黃常江，劉俊波，廖天華，李 薇

貴港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 貴港 537100

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。2015年我國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率及死亡率分別居所有惡性腫瘤中的第4位和第3位，死亡患者超過40萬例［1］。造成肝癌高病死率的主要原因是早期肝癌無癥狀而發(fā)現(xiàn)困難，當(dāng)出現(xiàn)癥狀就診時(shí)，大多數(shù)肝癌患者已進(jìn)入腫瘤的終末期。終末期肝癌患者在治療過程中常出現(xiàn)腹脹、劇烈疼痛、消化道出血等各類并發(fā)癥狀［2］。晚期肝癌患者常伴有劇烈疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生了極大的影響［3-4］。本研究應(yīng)用止痛膏敷貼聯(lián)合三階梯止痛原則治療肝癌疼痛患者60例，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2014年12月在貴港市中醫(yī)醫(yī)院就診的180例肝癌患者，隨機(jī)分為3組。觀察組60例，其中男39例，女21例；年齡38~70歲，平均(52.8±1.3)歲；病程0.3~0.9年，平均(0.5±0.08)年。對(duì)照1組60例，其中男40例，女 20例；年齡 45～65歲，平均(50.4±2.8)歲；病程0.3～0.7年，平均(0.4±0.03)年。對(duì)照2組60例，其中男33例，女27例；年齡49～71歲，平均(53.4±1.9)歲；病程 0.3～0.7 年，平均(0.4±0.04)年。3組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診或通過甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)、CT、MRI等影像學(xué)檢查資料確診［5-7］者；2)所有患者巴塞羅那肝癌(BCLC)分期均為 B、C或 D期；3)主要器官(心、肺、肝、腎、骨髓、胃腸)功能基本正常者；4)有隨診條件者；5)預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)正在接受其他藥物試驗(yàn)的受試者；2)對(duì)本藥有過敏史者；3)同時(shí)進(jìn)行放療、化療、核素治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照1組 根據(jù)WHO的三階梯止痛原則進(jìn)行治療。1)輕度疼痛應(yīng)用非甾體類消炎藥物，布洛芬緩釋膠囊(珠海潤(rùn)都制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066822)0.3 g/次，12小時(shí)服 1次；2)中度疼痛采用弱嗎啡類藥物曲馬多緩釋片(深圳南方盈信制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010011)0.1 g/次，12小時(shí)服1次。3)重度疼痛采用強(qiáng)嗎啡類藥物曲鹽酸嗎啡緩釋片 (西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930078)30 mg/次，12小時(shí)服1次。

1.4.2 對(duì)照2組 采用止痛膏(科室自擬自制藥膏)外敷治療，藥物組成：土鱉蟲、制川烏頭、制草烏頭、制半夏、制天南星、乳香各12 g，生大黃、姜黃、白芷、紅花各15 g，細(xì)辛6 g，三七10 g。將上述藥物碾磨成粉，以沸騰凡士林液加白酒、姜汁少許調(diào)成糊狀，稀稠適中，每次使用時(shí)按疼痛部位的范圍大小取藥膏適量均勻涂抹于紗布上，每次6小時(shí)，1 次 /d。

1.4.3 觀察組 采用三階梯止痛療法聯(lián)合止痛膏外敷治療，三階段止痛用藥同對(duì)照1組，止痛膏用法同對(duì)照2組。

3組均以治療7天為1個(gè)療程，2個(gè)療程評(píng)價(jià)療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 生活質(zhì)量 包括患者食欲、精神、睡眠、日常活動(dòng)及人際交往，采用1～5分?jǐn)?shù)字評(píng)分法［7］，＞15分為生活質(zhì)量好，≤15分為生活質(zhì)量差。

1.5.2 不良反應(yīng) 按照WHO抗癌藥物急性亞急性分度標(biāo)準(zhǔn)［7］分為 0～Ⅳ度。

1.5.3 疼痛緩解情況 疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)判定(0～10分)，0分為無痛；10分為患者所能想象的最大疼痛?；颊咦约涸u(píng)定疼痛強(qiáng)度，由專職醫(yī)務(wù)人員記錄，疼痛緩解強(qiáng)度判定0級(jí)為未緩解(疼痛未減輕或加重)；1級(jí)為輕度緩解(疼痛強(qiáng)度減輕約1/4)；2級(jí)為中度緩解(疼痛強(qiáng)度減輕約1/2)；3級(jí)為明顯緩解(疼痛強(qiáng)度減輕約3/4)；4 級(jí)：完全緩解(疼痛消失)［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以(χ±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況 不同分級(jí)的疼痛緩解總有效率，3組比較觀察組均高于對(duì)照1組及對(duì)照2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，輕度疼痛及中度疼痛總有效率，對(duì)照1組與對(duì)照2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；重度疼痛總有效率，對(duì)照1組高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組疼痛緩解情況比較

2.2 生活質(zhì)量情況 生活質(zhì)量良好觀察組53例(88.3%)，對(duì)照1組43例(71.7%)，對(duì)照2組41例(68.3%)。生活質(zhì)量良好率觀察組均高于對(duì)照1組及對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照1組高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)31人次(51.7%)，其中嗜睡6例，瞻妄2例，惡心、嘔吐8例，頭暈7例，便秘2例；對(duì)照1組發(fā)生不良反應(yīng)47人次(78.3%)，其中嗜睡4例，瞻妄5例，惡心、嘔吐12例，頭暈12例，便秘14例；對(duì)照2組發(fā)生不良反應(yīng)24人次(40.2%)，其中嗜睡2例，瞻妄2例，惡心、嘔吐8例，頭暈7例，便秘5例。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照1組及對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照1組高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

