解翠林 石年 付曼妮 聶剛

[摘要] 目的 探討激光照射聯(lián)合鹵米松乳膏外用治療白癜風(fēng)的效果及其對(duì)皮損區(qū)白介素-10（IL-10）和白介素（IL-17）的影響。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年9月黃石市中心醫(yī)院皮膚科收治的98例白癜風(fēng)患者的臨床資料，并根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各49例。對(duì)照組采用激光照射治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合鹵米松乳膏外用。比較兩組患者治療效果、治療前后皮損區(qū)IL-10、IL-17濃度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P < 0.05）；治療后兩組患者皮損區(qū)IL-10濃度均較治療前上升，IL-17濃度均較治療前下降（P < 0.05），且觀察組皮損區(qū)IL-10濃度高于對(duì)照組、IL-17濃度低于對(duì)照組（P < 0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 激光照射聯(lián)合鹵米松乳膏外用治療白癜風(fēng)的效果顯著，可有效降低皮損區(qū)IL-17濃度，升高IL-10濃度，且安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 激光照射；鹵米松乳膏外用；白癜風(fēng)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R758.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0093-04

白癜風(fēng)是一種因毛囊、皮膚喪失或減少功能性黑素細(xì)胞而引起的以局部白斑為疾病特征的皮膚獲得性色素脫失性疾病。白癜風(fēng)好發(fā)于青少年。我國的發(fā)病率約為0.1%～2.5%，白癜風(fēng)患者的病恥感較強(qiáng)，心理壓力較大，這對(duì)其生活質(zhì)量及人際交往造成了嚴(yán)重的影響[1-2]。該病的致病機(jī)制尚未完全闡明。目前，臨床上主要學(xué)說有病毒學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、自身免疫異常學(xué)說、遺傳學(xué)說等[3-4]。近年來，免疫異常學(xué)說逐漸受到臨床學(xué)者的重視，大量研究[5]表明細(xì)胞因子如白介素-10（IL-10）和IL-17等參與了白癜風(fēng)的發(fā)生及發(fā)展。臨床上治療白癜風(fēng)的方法主要有激光照射、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、中藥制劑、糖皮質(zhì)激素等，其療效各異[6]。鹵米松作為一種超強(qiáng)效的具有三個(gè)鹵族基團(tuán)的糖皮質(zhì)激素，可抑制局部免疫反應(yīng)，阻止黑素細(xì)胞的破壞，并且能直接刺激黑素細(xì)胞，促進(jìn)黑素細(xì)胞功能恢復(fù)。激素聯(lián)合激光治療白癜風(fēng)研究較少，故本研究通過探討激光照射聯(lián)合鹵米松乳膏外用治療白癜風(fēng)效果及其對(duì)皮損區(qū)IL-10和IL-17的影響，旨在為白癜風(fēng)的治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年9月黃石市中心醫(yī)院皮膚科收治的98例白癜風(fēng)患者臨床資料，并根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各49例。其中觀察組男29例，女20例；年齡22～68歲，平均（36.56±4.33）歲；病程1～12年，平均（6.53±2.12）年。對(duì)照組男28例，女21例；年齡23～69歲，平均（37.22±4.43）歲；病程2～11年，平均（6.73±2.24）年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為穩(wěn)定期；②近3個(gè)月均未進(jìn)行過局部或系統(tǒng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性或血液性疾病者；②合并嚴(yán)重意識(shí)障礙者；③屬于本研究治療藥物禁忌癥或光敏史者；④皮損處合并其它皮膚病或疤痕體質(zhì)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組：采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療。具體如下：在患者皮損處采用CO2激光燒灼白斑，點(diǎn)陣激光模式為DEEP，能量為15 mJ，燒灼面積為覆蓋白斑邊緣1～2 mm，以輕度點(diǎn)狀滲血為治療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后前3 d治療處保持干燥，3 d后開始采用308 nm紫外線照射治療，每周治療2次，待白斑面積顯著縮小時(shí)改為每周1次，若出現(xiàn)嚴(yán)重灼痛、紅斑應(yīng)減量或停止，共治療12周。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹵米松乳膏（香港澳美制藥廠，批號(hào)：20122108，10 g/支）外涂皮損處進(jìn)行治療。2次/d，共治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.2 所有患者均在治療前后采用BY-Ⅱ型白癜風(fēng)治療儀在皮損皮膚中心負(fù)壓吸取2 mL皰液，2500 r/min離心15 min，離心半徑為15 cm，放入冷藏室待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)皮損處IL-10、IL-17濃度進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的癥狀改善程度評(píng)估療效[1]。痊愈：皮損處未見白斑，且恢復(fù)為正常膚色；顯效：白斑面積較前顯著縮小，恢復(fù)正常膚色的皮損皮膚>50%；有效：白斑面積有所縮小，恢復(fù)正常膚色的皮損皮膚≤50%；無效：白斑面積未縮小或有所增大?？傆行?（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后皮損區(qū)IL-10、IL-17濃度比較

