隋洋 周敏

[摘要]目的 探討體重對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者體外受精-胚胎移植助孕結(jié)局的影響。方法 選取2008年8月～2015年12月在我院行體外受精-胚胎移植的患者，女方35歲以下，符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)共200對(duì)夫婦。根據(jù)女方體重指數(shù)（BMI）分組：低體重組，BMI<18.5 kg/m2，6例；體重正常組，24 kg/m2>BMI≥18.5 kg/m2，63例；超重組，28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2，71例；肥胖組，BMI≥28 kg/m2，60例。比較各組的促性腺激素（Gn）使用時(shí)間、用量，獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率。結(jié)果 肥胖組和超重組的Gn使用時(shí)間長(zhǎng)于體重正常組，Gn用量多于體重正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組的獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、妊娠率及活產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肥胖組的流產(chǎn)率高于其他各組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低體重組的OHSS發(fā)生率高于體重正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于PCOS患者，不同BMI組體外受精-胚胎移植助孕的臨床結(jié)局無(wú)顯著差別，肥胖和超重者的Gn需要量顯著增加。低體重的PCOS者更易發(fā)生OHSS。肥胖是否增加PCOS妊娠者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)還需更多的研究。

[關(guān)鍵詞]體重指數(shù)；多囊卵巢綜合征；體外受精-胚胎移植；肥胖

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0012-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是導(dǎo)致不孕的常見(jiàn)病因之一，當(dāng)患者反復(fù)促排卵失敗或合并慢性輸卵管炎、精液異常等其他不孕因素時(shí)，常需體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）助孕。PCOS具有復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌和代謝紊亂[1]，常合并胰島素抵抗，體重增加，甚至高血壓、高血糖、血脂異常等代謝綜合征，極大地影響女性的生殖健康、影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。研究體重對(duì)PCOS婦女助孕的影響具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，也是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。目前此領(lǐng)域多有研究報(bào)道，但是否影響助孕結(jié)局，各家報(bào)道不一。為進(jìn)一步探索這一問(wèn)題，本研究選取于我院行IVF-ET助孕的PCOS患者進(jìn)行分析。為避免高齡對(duì)助孕結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究排除≥35歲的女方，根據(jù)體重指數(shù)進(jìn)行分組，比較不同體重指數(shù)組的助孕結(jié)局有無(wú)差異。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2015年12月在我院行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者共200對(duì)夫婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方符合2004年P(guān)COS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]以及2011年中國(guó)多囊卵巢綜合征行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②女方年齡<35歲，男方年齡<45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位癥；②多發(fā)性子宮肌瘤；③異常子宮內(nèi)膜；④反復(fù)流產(chǎn)等。計(jì)算女性患者的體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2，根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防和控制指南（2003）》[4]將女方病例分為4組：低體重組，BMI<18.5 kg/m2，6例（3.0%）；體重正常組，24 kg/m2>BMI≥18.5 kg/m2，63例（31.50%）；超重組，28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2，71例（35.50%）；肥胖組，BMI≥28 kg/m2，60例（30.00%）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

PCOS患者進(jìn)入周期前進(jìn)行減重、降雄激素治療，糾正肝功能、血壓、血糖、血脂等各代謝指標(biāo)達(dá)到正常。

均行口服避孕藥（OC）+促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）（益普生法國(guó)生物技術(shù)公司H20100733）標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案進(jìn)行助孕。即月經(jīng)第3天開(kāi)始口服短效避孕藥，月經(jīng)第18～19天皮下注射GnRH-a 0.1 mg×14 d，達(dá)垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，使用促性腺激素（Gn）150～225 IU促排卵，結(jié)合盆腔超聲檢測(cè)卵泡直徑和血清性激素水平調(diào)整Gn用量及種類(lèi)。所有患者直徑≥18 mm卵泡達(dá)3枚以上時(shí)，當(dāng)晚注射絨促性素針（r-HCG，德國(guó)默克雪蘭諾制藥有限公司S20110045）250 μg，36～38 h陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵，獲卵后進(jìn)行常規(guī)體外受精（IVF/ICSI），取卵后24 h觀(guān)察受精卵數(shù)目（2PN），48 h觀(guān)察卵裂數(shù)目，72 h觀(guān)察胚胎情況，以分裂的卵裂球數(shù)目為6～8個(gè)、碎片<20%的胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。第3天卵裂期胚胎移植，每次移植不超過(guò)2枚胚胎。如果獲卵數(shù)超過(guò)15個(gè)，或者HCG日血清雌二醇（E2）濃度>5000 pg/ml，視為卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）高風(fēng)險(xiǎn)，行全胚冷凍。

每天肌內(nèi)注射60 mg黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司H33020828）進(jìn)行黃體支持，若血清孕酮水平<20 ng/ml（羅氏公司電化學(xué)發(fā)光法），加用地屈孕酮片（美國(guó)雅培制藥有限公司H20130110）10 mg，每日2次口服。移植后14 d確定生化妊娠，移植后30 d彩超見(jiàn)妊娠囊，或早期流產(chǎn)見(jiàn)絨毛者、異位妊娠者確定臨床妊娠。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

計(jì)算并比較各組Gn用量、Gn使用時(shí)間、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)表示（m0.5），轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)某一頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 各組病例分布及一般資料的比較

200例PCOS患者，各體重指數(shù)組成分布如表1所述。各組患者的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。睪酮（T）水平組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.355，P=0.000）。肥胖組的T水平高于體重正常組，低體重組的T水平高于體重正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 各組促排卵用藥及助孕結(jié)果的比較

