歐陽(yáng)芝

【摘要】 目的：探討心臟瓣膜置換術(shù)患者手術(shù)室治療過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析本院收治的36例心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料，分析并發(fā)癥產(chǎn)生的誘因，提出常見(jiàn)并發(fā)癥的防護(hù)措施要點(diǎn)，在臨床中實(shí)施與改進(jìn)。結(jié)果：全組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%，均經(jīng)治療痊愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。結(jié)論：心臟瓣膜置換術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、高精準(zhǔn)、高并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn)，誘發(fā)并發(fā)癥的各種風(fēng)險(xiǎn)因素多數(shù)集中于手術(shù)室治療過(guò)程之中，良好的手術(shù)室預(yù)防與護(hù)理技術(shù)能夠提高瓣膜手術(shù)的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜疾?。?瓣膜置換術(shù)； 并發(fā)癥； 護(hù)理措施

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.029

心臟瓣膜疾病是由于風(fēng)濕熱、退行性變、先天性畸形、黏液變性、缺血性壞死及代謝障礙等因素所致的瓣膜病變。人工心臟瓣膜置換手術(shù)能夠有效矯正瓣膜病變，是目前臨床上改善瓣膜病變引起循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變以及患者生活質(zhì)量的主要治療方式[1]。該手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、高精準(zhǔn)等特點(diǎn)，容易發(fā)生并發(fā)癥，且其誘發(fā)因素多集中于手術(shù)室治療過(guò)程中，要求手術(shù)室護(hù)理人員必須掌握有效的預(yù)防和護(hù)理措施，為患者的康復(fù)提供更加可靠的安全保障[2]。選取本院近年完成的該類手術(shù)患者為研究對(duì)象，探討心臟瓣膜置換術(shù)患者手術(shù)室治療過(guò)程中有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月-2017年12月完成心臟瓣膜置換手術(shù)患者36例的臨床資料，其中男15例，女21例；年齡23～75歲，平均（56.9±8.7）歲；疾病類型：風(fēng)濕性心臟瓣膜病29例，瓣膜退行性變7例；手術(shù)方式：?jiǎn)渭兌獍曛脫Q術(shù)15例，二尖瓣置換+三尖瓣整形術(shù)

10例，二尖瓣置換術(shù)+房顫射頻消融術(shù)1例，主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)7例，主動(dòng)脈瓣置換加主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)2例，主動(dòng)脈瓣加二尖瓣雙瓣置換術(shù)1例；術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）均確定行二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)；

（2）均無(wú)其他器官嚴(yán)重功能障礙；（3）均無(wú)精神心理疾病史；排除標(biāo)準(zhǔn)：僅行瓣膜整形術(shù)。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)室常規(guī)護(hù)理 術(shù)前訪視：于術(shù)前1 d了解患者的基本情況，與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解術(shù)中特別注意點(diǎn)；給患者介紹成功手術(shù)案例，使其減少對(duì)手術(shù)的恐懼感，增強(qiáng)信心。物品準(zhǔn)備及設(shè)備檢查：準(zhǔn)備好動(dòng)、靜脈穿刺包，麻醉插管包，心臟手術(shù)器械，換瓣器械及各種型號(hào)人工瓣膜；藥品準(zhǔn)備；檢查中心吸引、氧氣、空氣，高頻電刀，胸骨鋸，除顫儀，ACT監(jiān)測(cè)儀，血液回收機(jī)，血?dú)夥治鰞x等。巡回護(hù)士：調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫至25 ℃、濕度50%～60%；接入患者，核對(duì)其信息，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理；患者平臥位，肩背稍墊高；協(xié)助麻醉醫(yī)師建立心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)靜脈穿刺、導(dǎo)尿、血液回收等操作；預(yù)防性使用抗生素；手術(shù)器械傳遞；術(shù)畢檢查并連接各種管道，核查物品；協(xié)助麻醉醫(yī)師送患者到蘇醒室并做好詳細(xì)交接；術(shù)后隨訪。器械護(hù)士：熟悉手術(shù)醫(yī)師手術(shù)流程；提前洗手，整理臺(tái)上器械；檢查胸骨鋸、除顫儀等；配合消毒鋪巾；配合醫(yī)師手術(shù)器械傳遞，要求有預(yù)知，且穩(wěn)、準(zhǔn)、快；核準(zhǔn)物品；負(fù)責(zé)手術(shù)臺(tái)上無(wú)菌操作。

