●熊 蕓

黨的十九大報告指出，改善民生水平必須要“實施健康中國戰(zhàn)略，要積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合即社會化養(yǎng)老，是動員社會力量，整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，以“養(yǎng)”為中心，以“醫(yī)”為手段。這種新型的養(yǎng)老模式不僅應(yīng)該包括對老年人日常起居和精神方面的照料，更要在預(yù)防、保健、治療、護理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等方面的醫(yī)療保健服務(wù)上，為老年人提供一站式醫(yī)療服務(wù)。推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式是由我國當(dāng)前國情決定的，也是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重大舉措。

一、我國推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性

第一，我國人口老齡化形勢嚴(yán)峻。根據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展基金會公布的數(shù)據(jù)顯示，到2025年，老年人口總數(shù)將超過3億，平均每年增加1000萬。預(yù)計2050年我國60歲以上老年人將占總?cè)丝诘?1%，我國將進入到深度老齡化階段。老年人口的不斷增加帶來的是越來越多的老年人健康照護問題。老年人因其獨特性使得他們對長期照護服務(wù)的需求會不斷的增加。

第二，傳統(tǒng)的家庭照料功能大幅度削弱。20世紀(jì)80年代成為我國國策的計劃生育制度，使一大批獨生子女面臨著供養(yǎng)2個老人的壓力。年輕人不僅要承擔(dān)來自學(xué)習(xí)和工作的巨大壓力，更有教育下一代的壓力。這造成了年輕人對老年人的忽視，缺乏與老年人的情感交流和對他們的生活照料。另外，家中的老人更多的是在幫助子女撫養(yǎng)他們的下一代，老人和成年子女的注意力全部集中在幼兒身上，難免會無暇顧忌老年人的各種情感需求。傳統(tǒng)家庭功能的削弱使得老年人的養(yǎng)老成為當(dāng)今社會的一大難題，急需靠社會力量轉(zhuǎn)移部分養(yǎng)老壓力。

第三，養(yǎng)老機構(gòu)難以滿足入住老年人的醫(yī)護需求。我國現(xiàn)存大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)不具備專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，主要只為老年人提供簡單的生活照料服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)較少。臥病在床的老年人或者是患有慢性病的老年患者無法在養(yǎng)老機構(gòu)獲得他們需要的養(yǎng)老照護。這也導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)中本應(yīng)該供不應(yīng)求的床位，現(xiàn)在的閑置率卻在50%-60%之間。

第四，中小型醫(yī)療機構(gòu)資源閑置。大型醫(yī)院的床位使用供不應(yīng)求，而中小型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源卻被大量閑置。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在2013年1月到11月這個期間，我國三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位使用率分別為104.2%、92.2%、63.9%和58.6%。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些民辦醫(yī)院的床位使用率還不足10%，這與三級醫(yī)院“人滿為患”的局面形成了鮮明的對比。

二、當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的困境

（一）內(nèi)置型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的困境

所謂內(nèi)置型就是在一個機構(gòu)內(nèi)部進行資源的優(yōu)化，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置一個養(yǎng)老機構(gòu)，或者是在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。

第一，缺少專業(yè)的設(shè)施設(shè)備和專業(yè)的護理人員。在“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”的模式當(dāng)中，大多數(shù)養(yǎng)老院雖然或多或少都有設(shè)立衛(wèi)生室之類的醫(yī)療機構(gòu)，但是院內(nèi)所配備的醫(yī)療設(shè)備是十分有限的，只能為老年人提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)收費偏低、定位低，因而使得醫(yī)療團隊的薪酬待遇低，從而很難引進專業(yè)的醫(yī)療團隊，更缺少為老年人提供服務(wù)的專業(yè)護理人員。

第二，服務(wù)對象單一，缺乏醫(yī)療預(yù)防理念。內(nèi)置型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的服務(wù)對象僅僅只是針對養(yǎng)老機構(gòu)中身體不適或患有嚴(yán)重疾病的老人，提供的服務(wù)也只是最基本的醫(yī)療和生活照料，而并不是非常成熟地將養(yǎng)老機構(gòu)中暫時沒有健康問題的老年人顧及到，并沒有對他們進行疾病預(yù)防。總體來說，在這些養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的做法，只觸及“醫(yī)”的表層，形式大于內(nèi)容。

第三，三級醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)動力不足。在“醫(yī)中設(shè)養(yǎng)”模式當(dāng)中，三級醫(yī)院因為醫(yī)療設(shè)備齊全、醫(yī)療資源豐富，已經(jīng)長期出現(xiàn)病人“壓床”的現(xiàn)象。并沒有更多的空間去專門為老年人提供場所，內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)動力不足。

（二）聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的困境

聯(lián)動型與內(nèi)置型有所不同，養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)是相互獨立的，他們開展合作，養(yǎng)老機構(gòu)主要負(fù)責(zé)“養(yǎng)”，醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)“醫(yī)”，機構(gòu)各司其職，機構(gòu)之間互相協(xié)作、互相配合，最終形成一個雙贏的局面。