肥胖組和超重組的Gn使用時(shí)間長(zhǎng)于體重正常組，Gn用量多于體重正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組的獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、活產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 各組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

肥胖組患者的流產(chǎn)率高于體重正常組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低體重組的OHSS發(fā)生率高于體重正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

BMI是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)不同身高的人所帶來(lái)的健康影響時(shí)，BMI值是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]以30 kg/m2>BMI≥28 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，而我國(guó)人群的BMI低于西方人群。本研究依據(jù)2003年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防和控制指南》[4]，定義28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式、生活習(xí)慣的改變，人群中肥胖的發(fā)生率持續(xù)上升。本院排卵正常的患者肥胖者比例為9.69%，超重者為23.88%。陳子江等[6]進(jìn)行我國(guó)大樣本PCOS患者調(diào)查，報(bào)道PCOS患者中超重和肥胖比率比普通人群高，約占43%。超重及肥胖的發(fā)生率因種族和飲食習(xí)慣不同而不同。本研究納入人群為我國(guó)東北P(pán)COS婦女，其中超重占35.5%，肥胖占30.0%。

PCOS的肥胖可能與遺傳、環(huán)境因素包括飲食、生活習(xí)慣等及患者激素內(nèi)環(huán)境相關(guān)，肥胖可影響PCOS的病理生理和臨床表現(xiàn)。肥胖患者的胰島素抵抗及高胰島素血癥可促進(jìn)腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，并可使性激素結(jié)合球蛋白量下降，導(dǎo)致高雄激素血癥。升高的雄激素、胰島素及皮質(zhì)醇可能與腹型肥胖的形成相關(guān)。肥胖的PCOS患者的高雄激素血癥可導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂，F(xiàn)SH相對(duì)不足，使卵泡發(fā)育至一定程度停滯，導(dǎo)致無(wú)排卵和卵巢多囊樣變形成[7]。因此肥胖患者有更明顯的高雄激素血癥及無(wú)排卵等表現(xiàn)。肥胖與PCOS的發(fā)生、發(fā)展存在相互促進(jìn)的作用[8]。本研究中，肥胖組的T水平高于體重正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本研究結(jié)果顯示，肥胖組的Gn使用時(shí)間長(zhǎng)于體重正常組，Gn用量多于體重正常組（P<0.05）。Beuver等[9-10]的研究結(jié)果與本研究一致。也有宋慧玲等[11]的研究報(bào)道非PCOS婦女肥胖者的Gn使用劑量顯著高于體重正常組，可能因?yàn)榉逝只颊唧w表面積大，脂肪組織多，E2代謝相對(duì)不足，在促排卵治療中需要更多劑量的Gn，方能達(dá)到卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的閾值。

以往的研究對(duì)肥胖PCOS患者獲卵數(shù)及卵子質(zhì)量存在爭(zhēng)議。Bu等[12]納入688名PCOS患者進(jìn)行研究，在獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)方面均未發(fā)現(xiàn)肥胖與正常體重組有任何差異，與本研究結(jié)論相同。Sheng等[10]對(duì)PCOS婦女的研究也認(rèn)為不同BMI并未影響PCOS婦女的卵子質(zhì)量。但Zhang等[13]的大規(guī)模對(duì)排卵正常中國(guó)婦女的研究認(rèn)為肥胖會(huì)降低胚胎質(zhì)量。

有關(guān)BMI對(duì)臨床結(jié)局方面的影響也有很多報(bào)道，但觀(guān)點(diǎn)并不一致。Huang等[14]的研究認(rèn)為瘦的PCOS婦女（BMI=24 kg/m2）能夠獲得更高的臨床妊娠率。Sheng等[10]的一項(xiàng)多中心的研究認(rèn)為肥胖組PCOS Gn用量增加，種植率和臨床妊娠率均有所下降，流產(chǎn)率未增高，但不同BMI組的持續(xù)妊娠率無(wú)顯著差異。一項(xiàng)來(lái)自土耳其的研究認(rèn)為不論是BMI還是胰島素抵抗，對(duì)年輕的PCOS婦女（平均年齡<30歲）的助孕結(jié)局均無(wú)影響[15]。Cui等[16]對(duì)408名ICSI助孕的PCOS患者研究觀(guān)察到肥胖組PCOS患者的妊娠率下降，流產(chǎn)率升高；排卵正常的肥胖組患者僅流產(chǎn)率增高。Mahany等[17]對(duì)小鼠的研究發(fā)現(xiàn)肥胖，尤其是PCOS小鼠的肥胖會(huì)改變胎盤(pán)基因轉(zhuǎn)錄組，從而增加流產(chǎn)，并影響產(chǎn)科結(jié)局。本研究中，肥胖組的自然流產(chǎn)率高于體重正常組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本研究中，低體重組的T水平高于體重正常組，OHSS發(fā)生率明顯高于其他各組，考慮與體型瘦小以及高雄激素水平增加卵巢對(duì)Gn的敏感性有關(guān)，提示控制性促排卵時(shí)需盡量個(gè)體化Gn用量，從源頭上避免OHSS的發(fā)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在糾正了代謝紊亂后，不同BMI組PCOS患者IVF-ET助孕的臨床結(jié)局無(wú)明顯不同；Gn用量多于體重正常者，Gn使用時(shí)間長(zhǎng)于體重正常者；低體重的PCOS患者更易OHSS。肥胖是否增高PCOS患者的流產(chǎn)率目前還需要更多、更深入的研究。

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（收稿日期：2018-05-25 本文編輯：許俊琴）