1.3 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理措施

1.3.1 出血 出血是心臟瓣膜置換術(shù)的主要并發(fā)癥之一，與多種因素有關(guān)[3]，血液大量丟失不僅增加異體輸血量，并增加相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。體外循環(huán)時(shí)血液與循環(huán)管路內(nèi)表面接觸、機(jī)械損傷、低溫、血管壁完整性破壞及抗凝藥物等因素導(dǎo)致患者血小板功能異常及纖溶系統(tǒng)激活，引起凝血功能紊亂，同時(shí)增加了毛細(xì)血管壁的通透性，使紅細(xì)胞從血管中逸出，導(dǎo)致患者異常出血[5]。防護(hù)措施：術(shù)前訪視了解患者是否使用抗凝劑及血小板抑制劑等可能影響凝血系統(tǒng)的藥物，若有則聯(lián)系血庫(kù)盡量使用新鮮血；器械護(hù)士熟悉手術(shù)操作步驟，熟悉各種器械的使用，熟悉手術(shù)醫(yī)師操作習(xí)慣，配合熟練，以盡量縮短體外循環(huán)及手術(shù)時(shí)間；熟悉并使用自體血液回輸；及時(shí)監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT），體外循環(huán)結(jié)束后及時(shí)使用適量魚(yú)精蛋白中和肝素；及時(shí)調(diào)節(jié)室溫及體溫；使用止血?jiǎng)?，如Vit K、6-EACA等。

1.3.2 感染 心臟瓣膜病變患者，尤其是高齡患者，由于術(shù)前長(zhǎng)期肺淤血，心、肺等臟器功能下降，抗病能力減低；手術(shù)治療本身可降低循環(huán)HLA-DR抗原水平[6]，減少T細(xì)胞增生和反應(yīng)性，且術(shù)中低體溫的情況下，中性粒細(xì)胞的趨化作用減弱，超氧化物產(chǎn)生減少，均可導(dǎo)致患者感染的發(fā)生；術(shù)前糖尿病、皮膚附屬器如皮脂、毛囊、汗腺等附著的微生物，備皮可導(dǎo)致皮膚表面的細(xì)微擦傷而成為細(xì)菌生長(zhǎng)點(diǎn)；參加手術(shù)人員和涉及的環(huán)節(jié)比較多，如體外循環(huán)、建立檢測(cè)通道等都可增加手術(shù)感染的可能性；手術(shù)人員、手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)器械設(shè)備中的感染或病原定植，均是患者感染的因素；感染以肺部感染和切口感染為主。防護(hù)措施：術(shù)前控制糖尿病、肺部感染等；避免備皮，皮膚準(zhǔn)備改用普通肥皂清潔，還可使用含有消毒劑的沐浴液進(jìn)行清洗，減少常駐菌群的數(shù)量[7]；術(shù)前1 h內(nèi)給予預(yù)防性抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h應(yīng)術(shù)中重復(fù)給藥；應(yīng)選擇專用手術(shù)間、專用儀器和設(shè)備，最大限制減少手術(shù)室人員的出入，嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制手術(shù)室空氣質(zhì)量，手術(shù)臺(tái)面整潔、干燥，減少無(wú)菌物品的暴露；及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度及濕度，做好患者保暖措施，控制手術(shù)時(shí)間；定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)院內(nèi)感染控制指標(biāo)；術(shù)畢保持呼吸道通暢，控制肺動(dòng)脈高壓，充分給氧、鎮(zhèn)痛和降低一切耗氧因素，預(yù)防肺血管收縮或痙攣[8]。

1.3.3 皮膚壓瘡 皮膚壓瘡是指在多種促成因素或混合因素條件下，由于持續(xù)壓力或壓力合并剪切刀和摩擦力所致的，發(fā)生于骨隆突處的局部皮膚和深部組織損傷[9]。心臟瓣膜手術(shù)由于手術(shù)切口大創(chuàng)傷大、時(shí)間持久，手術(shù)過(guò)程中使用電刀、循環(huán)水毯等相關(guān)醫(yī)療器械，會(huì)導(dǎo)致皮膚問(wèn)題增加，特別是老年患者容易出現(xiàn)各種各樣皮膚壓瘡問(wèn)題[10]。術(shù)中壓瘡形成含外在因素和內(nèi)在因素，外在因素有壓力、摩擦力、剪切力和潮濕的影響，麻醉因素和手術(shù)時(shí)間的影響，手術(shù)體位和護(hù)理用具的影響；內(nèi)在因素含年齡、體重、心理應(yīng)激反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)因素、術(shù)中低溫、內(nèi)環(huán)境再灌注損傷等。防護(hù)措施：術(shù)前檢查患者皮膚完整性，對(duì)身體狀況較差患者進(jìn)行預(yù)防潰瘍保護(hù)；進(jìn)手術(shù)室要加蓋棉被保溫，體位安置后要在身體兩側(cè)用循環(huán)水毯和足跟處放置凝膠墊，需用冰帽時(shí)應(yīng)對(duì)雙耳防凍傷保護(hù)；熟悉主刀醫(yī)師習(xí)慣，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器材，密切配合，降低手術(shù)時(shí)間；避免電刀灼傷皮膚，避免皮膚過(guò)于潮濕；密切觀察，出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行體位變換和局部按摩防止皮膚潰爛。

