張 錚，狄鼎新，楊 悅，鄒古明，李文歌，?

（1.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730；2.中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029）

IgA 腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，以IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積為其主要病理特征，臨床可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿和腎功能損害。IgA 腎病以青年人發(fā)病為主，關(guān)于IgA 腎病的臨床評估及管理策略主要是由以青年患者為主的研究而得出的，近年有研究提示老年IgA 腎病患者腎功能進展可能更快、死亡率更高[2]。老年患者在IgA 腎病患病群體中所占比例較低，其數(shù)據(jù)有限，且特殊性易被忽視。我國定義≥60 歲人群為老年人，本研究針對我院60 歲以上IgA 腎病患者，回顧性分析其臨床病理特點及預(yù)后情況。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2008年1月～2018年4月在中日友好醫(yī)院住院行腎活檢且病理診斷為IgA 腎病的60歲及以上患者。入選標準：（1）臨床、病理資料完善；（2）腎活檢組織腎小球數(shù)≥8 個。排除標準：（1）過敏性紫癜性腎炎等繼發(fā)性IgA 腎病；（2）合并膜性腎病、糖尿病腎病、藥物相關(guān)性腎間質(zhì)病變等其他類型慢性腎臟?。唬?）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等結(jié)締組織??；（4）慢性肝臟疾病或惡性腫瘤。

1.2 基線臨床資料

以腎活檢時間為研究基線，收集患者的血壓、24h 尿蛋白定量、尿紅細胞（URBC）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、尿酸（UA）、葡萄糖（Glu）、總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、血紅蛋白（HGB）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、IgA、補體C3 等基線臨床指標，腎臟病病程及既往病史（高血壓、糖尿病、冠心病）、腎活檢術(shù)后治療方案[激素和/或其他免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin-receptor blockade，ARB）]。

1.3 病理分期

在每例患者腎活檢組織的PAS 和PAS+Masson 染色切片基礎(chǔ)上，根據(jù)2016年更新版牛津分型病理評價標準[3]對腎小球系膜細胞增殖（M）、毛細血管內(nèi)增殖性病變（E）、腎小球節(jié)段硬化/球囊黏連（S）、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T）和細胞性/細胞纖維性新月體（C）進行評估。

1.4 隨訪方法

采用電話或門診隨訪的形式，記錄隨訪時患者的24h 尿蛋白定量、URBC、Cr、ALB、HGB、用藥方案、以及是否開始腎臟替代治療或發(fā)生因腎臟病導(dǎo)致的死亡。腎臟存活的終點定義為患者進展至終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD），即eGFR＜15ml/min/1.73m2或開始腎臟替代治療。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量用（x－±s）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用四分位間距（Q1，Q3）表示，分類變量以計數(shù)和百分比表示。分類變量與連續(xù)變量間的相關(guān)性采用Spearman’s 相關(guān)性分析。利用Kaplan-Meier 法計算患者的腎臟平均存活時間及腎臟累積存活率，Log-Rank 法分析臨床及病理因素對腎臟預(yù)后的影響。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

共納入60 例老年IgA 腎病患者，其中80%以上患者屬我國北方地區(qū)，北京市22 例、河北省14例、黑龍江省4 例、內(nèi)蒙古自治區(qū)3 例、山東省2例、山西省2 例、江西省2 例、天津市1 例、吉林省1 例、新疆維吾爾自治區(qū)1 例、安徽省1 例、福建省1 例、河南省1 例、湖北省1 例、四川省1 例、重慶市1 例、江蘇省1 例、浙江省1 例。既往患高血壓者29 例、糖尿病10 例、冠心病3 例；其基線臨床特點見表1。腎活檢后治療方案： 激素治療13例、激素+其他免疫抑制劑治療14 例、ACEI 治療13 例、ARB 治療9 例、其他治療11 例。

2.2 病理損傷特點及其與基線臨床指標的相關(guān)性

老年IgA 腎病患者腎臟病理牛津分型特點見表2?；颊逿 病變與Cr、BUN 呈顯著正相關(guān)（均P＜0.01），與eGFR、HGB 呈顯著負相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）；C 病變與尿RBC 呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），與eGFR、HGB 呈顯著負相關(guān)（P＜0.05，P＜0.01）。

2.3 預(yù)后

表1 老年IgA 腎病患者基線臨床指標特點±s（Q1，Q3）

表1 老年IgA 腎病患者基線臨床指標特點±s（Q1，Q3）

臨床指標 值年齡（歲） 64.2±3.7性別（男/女） 30/30收縮壓（mmHg） 142.5±18.0舒張壓（mmHg） 82.1±10.6平均動脈壓（mmHg） 102.2±11.0 URBC（個/HPF） （3.4，50.1）24h 尿蛋白定量 （0.90，3.76）＜1g，n（%） 17（28.3）1～3.5g/d，n（%） 27（45.0）≥3.5g/d，n（%） 16（26.7）HGB（g/L） 122.9±15.5 WBC（×104/L） 6.88±2.10 PLT（×104/L） 223.15±72.67 BUN（mmol/L） （6.01，10.56）Cr（μmol/L） （82.5，151.5）eGFR（ml/min/1.73m2） （34.7，70.9）慢性腎臟病分期CKD1-2 期，n（%） 25（41.7）CKD 3 期，n（%） 22（36.7）CKD 4-5 期，n（%） 13（21.7）ALB（g/L） 36.4±6.3尿酸（μmol/L） 400.8±95.9 Glu（mmol/L） 5.53±1.07 CHO（mmol/L） （4.53，6.48）TG（mmol/L） （1.36，2.56）血清IgA（mg/dl） （225.8，433.3）血清C3（mg/dl） 99.29±22.99

