歲，平均（41.7±3.9）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血1次26例，2次6例，3次1例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)9例。B組3～8 d，共42例，男22例，女20例；年齡35～65歲，平均（42.3±3.5）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血1次33例，2次6例，3次3例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)1例。C組8 d以上，共21例，男12例，女9例；年齡33～69歲，平均（43.8±3.2）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血1次16例，2次4例，3次1例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)1例。3組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用顯微手術(shù)治療，33例患者在入院后1～3 d手術(shù)（A組）、42例患者在入院后3～8 d手術(shù)（B組）、21例患者在入院8 d以上手術(shù)（C組），具體手術(shù)方法如下。

①手術(shù)入路依據(jù)患者動(dòng)脈瘤位置選擇額頂縱裂入路或翼點(diǎn)/改良翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路，先將患者腦池內(nèi)的腦脊液吸除，讓腦組織塌陷，開展分離操作，到瘤頸時(shí)，載瘤動(dòng)脈盡量暫時(shí)阻斷，阻斷后應(yīng)盡量顯露出整個(gè)動(dòng)脈瘤瘤體，夾閉瘤頸后對(duì)瘤頸周圍血管解剖關(guān)系做出進(jìn)一步的明確，必要時(shí)位置做出適當(dāng)調(diào)整；②如果術(shù)前血管造影顯示患者具有不規(guī)則的動(dòng)脈瘤形狀，再次破裂出血極易發(fā)生在術(shù)中，要先將頸內(nèi)動(dòng)脈近端暴露出來，保證臨時(shí)阻斷操作在破裂時(shí)順利實(shí)施；③患者動(dòng)脈瘤若在眼動(dòng)脈段，因難以暴露近端頸內(nèi)動(dòng)脈，開顱前，同側(cè)頸部頸內(nèi)動(dòng)脈先暴露，便于臨時(shí)阻斷在破裂時(shí)實(shí)施；④在腦組織不損傷前提下，腦動(dòng)脈周圍、腦池內(nèi)的血塊要盡量清除，頸內(nèi)動(dòng)脈深面的基底池常規(guī)打開，將血塊清除，先利用生理鹽水沖洗，再利用罌粟堿溶液沖洗；⑤若患者病情較重，特別是腦池內(nèi)有較多血塊時(shí)，硅膠管需留置在深部腦池內(nèi)，術(shù)后可進(jìn)行罌粟堿溶液的灌注，并開展腰大池外引流，除此類患者外，其余患者腰大池外引流在術(shù)后2～3 d常規(guī)實(shí)施；⑥患者Hunt-Hess分級(jí)超過3級(jí)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)具有較高顱內(nèi)壓、且腦池內(nèi)具有較多積血時(shí)，開展去骨瓣減壓術(shù)，并實(shí)施硬膜減張縫合；⑦術(shù)后，擴(kuò)容治療、腦血管痙攣防治、升壓等常規(guī)開展，按照1～3：1比例配置晶體與膠體溶液擴(kuò)容，中心靜脈壓維持在8～10 mmHg，或肺動(dòng)脈壓維持在12～14 mmHg，升壓治療時(shí)，血壓高高于正常值，高處幅度維持在40～60 mmHg即可，血細(xì)胞比容維持在30%～35%。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后均隨訪6個(gè)月，末次隨訪時(shí)，評(píng)價(jià)治療效果；觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定

優(yōu)：完全消除或基本消除臨床癥狀，格拉斯哥（GOS）評(píng)分處于10～15分之間，日常生活可獨(dú)立進(jìn)行；良：明顯改善臨床癥狀，GOS評(píng)分處于5～10分之間，日常生活基本能夠獨(dú)立進(jìn)行，殘疾輕度；差：未改變患者臨床癥狀，GOS評(píng)分在5分以下，日常生活無法獨(dú)立進(jìn)行，甚至病情進(jìn)展[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

A組優(yōu)良率高于B組、C組，且B組優(yōu)良率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組33例患者中，術(shù)后有3例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率9.1%，其中，動(dòng)脈瘤破裂1例，神經(jīng)功能障礙1例，腦血管痙攣1例；B組42例患者中，術(shù)后有5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率11.9%，其中，動(dòng)脈瘤破裂2例，神經(jīng)功能障礙2例，腦血管痙攣1例；C組21例患者中，術(shù)后有3例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率14.3%，其中，動(dòng)脈瘤破裂1例，神經(jīng)功能障礙1例，腦血管痙攣1例。經(jīng)比較，3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤并不屬于腫瘤范疇，而是一種囊狀瘤體，瘤體一旦破裂后，蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)被引發(fā)，從而顯著的提高該疾病的致殘率與致死率。目前，顯微手術(shù)為主要治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的手段，其手術(shù)時(shí)機(jī)包含3種：①早期手術(shù)，即入院后手術(shù)在3 d內(nèi)進(jìn)行；②中期手術(shù)，手術(shù)在入院后3～8 d開展；③是晚期手術(shù)，手術(shù)在入院后8 d以上開展[4]。盡管較少有研究比較不同手術(shù)時(shí)機(jī)的療效，但已有多項(xiàng)研究表明，顯微手術(shù)早期開展后，再次出血風(fēng)險(xiǎn)降低，同時(shí)，腦池內(nèi)的積血可以有效清除，治療總有效率可達(dá)到91.5%～98.3%，并將并發(fā)癥發(fā)生率降低，控制在15%以內(nèi)[5-6]。近年相關(guān)研究中越來越關(guān)注腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)的時(shí)機(jī)，有學(xué)者主張?jiān)? d內(nèi)開展手術(shù)治療，也有學(xué)者主張行2周保守治療后再開展手術(shù)治療，看法不一[7]。該研究療效及并發(fā)癥觀察結(jié)果顯示，3組治療總有效率分別為97.0%、76.2%、47.6%，A組治療效果明顯優(yōu)于B組和C組，且B組優(yōu)于C組，A組療效不僅一致于前人研究，且也證明了早期手術(shù)的有效性；不過在并發(fā)癥發(fā)生率方面并未出現(xiàn)明顯差異，3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%、11.9%、14.3%，但該數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)開始的越晚，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)逐漸升高。該研究結(jié)果說明，腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者確診后，顯微手術(shù)要盡量于早期開展，以將手術(shù)療效提高，減少并發(fā)癥，降低致殘率及致死率，改善患者預(yù)后。

盡管顯微手術(shù)具有良好的治療效果，但由于手術(shù)效果極大的依賴于醫(yī)生的操作水平，因而基層醫(yī)院神經(jīng)外科在開展此項(xiàng)治療時(shí)，一方面，醫(yī)生要注重理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，包含顯微解剖知識(shí)、顯微手術(shù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)等；另一方面，要注重手術(shù)操作技能的提高，尤其是基本技術(shù)、基本技能，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)等多種方式，強(qiáng)化手術(shù)水平，從而更好的開展手術(shù)治療，發(fā)揮顯微手術(shù)的作用，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高[8]。

綜上所述，基層神經(jīng)外科應(yīng)用顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤時(shí)，具有良好的治療效果，能夠有效的緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)，改善患者預(yù)后，不過，手術(shù)要盡量早期開展，以使治療效果進(jìn)一步升高，降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-08-15）