1.3.4 心律失常 由于心臟瓣膜患者在手術(shù)前心功能相對(duì)較差，常伴心房纖顫等癥狀，手術(shù)中麻醉藥物、體外循環(huán)、出血、術(shù)中低溫及電解質(zhì)失衡等因素，可使患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)相應(yīng)變化，引發(fā)心律失常以及急性循環(huán)功能衰竭等；長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)可引起全身炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、缺血再灌注損傷；腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介質(zhì)等炎癥介質(zhì)的釋放，可引起心肌電活動(dòng)異常，導(dǎo)致心律失常[11]。如出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速、室顫等嚴(yán)重心律失?？梢饑?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至短暫意識(shí)喪失或猝死，其發(fā)生常與術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥，術(shù)中血液稀釋引起低鉀血癥及術(shù)中缺血再灌注損傷等因素有關(guān)[12]。防護(hù)措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)，特別注意血鉀變化，低鉀血癥是心律失常的最危險(xiǎn)因素，應(yīng)維持血清鉀4.5～5.0 mmol/L，同時(shí)監(jiān)測(cè)鈣、鎂離子變化，糾正酸堿失衡；充分供氧，SaO2維持在98%以上；嚴(yán)密觀察心律和脈搏，觀察血壓尿量，備除顫儀，積極補(bǔ)充血容量[13]，根據(jù)心律失常的原因和類型按醫(yī)囑給予胺碘酮、利多卡因、西地蘭、氯化鉀、硫酸鎂等；室顫者立即給予心臟按壓、麻醉機(jī)加壓給氧、電除顫、腎上腺素、碳酸氫鈉等治療，同時(shí)加強(qiáng)腦保護(hù)，改變體位應(yīng)輕緩。

1.3.5 血液回輸并發(fā)癥 心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)，患者處于體外循環(huán)心臟停搏及低溫條件，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大是用血大戶，如何減少用血量是近年研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[14]。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能前提下，血液回收可在無(wú)菌條件下有效地回收手術(shù)區(qū)及體腔內(nèi)血液，并經(jīng)抗凝、過(guò)濾、濃縮、凈化等技術(shù)輸還給患者，可節(jié)約血液資源，避免用異體血傳播疾病，降低對(duì)受血者免疫功能的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。由于血液回輸技術(shù)要求高，環(huán)節(jié)復(fù)雜，操作不慎仍有出現(xiàn)凝血功能障礙、感染、輸血熱、肺栓塞等并發(fā)癥的可能。防護(hù)措施：在回收機(jī)管道連接、吸引器吸引、清洗血液等過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染；協(xié)助麻醉醫(yī)師做好ACT監(jiān)測(cè)，防止因洗滌不徹底殘留肝素進(jìn)入體內(nèi)引起凝血功能障礙；負(fù)壓吸引時(shí)壓力10.7～16.0 kPa為宜，不宜過(guò)大；血液回收后進(jìn)行多層膜過(guò)濾并離心、洗滌、排出廢液，將純凈、濃縮紅細(xì)胞收入血袋中，并經(jīng)血液回收機(jī)回輸；觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，特別是肺栓塞等不良反應(yīng)，觀察生命體征，尿量變化，有異常報(bào)告醫(yī)師并處理。

2 結(jié)果

本組心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥14例，占全部病例的38.9%；其中，心律失常8例（22.2%），肺部感染6例（16.7%），術(shù)后出血再次手術(shù)1例（2.8%），皮膚壓瘡1例（2.8%），低心排1例（2.8%），氣管切開(kāi)1例（2.8%）。均經(jīng)治療痊愈，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

心律失常8例中，含快速心房纖顫3例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3例，頻發(fā)室性早搏2例；肺部感染6例中有4例術(shù)前有肺部感染病史；術(shù)后出血再次手術(shù)者為胸骨后滲血，可能是殘留或反跳的肝素作用；皮膚壓瘡發(fā)于72歲高齡患者，低心排患者術(shù)前EF為49%，氣管切開(kāi)患者為肺部嚴(yán)重感染至呼吸功能衰竭。