第一，不能從根本上解決長期照護問題。在聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中，醫(yī)院定期派醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構(gòu)為老人提供醫(yī)療服務(wù)。開展聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的養(yǎng)老機構(gòu)較小，設(shè)施不太齊全。醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構(gòu)去提供醫(yī)療照護服務(wù)，將會受到醫(yī)療設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施的限制，只能夠提供基本的檢查服務(wù)。對于需要進一步進行醫(yī)療救治的老人，仍然需要轉(zhuǎn)入到合作醫(yī)院進行救治。這種模式只是在一定程度上緩解了老人醫(yī)護需求，但是并沒有從根本上解決老人的長期照護問題。

第二，醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)層次分化嚴(yán)重。不難發(fā)現(xiàn)，聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式運行成功的，大多數(shù)都是大型綜合型醫(yī)療機構(gòu)和高端的養(yǎng)老機構(gòu)之間開展合作。相比之下，處于基層的醫(yī)療機構(gòu)和較低端的養(yǎng)老機構(gòu)，由于其缺乏先進的醫(yī)療、養(yǎng)老設(shè)備，并且醫(yī)護水平低，盡管雙方進行了合作，但是卻無法吸引老人。但是大型的醫(yī)療機構(gòu)和高端的養(yǎng)老機構(gòu)畢竟是少數(shù)，本身就已經(jīng)是“一床難求”，雙方的合作將會吸引更多的需求，這進一步加重了醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的分化。

（三）輻射型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的困境

輻射型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)選擇與醫(yī)療機構(gòu)或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合作，將社區(qū)服務(wù)中心作為輻射原點，建立起可以使老年人滿意的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第一，未建立統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)。我國各地社區(qū)發(fā)展差別很大，特別是在城市社區(qū)物業(yè)管理方面。輻射型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，實際上就是社區(qū)居家養(yǎng)老模式。正是因為我國各地社區(qū)發(fā)展的差別很大，從而并未建立統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金籌集與支付標(biāo)準(zhǔn)。例如在資金籌集方面，青島市選擇建立護理保險籌資方式，而北京等部分城市則將為老年人提供服務(wù)的費用納入到醫(yī)保的報銷范圍之內(nèi)。在支付方面，同樣年齡段的老人常常會因為制度建設(shè)的不同，享受不同的待遇，甚至有一些老人必須支付高額的護理費用，這使老人承擔(dān)著養(yǎng)老的巨額壓力。

第二，尚未形成統(tǒng)一的失能等級評估體系。在當(dāng)前，各地養(yǎng)老服務(wù)中都存在一個嚴(yán)重的問題，就是尚未形成統(tǒng)一的失能等級評估體系。這種體系的不健全，將會導(dǎo)致無法對各種失能、失智老人進行明確地評估，從而使得服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)趨同，服務(wù)手段的單一。如果對不同失能等級的人提供相同的生活照料和醫(yī)療護理，將資金補貼平均化，那么這就將失去服務(wù)效率，不利于服務(wù)項目的進一步優(yōu)化和豐富。

第三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源有限。社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老資源是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的硬性條件，極大地制約著社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。目前，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源十分有限。這不僅表現(xiàn)在我國醫(yī)療養(yǎng)老資源總量不足、地區(qū)分布差異大以及質(zhì)量有待提高，還表現(xiàn)在當(dāng)前十分缺乏高素質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護理人員。

三、進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的措施

（一）發(fā)揮政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的主導(dǎo)作用

第一，探索建立長期照護保險制度。中國目前十分缺乏對老年人的長期照護，也無法滿足老年人對長期照護的需求。醫(yī)療保險雖然可以解決醫(yī)療問題，但并沒有解決照護問題。長期照護保險制度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的基礎(chǔ)，并且根據(jù)發(fā)達(dá)國家和我國現(xiàn)有的實際經(jīng)驗，建立健全長期照護保險制度很重要。長期照顧保險制度的建立，不但可以使得老年慢性病患者擺脫對醫(yī)院的依賴，更重要的是，長期照護保險作為強制性醫(yī)療保險，可以報銷相關(guān)的服務(wù)費用，養(yǎng)老成本大大降低。

第二，建立多渠道籌資機制。政府的資金支持是格外重要的，因此各級政府必須加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政投入力度。政府可以建立財政投入機制，使之保持與老齡化發(fā)展同步的速度?？沙掷m(xù)增長的財政投入機制可以更好地保證政府投資資金的穩(wěn)定性和持續(xù)性。除此之外，政府還應(yīng)該將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需的資金資助列入到投資預(yù)算中，初步改變政府籌資的相關(guān)辦法，改變資金來源，將過去依靠發(fā)行福利彩票籌集資金轉(zhuǎn)變?yōu)楣膭?、支持、引?dǎo)慈善機構(gòu)、社會組織等來幫助政府籌集醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項基金。