兩組治療前皮損區(qū)IL-10、IL-17濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與同組治療前比較，治療后兩組皮損區(qū)IL-10濃度均上升，IL-17濃度均下降（P < 0.05），且觀察組皮損區(qū)IL-10濃度高于對(duì)照組、IL-17濃度低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)均為一過性反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理或停藥一段時(shí)間后自行緩解。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

白癜風(fēng)是一種皮膚科較為常見的色素障礙性疾病，任何年齡都能發(fā)病，且病因復(fù)雜多樣。其以黏膜、表皮或其他組織內(nèi)黑色素細(xì)胞的喪失或減少為主要特征，表現(xiàn)為頭頸、四肢等部位白斑。白癜風(fēng)患者往往心理負(fù)擔(dān)較大，這嚴(yán)重影響其身心健康。臨床上有多種致病學(xué)說，主要包括神經(jīng)精神學(xué)說、細(xì)胞因子學(xué)說、遺傳學(xué)說、病毒學(xué)說、免疫發(fā)病學(xué)說等，其中自身免疫學(xué)說是大部分學(xué)者公認(rèn)的學(xué)說[8]。該學(xué)說認(rèn)為患者因自身免疫功能失調(diào)引起皮膚黑素細(xì)胞破壞，從而發(fā)生白癜風(fēng)。白癜風(fēng)患者存在外周血Th1/Th2細(xì)胞功能失衡，可直接影響免疫功能[9]。Th1/Th2細(xì)胞亞群通過分泌不同細(xì)胞因子而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，其中Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、IFN-γ等細(xì)胞因子，Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-10等細(xì)胞因子[10]。Th1細(xì)胞在變態(tài)反應(yīng)中起著免疫調(diào)節(jié)、促炎的作用，而IL-4、IL-10具有抗炎作用[11-16]。白癜風(fēng)患者Th1細(xì)胞分泌的IL-2、IFN-γ細(xì)胞因子水平升高，Th2細(xì)胞分泌的IL-4、IL-10細(xì)胞因子水平降低，從而調(diào)節(jié)外周血Th1/Th2細(xì)胞功能平衡，誘發(fā)白癜風(fēng)[17]。IL-17由Th17細(xì)胞分泌，是白介素家族中的一員，具有促進(jìn)炎癥發(fā)生、發(fā)展及介導(dǎo)免疫細(xì)胞因子釋放的作用，在自身免疫性疾病發(fā)生、發(fā)展中有重要作用。白癜風(fēng)患者血清及皮損區(qū)的IL-23、IL-17等細(xì)胞因子表達(dá)顯著高于健康人群[18]。提示IL-17可能參與了白癜風(fēng)的發(fā)生及疾病進(jìn)展。