3 討論

心臟瓣膜病變行瓣膜置換術(shù)患者常由于術(shù)前心功能較差、麻醉及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)后再灌注損傷、用藥復(fù)雜等因素影響，容易出現(xiàn)出血、感染、心律失常、低血鉀、循環(huán)功能衰竭、呼吸衰竭、低心排等并發(fā)癥，對(duì)患者手術(shù)治療效果以及生命安全構(gòu)成極大影響[17]。本組各種并發(fā)癥共14例，發(fā)生率達(dá)38.9%。由于患者術(shù)前心功能較差或已經(jīng)有心律失常等因素，患者術(shù)中及術(shù)后心律失常發(fā)生率較高，常見(jiàn)有快速房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏等；對(duì)于術(shù)前伴房顫、術(shù)中低氧血癥、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、血容量不足或心室充盈過(guò)度患者應(yīng)特別引起重視；手術(shù)室護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，熟悉心電圖變化，旁邊常規(guī)準(zhǔn)備除顫儀，積極配合醫(yī)師給予藥物對(duì)癥處理，如胺碘酮、普羅帕酮、利多卡因等[18]。本研究快速房顫、室上速患者均得到控制，室早患者也及時(shí)給予相應(yīng)處理。感染在本研究并發(fā)癥的發(fā)生率次之，以肺部感染為主，可能與術(shù)前患者長(zhǎng)期肺淤血有關(guān)，切口及尿路等部位感染的發(fā)生率低；肺部感染6例中有4例發(fā)生于初期開(kāi)展手術(shù)時(shí)的患者，后期筆者從不同角度加強(qiáng)了呼吸循環(huán)功能鍛煉，如術(shù)前禁煙至少2周，根據(jù)肺功能情況制定適合其心肺負(fù)荷的個(gè)性化鍛煉計(jì)劃，配合藥物糾正肺功能，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛前提早下床，早期進(jìn)飲食強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，避免心臟惡液質(zhì)綜合征，這些措施可減少肺部感染的發(fā)生；術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)狀況增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，術(shù)中規(guī)范應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)保暖措施，控制血糖，可有效降低應(yīng)激狀態(tài)下切口愈合延緩及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。術(shù)后出血再手術(shù)是一項(xiàng)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重消耗患者體能，導(dǎo)致免疫功能低下，從而誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生；本研究?jī)H發(fā)生1例，但小樣本下發(fā)生率仍屬較高，盡管手術(shù)室護(hù)士對(duì)該項(xiàng)并發(fā)癥控制能力相對(duì)較弱，術(shù)前仔細(xì)了解患者凝血功能狀況，術(shù)中熟練配合手術(shù)及自體血液回輸操作，認(rèn)真監(jiān)測(cè)ACT及調(diào)節(jié)體溫，凝血異常者可靜注地塞米松、輸入紅細(xì)胞和血漿、纖維蛋白原、維生素K等，可減少出血的發(fā)生，甚至減少二次開(kāi)胸止血。皮膚壓瘡本研究發(fā)生1例，出現(xiàn)在早期手術(shù)病例中，且患者年長(zhǎng)體弱。在手術(shù)過(guò)程中皮膚壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量的主要指標(biāo)之一；瓣膜手術(shù)由于其過(guò)程復(fù)雜、手術(shù)難度大并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，皮膚壓瘡發(fā)生率亦較高；近年筆者對(duì)高危患者皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估、制定預(yù)防性護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取使用凝膠墊等有效措施進(jìn)行控制，將其發(fā)生率進(jìn)一步降低。血液回輸并發(fā)癥本研究中未發(fā)生，主要是本院手術(shù)室已在多學(xué)科大范圍開(kāi)展了自體血液回輸工作，在心臟手術(shù)操作時(shí)更為謹(jǐn)慎與熟悉；預(yù)防重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制，嚴(yán)格按無(wú)菌操作[20]。

綜上所述，心臟瓣膜置換手術(shù)對(duì)手術(shù)環(huán)境、手術(shù)技巧與配合、醫(yī)療器械等要求都非常高，手術(shù)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)較大，誘發(fā)并發(fā)癥的各種風(fēng)險(xiǎn)因素也多數(shù)集中于手術(shù)室治療過(guò)程之中，良好的手術(shù)室護(hù)理技術(shù)能夠提高心臟瓣膜手術(shù)的臨床效果。因此，要求手術(shù)室護(hù)理人員必須十分熟悉各種并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素及早期癥狀，并為患者制定相應(yīng)的針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理措施，從而最大限度程度地降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者康復(fù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-03-07） （本文編輯：李瑩瑩）