吳 栩，李文雄

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭 515000；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥或腰椎髓核脫出癥。LDH是以腰椎間盤退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，在不同的誘因作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出，加之機(jī)械壓迫、炎癥化學(xué)性刺激或自身免疫反應(yīng)等因素刺激脊神經(jīng)和脊髓，出現(xiàn)腰椎活動障礙、腰痛、下肢放射痛等癥狀，對患者日常生活產(chǎn)生較大的影響［1-3］。近年來，筆者對小針刀和常規(guī)針刺或牽引療法治療LDH的療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年4月至2016年4月在中醫(yī)骨科門診就診的89例LDH患者分為2組。觀察組45例，其中男25例，女20例；年齡32~68歲，平均(50.49±10.65)歲；平均病程(13.62±9.87)月。對照組44例，其中男26例，女18例；年齡31~69歲，平均 (51.80±9.69)歲；平均病程(16.23±10.24)月。2組患者性別、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中 LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡 30～70歲，性別不限；3)未參與其他臨床研究者；4)能耐受試驗治療方法，同意并簽署臨床研究知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)合并椎管狹窄及馬尾神經(jīng)受壓者；2)伴有脊柱畸形、腰椎滑脫、腰椎骨折病史、手術(shù)史或微創(chuàng)治療史者；3)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤、結(jié)核者；4)伴有精神疾病、感染及嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；5)妊娠或哺乳期婦女。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 剔除：1)不配合小針刀、針灸和牽引治療，依從性差，無法判斷療效者；2)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；3)治療過程中發(fā)生其他意外事件而提前終止治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用小針刀治療：患者放松后取俯臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查選擇最敏感的壓痛點作為手術(shù)部位，龍膽紫標(biāo)記；手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因行局麻，研究者持一次性無菌針刀在標(biāo)記點按標(biāo)準(zhǔn)4步進(jìn)針法垂直快速進(jìn)刀入皮下，并根據(jù)患者病情對棘上、棘間和橫突間韌帶、筋膜和肌肉予以適度的松解、剝離。拔針后壓迫刀口孔，無出血后覆以創(chuàng)可貼。5天治療1次，20天為1個療程。

1.5.2 對照組 采用常規(guī)的針刺法或者腰牽法進(jìn)行治療，常規(guī)的針刺法：取穴：雙側(cè)腎俞、雙側(cè)大腸俞、腰陽關(guān)、腰俞、患側(cè)環(huán)跳、秩邊、委中。具體操作：患者取俯臥位，75%酒精棉球消毒穴位及周圍皮膚，使用合適的一次性無菌針灸針，穴位皆得氣后連接電針儀，采取疏密波，頻率為15 Hz，以患者能夠耐受為度，時間為30分鐘。隔天治療1次，20天為1個療程。腰椎牽引法：使用普通的牽引床對LDH患者進(jìn)行牽引，以患者能夠耐受為度，時間為30分鐘，隔天治療1次，20天為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。無效：癥狀、體征無改善。

1.6.2 VAS評分 觀察2組治療前后的疼痛情況。疼痛評分采用疼痛視覺模擬(VAS)評分法：無痛計0分，隨疼痛程度加重分?jǐn)?shù)增加，最嚴(yán)重疼痛計10分。

1.6.3 IL-1β和TNF-α水平 采用化學(xué)發(fā)光法檢測治療前后白細(xì)胞介素1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子 α(TNF-α)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以(χ±s)表示，符合正態(tài)分布的資料，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治愈19例(43.2%)，有效23例(52.3%)，無效2例(4.5%)，總有效率95.5%；對照組治愈15例(35.7%)，有效18例(42.9%)，無效9例(21.4%)，總有效率78.6%?？傆行?組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 VAS評分 疼痛VAS評分治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后2組組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS評分比較(χ±s) 分

2.3 IL-1β和 TNF-α水平 IL-1β和 TNF-α水平治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后2組組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后TNF-α及IL-1β水平比較(χ±s) ng/L

2.4 安全性分析 2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組1例患者因出國而脫落；對照組脫落2例，1例因搬家，1例因摔傷致腰椎骨折需行手術(shù)治療。2組患者脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥，中醫(yī)稱為“腰腿痛”“腰骻痛”，傳統(tǒng)治療以牽引、手法、針刺、中頻脈沖、濕熱敷等療法為主，患者臨床癥狀能得到良好的改善［5］。小針刀療法治療LDH引起的疼痛效果良好，并能有效改善腰椎活動度［1，6-7］。

有報道認(rèn)為［7］，無菌性炎癥反應(yīng)在LDH致病過程中起著至關(guān)重要的作用。IL-1β和TNF-α等炎性因子通過刺激炎癥細(xì)胞，激活炎癥遞質(zhì)釋放，直接刺激神經(jīng)根的脊神經(jīng)，導(dǎo)致LDH的疼痛不適［8-9］。IL-1β主要為單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生［10］，其能夠刺激脊神經(jīng)背根節(jié)，提高機(jī)體疼痛敏感性，導(dǎo)致椎間盤退變患者出現(xiàn)腰背痛及坐骨神經(jīng)痛癥狀［8，11-12］。TNF-α 是導(dǎo)致椎間盤髓核變性的主要細(xì)胞因子，具有神經(jīng)毒性，并能夠損傷軸索和髓鞘，增加血管通透性，擴(kuò)大早期的炎癥信號；且能與IL-1β一起產(chǎn)生協(xié)同致痛作用［13-16］。

本文通過對比小針刀和常規(guī)針刺或牽引療法治療LDH的療效和安全性，結(jié)果顯示小針刀治療LDH的療效優(yōu)于常規(guī)針刺或牽引療法，VAS評分及炎癥因子IL-1β和TNF-α的水平方面均低于常規(guī)針刺或牽引療法，且安全性方面未見明顯差異。這與黃葉、葉肖琳等［1，6］的研究結(jié)果一致。

既往研究認(rèn)為，小針刀療法能夠有效的糾正腰椎外平衡失調(diào)，緩解神經(jīng)根卡壓癥狀。通過“針”的作用，促進(jìn)腦和脊髓釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、5-羥色胺等，改變神經(jīng)遞質(zhì)成分，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［17-19］。另一方面，通過“刀”的作用，松解小關(guān)節(jié)囊、骨纖維管及椎間盤周圍韌帶、肌肉以及突出的瘢痕組織，間接擴(kuò)大椎間孔，改善相應(yīng)部位的缺血缺氧、結(jié)疤、粘連和攣縮，緩解脊柱兩側(cè)不對稱的應(yīng)力，使椎體韌帶牽拉力平衡，解除椎間盤周圍的超壓力，從而改善腰痛、腿痛、麻木等癥狀［20-22］。

本研究結(jié)果表明，小針刀治療LDH療效良好，安全可行，其部分機(jī)制可能是通過抑制炎癥因子IL-1β和TNF-α的釋放，緩解LDH的疼痛不適癥狀。但受限于時間、人力、物力等因素，本文選取的樣本量偏少，且未能進(jìn)行長時間有效的隨訪；需進(jìn)一步地合理設(shè)計，納入大樣本，采用多中心、隨機(jī)、雙盲臨床對照研究驗證，并形成小針刀治療LDH的規(guī)范化技術(shù)。