目前，臨床上治療白癜風(fēng)的原則為促使白斑恢復(fù)正常膚色，抑制皮損進(jìn)展。白癜風(fēng)的治療方法較多，但單一治療方式存在效果各異、復(fù)發(fā)率高等問題，故其治療仍然是臨床上所關(guān)注的重點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合治療的綜合療法可為白癜風(fēng)治療提供新的治療思路[19-20]。激光照射治療是白癜風(fēng)患者的常用治療方式之一，其可破壞正常皮膚組織和白斑皮損區(qū)的色素平衡，有利于白斑區(qū)的黑色素細(xì)胞增殖，從而可起到治療白癜風(fēng)作用[21]。近年來，CO2點(diǎn)陣激光已廣泛應(yīng)用在白癜風(fēng)的治療中，且效果良好。點(diǎn)陣激光與微晶磨削、激光磨削不同，其刺激真皮深層的干細(xì)胞活躍表達(dá)，而不是將正常皮膚磨薄。臨床試驗(yàn)[22]提示，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光可在皮膚中制造出許多微小通道，提高了藥物經(jīng)皮吸收的有效性和安全性。CO2點(diǎn)陣激光發(fā)出矩陣細(xì)如發(fā)絲的激光，可直接穿透皮膚到真皮層，并將皮損處部分組織瞬間汽化，進(jìn)而激活細(xì)胞的自我修護(hù)等一系列反應(yīng)，活化皮膚附屬器及真皮內(nèi)的干細(xì)胞，增加各種細(xì)胞生長(zhǎng)因子分泌，從而可對(duì)黑色素、黑色素細(xì)胞生成產(chǎn)生促進(jìn)作用，最終達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的。期間分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶-2不僅參與黑色素細(xì)胞的有絲分裂，還可以促進(jìn)白斑周邊正常皮膚的黑色素細(xì)胞的遷移。此外，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光對(duì)皮膚的微剝脫及其在皮膚制造微孔道的作用，可以增加外用藥物和紫外線的吸收，從而提高藥物和紫外線促進(jìn)黑色素細(xì)胞再生的作用。在點(diǎn)陣激光操作過程中，其實(shí)際治療面積稍大于白斑面積，這種治療方法可刺激白斑周邊正常皮膚的黑色素細(xì)胞向皮損區(qū)的遷移[23]。

糖皮質(zhì)激素也是臨床上治療白癜風(fēng)的常用治療方式。白癜風(fēng)患者外用激素治療的效果和激素強(qiáng)度相關(guān)[24]。采用中效及強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素治療，約30%的白癜風(fēng)患者的效果不明顯，采用低效糖皮質(zhì)激素治療，70%的白癜風(fēng)患者無效。鹵米松乳膏主要成分是鹵米松水合物。鹵米松是一種超強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素，具有三個(gè)鹵族基團(tuán)，主要用于治療非感染性皮膚病。其可有效抑制黑素細(xì)胞破壞，調(diào)節(jié)局部免疫反應(yīng)，降低皮損區(qū)的IL-17濃度，升高IL-10濃度，從而發(fā)揮免疫作用[25]。另外，其對(duì)黑素細(xì)胞具有刺激作用，可促進(jìn)黑素細(xì)胞功能恢復(fù)，并達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的[26]。此外，鹵米松還可以緩解點(diǎn)陣激光術(shù)后引起的紅斑、水腫，加快皮損的術(shù)后恢復(fù)。本研究觀察組的治療效果及治療后皮損區(qū)的IL-10、IL-17濃度改善均優(yōu)于對(duì)照組，提示激光照射與鹵米松乳膏在治療白癜風(fēng)起協(xié)同作用。

綜上所述，激光照射聯(lián)合鹵米松乳膏外用治療白癜風(fēng)的效果顯著，可有效降低皮損區(qū)IL-17濃度，升高IL-10濃度，安全可靠。

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（收稿時(shí)間：2018-07-05 本文編輯：王 蕾）