HCC是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。2015年我國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率及死亡率分別居惡性腫瘤第4位和第3位，死亡患者超過40萬例［1］，提示近年來肝癌發(fā)病和死亡情況有持續(xù)增高的趨勢(shì)［5，8］。大多數(shù)肝癌患者發(fā)病時(shí)已進(jìn)入腫瘤的終末期［9］，終末期肝癌患者飽受并發(fā)癥痛苦，其中疼痛為最常見的臨床癥狀，中晚期肝癌患者疼痛發(fā)生率高，且多為重度疼痛。目前臨床應(yīng)對(duì)癌痛的基本措施是WHO制訂的“癌痛三階梯止痛治療方案”，方案中第二、三階段主要藥物是阿片類藥，該類藥物屬于國(guó)家嚴(yán)格管理的毒麻藥品，具成癮性，且使用時(shí)有便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制、藥物依賴等不良反應(yīng)，其中以惡心嘔吐癥狀最為常見，發(fā)生率為21%［10-11］，也有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá) 36%［12］，這些癥狀可引發(fā)患者厭食、營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致止痛治療中止。

目前，有報(bào)道認(rèn)為中藥可有效緩解治療所致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，但臨床上部分患者出現(xiàn)聞味或食入即吐現(xiàn)象，不愿或不能接受中藥湯劑治療；此外針刺及穴位注射等治療方法因在取材、應(yīng)用方面并不方便且患者依從性差，而常規(guī)的止吐藥如甲氧氯普胺、格拉司瓊等藥物均有不同程度的不良反應(yīng)，且受到部分藥品價(jià)格影響，患者及家屬不易接受。因此，研究運(yùn)用中醫(yī)外治技術(shù)，探索癌癥疼痛機(jī)制，尋找新的癌痛緩解方法，在減輕癌痛的同時(shí)，減少藥物不良反應(yīng)，從而提高癌癥患者的生存質(zhì)量，成為當(dāng)前腫瘤工作者，尤其中醫(yī)腫瘤工作急需解決的重要課題。

吳師機(jī)在《理瀹駢文》中開宗明義提出觀點(diǎn)：“凡病多從外入，故醫(yī)有外治法。經(jīng)文內(nèi)取外取并列，未嘗教人專用內(nèi)治也，外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥。”對(duì)于藥物外治的作用機(jī)理，《理瀹駢文》中指出：“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達(dá)臟腑。”這種特殊的聯(lián)系正是外治奏效的途徑，藥效從毛孔透入，直達(dá)臟腑引起機(jī)體內(nèi)部的調(diào)整［13］。中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、快速有效的特點(diǎn)，并且大大減少了成癮性和耐藥性；與傳統(tǒng)腫瘤治療方法聯(lián)合應(yīng)用，能有效減輕患者痛苦，延緩病情進(jìn)展，提高生命質(zhì)量［14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰陽之氣不相順接，則機(jī)體氣血、臟腑、升降、出入、表里、上下等失調(diào)、紊亂，陽氣失于溫煦，不能推動(dòng)津液氣血的運(yùn)行，即所謂“陽化氣，陰成形”，寒從中生，氣滯血瘀，濕聚痰凝，最終有形之癥瘕、積聚導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血不通，不通則痛，通則不痛。本研究以自擬止痛膏結(jié)合紅外線外部照射治療癌痛，方中附子、制川烏頭、制草烏頭散寒止痛；制天南星、制半夏、細(xì)辛、白芷祛風(fēng)止痛，燥濕化痰；姜黃、土鱉蟲、三七、乳香、紅花、生大黃活血逐瘀，通經(jīng)止痛，諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血通經(jīng)、祛風(fēng)止痙、消腫止痛、化痰散結(jié)、消腫止痛之功［15］?，F(xiàn)代藥理研究證明，附子水煎劑有抗休克、抗炎、抗?jié)冏饔?；制川烏頭有鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜等作用；制天南星煎劑具有祛痰及抗驚厥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；制半夏有鎮(zhèn)靜催眠、抗腫瘤、解毒抗炎、以及糖皮質(zhì)激素樣等作用；細(xì)辛的揮發(fā)油、水及醇提物有鎮(zhèn)痛、解熱、抗菌、抗炎及局麻等作用；北細(xì)辛醇浸劑能擴(kuò)張內(nèi)臟血管、松弛平滑肌、增強(qiáng)脂質(zhì)代謝及升高血糖等；白芷有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用；姜黃提取物有明顯的降血脂、增強(qiáng)纖溶酶活性、抑制血小板聚集等作用；土鱉蟲水提取物可提高心肌和腦對(duì)缺血的耐受力，并降低心、腦組織的耗氧量，還可抑制血小板聚集，有抗血栓作用；三七有顯著止血作用；乳香有鎮(zhèn)痛、消炎作用；紅花水煎劑能興奮心臟，增加冠脈血流量及心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量，具有抗凝血作用；大黃能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，大黃還有抗血栓形成、保肝、降壓、止血等作用。

研究結(jié)果表明，止痛膏聯(lián)合三階梯止痛療法，其疼痛減輕效果明顯優(yōu)于單純使用止痛膏外治法及三階梯止痛法，且觀察組不良反應(yīng)優(yōu)于對(duì)照1組及對(duì)照2組，說明止痛膏敷貼聯(lián)合三階梯止痛原則治療肝癌疼痛具有鎮(zhèn)痛效果，能夠改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期、且副作用少，值得臨床推廣應(yīng)用。