表2 老年IgA 腎病患者牛津分型病理特點

本研究60 例老年IgA 腎病患者中，排除24位未能隨訪患者，余36 例患者的中位隨訪時間為29.4（2.6～119.6）個月，最終4 例患者進入ESRD，另有1 例患者于腎活檢1年后發(fā)生非腎臟病原因死亡（心臟驟停），死亡前未進入ESRD。本研究3年、5年、8年腎臟生存率分別為89.3%、81.8%、71.6%。Kaplan-Meier 單因素分析提示，基線腎功能CKD 3-5 期的老年IgA 腎病患者較CKD 1-2期預(yù)后差（P＜0.05，圖1），牛津分型病理結(jié)果對腎臟預(yù)后未見顯著影響。

3 討論

近期我中心的一項對中國大陸地區(qū)腎活檢疾病譜的Meta 分析結(jié)果顯示，目前IgA 腎病在原發(fā)性腎小球疾病的病理類型中仍居首位，其所占比例為24.3%[4]。老年IgA 腎病患者近年來有逐漸增多的趨勢，而老年是導(dǎo)致IgA 腎病進入終末期的危險因素之一[5]，針對該年齡段患者進行研究有助于加深對老年IgA 腎病的理解，研究結(jié)果對其治療及管理具有一定的參考價值。

圖1 不同CKD 分期的老年IgA 腎病患者腎臟預(yù)后的Kaplan-Meier 生存曲線

3.1 臨床表現(xiàn)

高血壓在腎損害進展過程中具有重要作用。既往研究提示，高血壓可通過血管病變而影響輕度蛋白尿IgA 腎病患者的預(yù)后[6]，是臨床預(yù)后不良的強有力預(yù)測因素[7]。本研究60 例老年IgA 腎病患者中，既往存在高血壓病史的患者比例達48.3%，且入院時基線平均收縮壓水平較高，提示老年IgA 腎患者合并高血壓較為常見。研究結(jié)果顯示老年IgA 腎病患者近半數(shù)的尿蛋白水平處于1～3.5g/d，大量蛋白尿占26.7%，這與國內(nèi)報道結(jié)果基本一致[8，9]。

3.2 病理表現(xiàn)

在病理損傷方面，本研究中老年IgA 腎病患者中超半數(shù)出現(xiàn)較重的系膜增生；60%的患者存在腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化；65%的患者伴有新月體形成。在病理特點與基線臨床數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析中顯示，腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度（T）加重和新月體（C）的形成與腎功能進展有關(guān)，以往研究中也有報道，牛津分型中T 的等級是影響腎臟預(yù)后的獨立危險因素[10]，有新月體形成的IgA 腎病患者具有更嚴重的臨床和病理表現(xiàn)[11]。慢性腎臟病患者腎間質(zhì)細胞分泌促紅細胞生成素（EPO）不足、慢性腎功能不全和尿毒癥患者體內(nèi)毒素的大量堆積使紅細胞壽命縮短、鐵攝入量不足及丟失過多等因素均會導(dǎo)致貧血，貧血是評價IgA 腎病患者預(yù)后階段的重要臨床參數(shù)[12]，也是腎小管萎縮的獨立危險因素[13]，伴新月體形成的IgA 腎病更容易出現(xiàn)貧血[14]，我們的研究結(jié)果同樣提示貧血與T 和C 的發(fā)生均相關(guān)。此外，與以往研究結(jié)果一致[14]，本研究提示新月體的形成可能與血尿的嚴重程度有關(guān)。

3.3 預(yù)后

本研究完成隨訪的36 例患者中，ESRD 的新發(fā)率為11.1%，Kaplan-Meier 生存分析提示8年腎臟存活率＞70%，總體預(yù)后較好。單因素分析結(jié)果顯示，基線CKD 分期水平較高是老年IgA 腎病患者進入ESRD 的重要危險因素，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[15～17]。

因老年腎臟病患者行腎穿刺活檢風險高，故行腎活檢的患者比例較低，有明確病理診斷的老年IgA 腎病患者例數(shù)亦較少。本研究為近10年的回顧性分析，納入病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)代表性上有一定局限性，有待進一步擴大樣本量，并增加隨訪時長。綜上所述，腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度加重和新月體的形成與老年IgA 腎病的腎功能進展、貧血的發(fā)生相關(guān)，同時新月體的形成與血尿程度的加重相關(guān)。CKD 3 期以上的老年IgA 腎病患者預(yù)后較差，控制血壓、延緩腎臟纖維化及早期針對新月體的治療對老年IgA 腎病患者可能有益。