第三，實現(xiàn)政府職能歸位。政府所要做的是宏觀調(diào)控，起到托底的作用。政府應(yīng)從宏觀出發(fā)，保障特殊困難老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，重點保障“三無”老人、經(jīng)濟困難的失能半失能老人的基本生活、醫(yī)療和基本養(yǎng)老護理。政府應(yīng)簡化機構(gòu)審批流程，但在監(jiān)管方面應(yīng)該完善監(jiān)管流程，維護市場秩序，杜絕非法機構(gòu)的行為，以保障養(yǎng)老行業(yè)良性發(fā)展。

第四，完善市場機制。隨著生活水平越來越高，老年人越來越注重老年服務(wù)的多樣性，對所接受的護理的要求也越來越高。因此，轉(zhuǎn)變政府職能，引入市場和競爭機制，創(chuàng)新政府公共治理模式才是新的出路。政府必須要鼓勵、支持、引導(dǎo)更多的社會化力量參與到養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)中，鼓勵社會資金的進入，適當(dāng)放寬民間資本的準(zhǔn)入門檻，簡化一定的流程，降低交易成本，使程序更加簡化、便捷。

（二）加強各機構(gòu)間的合作

第一，鼓勵部分一、二級醫(yī)院和專科醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院或者護理院。在“醫(yī)中設(shè)養(yǎng)”養(yǎng)老服務(wù)模式當(dāng)中，三級醫(yī)院擁有先進的醫(yī)療設(shè)備和豐富的醫(yī)療資源，因此患者不論病痛大小都愿意擠入三級綜合醫(yī)院進行治療，導(dǎo)致醫(yī)院人滿為患，并不可能有更多的空間去設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)中心。相比較而言，一、二級醫(yī)院自身也擁有一定的醫(yī)療器械和資源，但是其床位使用率卻大大低于三級醫(yī)院，連國際上的平均水平都沒有達(dá)到。因此，在具有實力的一、二級醫(yī)院里，增設(shè)養(yǎng)老病床，引進養(yǎng)老護理人員，開設(shè)老年康復(fù)服務(wù)，為老年人提供令其滿意的養(yǎng)老照護服務(wù)。這種轉(zhuǎn)型不僅可以分流三級醫(yī)院的患者人數(shù)，實現(xiàn)對本醫(yī)院資源的充分利用，還是對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的支持。

第二，完善對養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療資源配備。在我國只有一半數(shù)量的養(yǎng)老機構(gòu)有配備醫(yī)療設(shè)備，絕大部分沒有或配備不齊全的養(yǎng)老機構(gòu)主要是因為缺乏資金實力去完善其醫(yī)療條件。大型醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代有時候并不是因為設(shè)備老化或損壞，而是因為醫(yī)療市場競爭過于激烈，加上醫(yī)院和醫(yī)藥公司有諸多利益的牽扯，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備更新速度快于正常值。擁有先進醫(yī)療設(shè)備的三級醫(yī)院在更新?lián)Q代部分醫(yī)療器械的時候，可以考慮以低于市場價格的價錢轉(zhuǎn)移給小型養(yǎng)老機構(gòu)。這種轉(zhuǎn)讓不但可以減少醫(yī)療設(shè)備的浪費，還可以完善養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療條件。

（三）發(fā)揮社區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的基礎(chǔ)性作用

眾所周知，我國的老年人更愿意選擇在家庭中養(yǎng)老，而不愿意去養(yǎng)老院，認(rèn)為那都是一些可憐的孤寡老人去的地方。在充分考慮到老年人的想法，并結(jié)合近年來我國社區(qū)服務(wù)快速發(fā)展的現(xiàn)實后，社區(qū)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合當(dāng)中發(fā)揮一個基礎(chǔ)性作用。社區(qū)中的居委會可以根據(jù)小區(qū)的規(guī)模建立一個居家護理站，與轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行聯(lián)合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點向管轄區(qū)的老年人提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，居委會則主要提供生活護理。與此同時，居委會還可以通過鼓勵社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)中來分擔(dān)自身的壓力。

（四）發(fā)揮人才在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的推動作用

現(xiàn)存的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)中，都存在專業(yè)醫(yī)護人員短缺、服務(wù)能力不足、服務(wù)質(zhì)量不高的問題。專業(yè)的養(yǎng)老護理人員的缺乏，已然成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的瓶頸。為此，解決護理人才缺口、提高護理人員的專業(yè)水平、用人才建設(shè)推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迫在眉睫。教育部要在高校護理專業(yè)的課程設(shè)置中，加上關(guān)于老年護理的相關(guān)知識和專業(yè)訓(xùn)練。在解決護理人口來源方面，可以充分利用高職、高專、中專等職業(yè)教育體系，讓他們專門接觸老年護理方面的知識。為了提高專業(yè)護理人員的素質(zhì)，政府需要健全完善職業(yè)準(zhǔn)入機制，規(guī)范養(yǎng)老護理人員的資格準(zhǔn)入，同時需要加強專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高護理人員的專業(yè)水平。